Anterior abdominal wall anatomy
De anatomische lagen van de buikwand omvatten huid, subcutaan weefsel, oppervlakkige fascie, diepe fascie, spier, extraperitoneale fascie, en peritoneum. Deze anatomie kan variëren naar gelang van de verschillende topografische regio’s van de buik. De belangrijkste bron van structurele integriteit en sterkte van de buikwand wordt geleverd door de musculofasciale laag. Tot de belangrijkste gepaarde buikspieren behoren de uitwendige schuine buikspieren, de inwendige schuine buikspieren, de transversus abdominis en de rectus abdominis en hun respectieve aponeurosen, die met elkaar verbonden zijn en de buikwandviscera kernsterkte en bescherming bieden. De integriteit van de buikwand is essentieel, niet alleen om de viscerale structuren te beschermen, maar ook om de romp te stabiliseren en de rompbeweging en -houding te ondersteunen.
Skeletstelsel
De vroeg 19e eeuwse anatoom August Rauber beschreef de grote kloof in het skeletstelsel tussen de onderranden van de thorax en de bovenrand van het bekken als de lacuna sceleti sternopubica. Deze opening wordt gesloten door de buikspieren en hun aponeurosen. Het skelet, dat betrekkelijk vast is, levert aanhechtingspunten voor de weke delen en spieren van de buikwand. De skeletanatomie van de buik bestaat uit de processus xiphoideus, de costale kraakbenen van de ribben 7-10, de zwevende ribben 11 en 12, de wervels L1-L5, de iliacale kruinen, de anterieure superieure iliacale wervelkolom (ASIS), de pubic tubercle/pubic crest, en de pubic symphysis. De musculoaponeurotische structuur van de buikwand is superieur verbonden met de ribben, inferieur met de beenderen van het bekken en in posterior met de wervelkolom.
Superficiële fascie
De superficiële fascie van de buikwand is verdeeld in een oppervlakkige en een diepe laag. Zij kan zo dun zijn als een halve centimeter of minder of zo dik als 6 centimeter of meer. Boven de navel bestaat de oppervlakkige fascie uit één enkele laag. Onder de navel splitst de fascie zich in 2 lagen: de fascie van Camper (een oppervlakkige vettige laag) en de fascie van Scarpa (een diepe membraneuze laag). De oppervlakkige epigastrische neurovasculaire bundel bevindt zich tussen deze 2 lagen. Het abdominale onderhuidse vet, dat wordt gescheiden door de fascia Scarpa, is zeer variabel van dikte. De klinische relevantie van deze anatomie wordt gewaardeerd bij het ontwerpen van oppervlakkige inferieure epigastrische slagader (SIEA) flappen. De SIEA-lap is gebruikt als een pedicled flap voor handreconstructie of als een vrije flap bij borstreconstructie.
Diepe fascie
De diepe fascie is een dunne, taaie laag die de onderliggende buikspieren omgeeft en eraan vastkleeft. Elke buikspier heeft een aponeurotische component die bijdraagt tot de diepe fascie. De afzonderlijke buikspieren worden hieronder beschreven.
Subsereuze en peritoneale fascie
De subsereuze fascie wordt ook extraperitoneale fascie genoemd en dient om het peritoneum aan de diepe fascie van de buikwand of aan de buitenbekleding van het maagdarmkanaal te binden. Het kan verschillende namen krijgen afhankelijk van de plaats waar het zich bevindt (bv. fascia transversalis wanneer het diep bij die spier ligt, fascia psoas wanneer het naast die spier ligt, fascia iliaca). Het peritoneum is een dun (één cel dik) membraan dat de buikholte bekleedt. Het is nuttig bij reconstructieve ingrepen omdat het een laag vormt tussen de darm en de mazen. Bovendien hebben studies het nut aangetoond van de dunne, plooibare, met peritoneum beklede rectuslap bij vaginale wandreconstructies.
Musculofasciale laag
De buikwand omvat 5 gepaarde spieren (3 platte spieren, 2 verticale spieren). De 3 platte spieren zijn de externe oblique, de interne oblique, en de transversus abdominis. De drielagige structuur, gecombineerd met uitgebreide aponeurosen, werkt op een synkinetische manier, niet alleen om de buikviscera te beschermen, maar ook om de druk in de buik te verhogen, wat de ontlasting, de micturitie en de baring vergemakkelijkt. De 2 verticale spieren zijn de rectus abdominis en de pyramidalis. De fusie van de fasciale lagen van deze spieren vormt 3 verschillende fasciale lijnen: de linea alba en 2 semilunaire lijnen. De linea alba wordt gevormd door de fusie van beide rectusscheden op de middellijn, terwijl de semilunaire lijnen worden gevormd door de vereniging van de externe oblique, interne oblique en transversus abdominis aponeuroses aan de laterale grenzen van de rectus abdominis spieren.
Externe oblique
De externe oblique spier is de grootste en dikste van de platte buikwandspieren. Hij ontspringt aan de onderste 8 ribben, verbindt zich met de slippen van de latissimus dorsi en de serratus anterior, verloopt inferior-mediaal en hecht zich via zijn aponeurosis centraal aan de linea alba. Inferieur vouwt de externe schuine aponeurosis zich terug op zichzelf en vormt het ligamento inguinale tussen de ASIS en de pubic tubercle. Mediaal van de schaamknobbel is de externe oblique aponeurosis verbonden met de schaamkam. Boven het mediale deel van het ligament inguinalis vormt een opening in de aponeurosis de oppervlakkige ring inguinalis. De innervatie van de externe oblique is afkomstig van de onderste 6 thoracale anterieure primaire rami en de eerste en tweede lumbale anterieure primaire rami.
Interne oblique
De interne oblique spier ontspringt uit het voorste gedeelte van de crista iliaca, de laterale helft tot twee derde van het ligamentum inguinalis, en de achterste aponeurosis van de m. transversus abdominis. De interne oblique-vezels lopen superieur-anterior in een rechte hoek ten opzichte van de externe oblique en sluiten aan op de kraakbenen van de onderste 4 ribben. De anterieure vezels worden aponeurotisch rond het negende costale kraakbeen.
Aan de laterale rand van de rectus abdominis spier en boven de arcuatuslijn splitst de aponeurosis zich anterieur en posterieur om de rectusspier te omsluiten en zo de rectusscheden te helpen vormen. Onder de arcuate lijn splitst de interne oblique aponeurosis zich echter niet, waardoor er geen rectusschede achteraan is. De inferieure aponeurosisvezels buigen over de zaadstreng, gaan door het lieskanaal en dalen dan posterieur van de oppervlakkige ring af om aan de schaambeenkam vast te hechten. De meest inferieure mediale pezige vezels versmelten met de aponeurotische vezels van de transversus abdominis spier om de conjoint pees te vormen, die ook insereert op de schaambeenkam.
Transversus abdominis
De transversus abdominis spier is de binnenste van de 3 platte buikspieren. De vezels van de transversus abdominis lopen overwegend in horizontale richting. Hij heeft 2 vlezige origines en 1 aponeurotische origine. De eerste vlezige oorsprong is van de voorste driekwart van de crista iliaca en het laterale derde van het ligamentum inguinalis, terwijl de tweede oorsprong aan de binnenzijde van de onderste 6 costale kraakbenen ligt, waar zij interdigiteren met vezels van het diafragma. Tussen de twee vlezige origines ligt de aponeurotische oorsprong van de transversale processen van de lendenwervels. Deze vezels lopen in mediale richting naar de laterale rand van de rectusspier. Vanaf ongeveer 6,6 cm inferieur aan het processus xiphoideus tot aan de arcuate lijn is de aanhechting aponeurotisch en draagt bij tot de vorming van de achterste rectusschede.
Rectus abdominis
De rectus abdominisspieren zijn gepaarde, lange, riemachtige spieren die de voornaamste verticale spieren van de voorste buikwand vormen. De rectus abdominis wordt over zijn gehele lengte onderbroken door 3-4 pezige insnijdingen, die alle aan de voorste rectusschede vastzitten en van elkaar gescheiden zijn door de linea alba. Deze inscripties kunnen bij een goed ontwikkeld individu uitwendig zichtbaar worden gemaakt secundair aan de fasciocutane ligamenten.
De mediale pees van de rectus abdominis ontspringt aan de symfyse pubis en de laterale pees van de rectus abdominis ontspringt aan de schaambeenkam. Zij grijpen in op de voorste oppervlakken van het vijfde, zesde en zevende costale kraakbeen en de processus xiphoideus. De laterale rand van elke rectusspier en zijn schede versmelten met de aponeurosis van de externe oblique en vormen zo de linea semilunaris. De m. rectus abdominis fungeert als spankrachtspanner van de buikwand en buigspier van de wervels. Bovendien helpt deze spier het bekken te stabiliseren tijdens het lopen, beschermt hij de buikvaten en helpt hij bij geforceerde uitademing.
De rectusschede is een sterk, halfvezelig compartiment waarin de rectusspieren, de superieure en inferieure epigastrische vaten en de inferieure 5 intercostale en subcostale zenuwen zijn ondergebracht. Het wordt gevormd door het in elkaar overlopen van aponeurotische vezels van de 3 platte buikspieren. De rectusschede anterior is de verbinding tussen de externe oblique aponeurosis en de anterieure laag van de interne oblique. De achterste rectusschede bestaat uit de achterste laag van de aponeurosis van de interne oblique, de aponeurosis van de transversus abdominis en de fascia transversalis. Boven de costale rand is de achterste rectusschede afwezig omdat de m. oblique interne aan de costale rand vastzit en de m. abdominis transversus intern aan het kraakbeen van de costa verloopt.
Pyramidalis
De pyramidalis is een kleine driehoekige spier die anterieur aan het inferieure aspect van de rectus abdominis ligt; de pyramidalis is bij ongeveer 20% van de bevolking afwezig. De pyramidalis ontspringt uit het schaambeenlichaam direct inferieur aan de insertie van de rectus abdominis en insereert in de linea alba inferieur aan de navel om te helpen bij de stabilisatie van de onderste middellijn.
Arcuate lijn
Op de arcuate lijn ligt de anterieure fascie van de rectus anterieur aan de rectusspier en de posterieure fascie van de rectus posterieur aan de rectusspier. Onder de arcuate lijn smelten de 3 aponeurosen samen tot uitsluitend de anterieure rectusschede, met weinig of geen posterieure schede. De arcuate lijn bevindt zich over het algemeen op 2 vingersbreedten van de navel tot halverwege de navel en het schaambeen. Volgens sommige literatuurgegevens ligt de arcuate lijn echter dichter bij 75% van de afstand tussen de schaambeenkam en de navel of 1,8 cm boven de ASIS.
Linea alba
De linea alba is de fusie van de anterieure en posterieure fascia rectus; zij bevindt zich in de buikmiddenlijn, tussen de rectusspieren, van het xiphoid tot het pubis. De linea alba is een driedimensionale samenstelling van peesvezels van de buikwandspieren. De aanhechtingen van deze vezels in het midden van de buikwand spelen een belangrijke rol bij de stabilisatie van de buikwand. Het craniale aspect is verbonden met het processus xiphoideus, terwijl het caudaal insereert aan de symfyse pubis.
Linea semilunaris
De linea semilunares kan worden gezien als een paar lineaire indrukken in de huid die overeenkomen met de meest laterale randen van de rectus abdominis. Deze lijnen zijn zichtbaar bij een persoon die lichamelijk fit is, maar verborgen bij een persoon die zwaarlijvig is. Zij worden gevormd door de band van aponeurosen van de externe oblique, de interne oblique en de transversus abdominismusculatuur.
Vasculaire toevoer en innervatie
In het vlak tussen de interne oblique spier en de transversus abdominis spier bevinden zich de neurovasculaire structuren die de buikspieren van bloed voorzien. De superieure en inferieure diepe epigastrische vaten gaan superieur en inferieur de rectusspier binnen. Transperitoneale vaten komen de rectus binnen in het periumbilicale gebied. De buikwand wordt van bloed voorzien door directe cutane vaten en musculocutane perforerende vaten. De twee onderverdelingen van de perforatoren lopen mediaal en lateraal. De laterale tak is gewoonlijk de dominante tak en bevat het merendeel van de perforatorvaten. De laterale fasciocutane perforatoren doorboren de aponeurosen van de interne en externe oblique spieren. Zij kunnen door de linea alba gaan en aan de laterale zijde van de rectus abdominis uitkomen.
El-Mrakby et al voerden microdissecties uit om de vasculaire anatomie van de voorste buikwand te analyseren. Zij concludeerden dat de musculocutane perforatoren de belangrijkste leveranciers van bloedtoevoer naar de voorste buikwand zijn. Bovendien werden de vaten verder gecategoriseerd in grote (directe) of kleine (indirecte) perforatoren. De indirecte perforatoren hebben over het algemeen een diameter van minder dan 0,5 mm en eindigen in de diepe laag van het onderhuidse vet. De directe perforatoren daarentegen hebben diameters van meer dan 0,5 mm en lopen door in de plexus subdermalis om het oppervlakkige subcutane vet en de huid te bevoorraden. Bovendien beschreven El-Mrakby et al het gebied lateraal en inferieur aan de navel als het gebied met de rijkste concentratie van perforatorvaten. Dit vasculaire netwerk maakt meerdere flapontwerpen mogelijk die één of meerdere perforatorvaten kunnen bevatten.
Een studie van Huger et al classificeerde de vasculaire bloedvoorziening van de buikwand in 3 eenvoudige zones voor abdominoplastie.
Zone I wordt gedefinieerd door het midden van de buik en wordt hoofdzakelijk gevoed door de diepe epigastrische arcade. Wanneer de interne thoracale slagader achter de costale kraakbenen langs gaat om de buikwand binnen te gaan, ontspringt hij de superieure epigastrische slagader. Dit bloedvat komt vervolgens de buik binnen en loopt onder het oppervlak van de achterste rectusschede door. De superieure epigastrische slagader verbindt zich met de diepe inferieure epigastrische slagader via een reeks stikken binnen de rectus boven de navel.
Zone II wordt bepaald door de onderbuik en wordt bevoorraad door takken van de epigastrische arcade en de externe iliacale slagader. De bloedvoorziening oppervlakkig aan de fascie wordt verzorgd door de oppervlakkige epigastrische slagader en de oppervlakkige pudendale slagader. Deze beide slagaders ontspringen uit de femorale slagader. De diepe iliacale circumflex slagader ontspringt aan de externe iliacale en loopt diep door alle buikspieren om het gebied van de voorste iliacale wervelkolom van bloed te voorzien; zij doorboort ook alle 3 spieren van de laterale buikwand en levert een aanzienlijke musculocutane perforator.
Zone III omvat de flanken en de laterale buik. De bloedtoevoer naar dit gebied is afkomstig van de intercostale, subcostale en lumbale arteriën. De intercostale vaten verlaten de ribbenkast en komen de buikwand binnen tussen de transversus abdominis en de interne oblique spieren, waar zij anastomose vormen met de laterale takken van de superieure epigastrische slagader en de diepe inferieure epigastrische slagader.
De sensorische innervatie van de buik is afkomstig van de wortels van de zenuwen T7 tot L4. Deze zenuwen lopen in het vlak tussen de spieren van de interne oblique en de transversus abdominis. Motorische innervatie wordt geleverd door de intercostale, subcostale, iliohypogastrische, en ilioinguinale zenuwen. Deze zenuwen moeten tijdens de buikwandreconstructie behouden blijven om het gevoel van de buikwand en de spierfunctie te behouden.
Zie regio’s en vlakken van de buik voor meer informatie.