Abdominal wall reconstruction

Over het laatste decennium zijn er belangrijke vorderingen geweest in de behandeling van grote buikwandhernia’s met een gelijktijdige exponentiële toename van het aantal en het type van de prothetische materialen die beschikbaar zijn voor herstel. De behandeling is echter weinig veranderd, met als enige twee opties ofwel chirurgische herstelling ofwel conservatieve behandeling, die elkaars tegenpolen zijn. Voor veel patiënten is een conservatieve behandeling met steunkledij onaanvaardbaar vanwege de symptomen van pijn, ongemak, fysieke verschijning en levensstijlbeperkingen waarmee zij te kampen hebben.

Van oudsher werden veel van deze patiënten conservatief behandeld vanwege bezorgdheid over de omvang van de operatie, het risico van complicaties en eerlijk gezegd ook omdat veel chirurgen niet de deskundigheid bezaten om dergelijke uitdagende problemen aan te pakken (figuur 1). Dat verandert steeds meer naarmate meer algemene chirurgen vertrouwd raken met buikwandreconstructietechnieken. De beginselen van een succesvolle reconstructie omvatten spanningsvrije benadering van goed gevasculariseerd weefsel, reconstructie van de linea alba (de centrale pees van de buik), met of zonder scheiding van de componenten, versterking van de reparatie met een geschikte prothese en het vermijden van infectie van de operatieplaats.

Deze principes waren goed ingeburgerd binnen de plastische chirurgie en werden 25 jaar geleden beschreven door Ramirez (Ramirez et al, 1990), maar worden steeds vaker aangepast en gebruikt in de algemene chirurgische praktijk. De verklaring hiervoor is eenvoudig; buikwandhernia’s compliceren tussen de 11 en 23% van alle laparotomieën (Cengiz en Israelsson, 1998; Cassar en Munro, 2002; Fink et al, 2014). Bovendien blijft incisionele herniatie een belangrijke oorzaak van morbiditeit en een belasting voor de middelen van ons gezondheidszorgsysteem. Het grote aantal technieken dat in de literatuur wordt beschreven voor het herstel van incisiehernia’s suggereert dat geen enkele techniek zich heeft onderscheiden als zijnde significant beter dan een andere. Gerapporteerde recidiefpercentages van meer dan 10% zijn onaanvaardbaar. In een vergelijkend, retrospectief onderzoek van meer dan 400 operaties over een periode van 25 jaar, hebben Langer et al. (2005) geschat dat de belangrijkste prognostische factor de ervaring van de opererende chirurg was. Het spreekt dan ook vanzelf dat elke algemeen chirurg die een buikwandreconstructie overweegt, al het volgende moet beheersen: kennis van prothetische materialen, zowel synthetisch als biologisch, en wanneer en waar deze te gebruiken, anterieure en posterieure scheiding van componenten, vacuümondersteunde sluitingen en wanneer een plastisch chirurg in te schakelen.

Voorkomen is uiteraard beter dan genezen. Incisionele herniatie en infectie van de operatieplaats worden aanzienlijk verminderd door een zorgvuldige sluitingstechniek in de middellijn met een 2/0, langzaam absorberende, doorlopende hechtdraad, waarbij een verhouding hechtdraad/wondlengte van 4:1 wordt bereikt, waardoor onnodige weefseltrek effectief wordt vermeden (Millbourn et al, 2009).

Risicobeperking

Preoperatieve beoordeling en risicobeperking zijn de laatste tien jaar ook geëvolueerd en zijn essentieel voor een succesvolle chirurgische reparatie van grote buikwanddefecten. Elke chirurg die overweegt een buikwandreparatie uit te voeren, moet zich bewust zijn van de omvang en het scala van operatietechnieken die nodig zijn om deze defecten te herstellen en van het potentieel voor aanzienlijke schade. Hij/zij moet het effect van comorbiditeiten op de recidiefkans begrijpen en samen met de preoperatieve evaluatiekliniek en de anesthesist een gedetailleerde evaluatie uitvoeren om mogelijke risicobeperkingsstrategieën te identificeren. Het is van essentieel belang preoperatieve factoren zoals zwaarlijvigheid, roken en diabetes te beheersen, zowel wat het ontstaan als wat het recidief van incisiehernia’s betreft. Het risico van recidief na herstelling van een abdominale hernia neemt toe naarmate de body mass index toeneemt. Patiënten met een body mass index van 50 kg/m2 of hoger hebben een onaanvaardbaar hoog risico op recidief van de hernia (Martindale en Deveney, 2013). Van andere factoren, zoals perioperatieve glykemiecontrole om infectie van de operatieplaats te verminderen en preoperatief stoppen met roken ten minste 30 dagen voor de operatie, is aangetoond dat ze het risico op totale complicaties halveren.

Preoperatieve computertomografiebeelden van de buik en het bekken zijn essentieel voor het plannen van de meest geschikte techniek voor buikwandreconstructie. Hiermee kunnen de grootte, het aantal en de relatie van buikwanddefecten en herniazakken tot de viscera en buikwandmusculatuur worden beoordeeld. Computertomografie helpt ook bij het identificeren van de positie en grootte van eerder geplaatste prothese mesh(s) en eventuele bijbehorende infecties of sinuskanalen (figuur 2). Tenslotte kan de computertomografie worden gebruikt om het verlies van het domein te beoordelen door het volume van de hernia te berekenen als een percentage van het volume van de buikholte. Dit geeft een waarde aan de hoeveelheid ingewanden die zich buiten hun normale verblijfplaats bevinden. Waarden gelijk aan of hoger dan 20% voorspellen postoperatieve problemen van abdominaal compartimentsyndroom en ademhalingsverlegenheid indien de hernia-inhoud in het peritoneale compartiment zou worden teruggeplaatst.

Open technieken

Hechtdraadreparatie

Eenvoudige hechtdraadreparatie

Succesvolle wondgenezing door primaire intentie vereist het spanningsvrij benaderen van schone, goed gevasculariseerde wondranden. Solitaire hernia’s met een diameter van minder dan 2 cm moeten in eerste instantie worden gesloten met een langzaam hechtende of niet-resorbeerbare hechtdraad. Er is geen bewijs dat de Mayo-techniek van overlappende fasciale randen bij navelhernia’s de sterkte van de herstelling vergroot of verbetert en deze in feite kan verzwakken (Farris et al, 1959; Paul et al, 1998). Bij defecten groter dan 3 cm is een reparatie met alleen hechtdraad niet mogelijk en is versterking met een geschikt gaas met 5 cm overlapping van de fasciale randen nodig.

Near and far suture techniek

Deze spanningverlagende hechttechniek (Malik en Scott, 2001) is gebruikt om ver uit elkaar liggende fasciale randen te benaderen. Door afwisselend kleine en grote happen van de schede aan weerszijden van het defect te maken, kan een aangepaste verticale matrashechting worden ingebracht om sluiting in de middellijn te bereiken. Het aantrekkelijke van deze sluitingstechniek bij verontreinigde of vuile wonden is dat het gebruik van een prothetische mesh en de mogelijkheid van een daaropvolgende meshinfectie wordt vermeden. Aanvankelijk werd aangenomen dat hechtdraadreparatie alleen, zonder versterking van de mesh, een robuuste techniek zou zijn, maar dit wordt geassocieerd met onaanvaardbare recidiefpercentages van meer dan 50% bij langdurige follow-up (Korenkov et al, 2002; Flum et al, 2003). Er is tegenstrijdig bewijsmateriaal over andere geassocieerde morbiditeit, waaronder seroomvorming, die mogelijk slechts 4% bedraagt (Shukla et al, 2005).

Diepe spanning hechtingen

Wordt gewoonlijk alleen gebruikt in de extreme situatie van een gebarsten buik, deze techniek maakt gebruik van een reeks onderbroken, niet-resorbeerbare hechtingen die door alle lagen van de voorste buikwand worden aangebracht, op 2-4 cm afstand van de wondranden. De hechtingen worden vervolgens door korte stukken drainageslang over het wondoppervlak geleid alvorens onder spanning te worden afgebonden om beschadiging van de onderliggende huid te voorkomen. Naar de mening van de auteurs is er geen plaats voor deze techniek, aangezien er geen bewijs voor is, zij meestal mislukt, vreselijke littekens op de huid veroorzaakt en druknecrose van de onderliggende spier veroorzaakt, wat het latere definitieve herstel aanzienlijk bemoeilijkt.

Reparatie van prothetische mazen

Inlay-techniek

De inlay-methode benadert de fasciale randen niet en plaatst de prothetische maas in de peritoneale holte in direct contact met de onderliggende viscera, waar zij uitgebreide verklevingen kan vormen. De maas kan daardoor in de darmen eroderen en een chronische maasinfectie veroorzaken die gepaard gaat met een enterocutane fistel. Dit is vaak de voorkeurspositie voor laparoscopische herniaherstel (zie hieronder) en daarom zijn er nieuwere protheses gemaakt met anti-hechtingsbarrières om dit risico te minimaliseren. In een retrospectieve vergelijking van inlay-, sublay- en onlay-technieken was inlay veruit de slechtste, met een recidiefpercentage van 44% en twee van de 23 patiënten die een fistel ontwikkelden (De Vries Reilingh et al, 2004). Open inlaytechnieken worden niet routinematig aanbevolen.

Onlaytechniek

De onlaytechniek is de eenvoudigste procedure waarbij een in de subcutane prefasciale ruimte geplaatst gaasje de sluiting versterkt. Het gaas wordt met hechtingen rechtstreeks aan de onderliggende fascie verankerd en is veelzijdig, zodat ook laterale buikwanddefecten kunnen worden hersteld. Door zijn eenvoud werd het op grote schaal toegepast en een eerste verslag suggereerde relatief lage recidiefpercentages van 15% na 5 jaar (San Pio et al, 2003). Een systematische review van slechts twee geschikte gerandomiseerde gecontroleerde studies identificeerde geen verschil in recidiefpercentages tussen de onlay- en de sublaytechniek, maar suggereerde een verhoogd risico op seroom bij de eerste techniek (Den Hartgog et al, 2008). Een recentere meta-analyse heeft echter een lager recidief- en infectiepercentage aangetoond met de sublay-techniek (Timmermans et al, 2014).

Sublay-techniek (Rives-Stoppa-Wantz retrorectus repair)

Bij de sublay-techniek wordt een gaas over de gesloten posterieure rectusschede en het peritoneum gepositioneerd. De rectus abdominis-spieren worden dan in hun anatomische positie teruggebracht en de voorste schede wordt gesloten, waardoor de linea alba wordt gereconstrueerd. De maas wordt effectief ingesloten in een fasciale zak. Dit is begrijpelijkerwijs de technisch meer veeleisende herstelling van de drie open benaderingen. De techniek werd populair gemaakt door drie onafhankelijke chirurgen wier namen synoniem zijn met de techniek. De techniek heeft een superieure staat van dienst en werd in 2004 door de American Hernia Society goedgekeurd als de gouden standaardmethode. De retrorectusruimte is echter beperkt, en als zodanig kunnen herniadefecten groter dan 10 cm niet met deze methode alleen worden gerepareerd, omdat er geen adequate overlap van mazen mogelijk is. In het onderste derde deel van de reparatie bedekt een vaak dun laagje peritoneum de ingewanden en dit is moeilijk te reconstrueren bij de behandeling van stoma’s en de bijbehorende defecten. Tenslotte is het niet mogelijk om deze benadering te gebruiken voor lateraal geplaatste incisionele hernia’s. De sublay techniek is de door de auteurs geprefereerde herstelmethode, maar wordt in verband gebracht met een recidiefpercentage tot 10% (Bauer, 2002; Yaghoobi Notash et al, 2007).

Anterieure buikwandanatomie

Een grondig begrip van de anatomie van de buikmusculatuur, de innervatie en de bloedvoorziening ervan is essentieel alvorens enige vorm van complexe buikwandreconstructie te ondernemen. Gewapend met deze praktische kennis kan de chirurg een goed gevasculariseerde, normaal geïnnerveerde en biomechanisch voordelige reconstructie tot stand brengen. Uitputtende anatomische details vallen buiten het bestek van dit artikel, maar een kort overzicht volgt hieronder.

De sleutelstructuren in termen van operatieve anatomie zijn de twee verticaal georiënteerde rectus abdominis spieren die hun oorsprong vinden in de symphysis pubis en invoegen in de costale kraakbenen van de 5de-7de ribben. Mediaal smelten zij samen om de linea alba te vormen en verstoring hiervan maakt het mogelijk dat de spieren ongehinderd lateraal aan het defect trekken, waardoor de omvang van een middenlijnhernia toeneemt. Lateraal zijn er drie, vlak gelaagde spieren, beginnend oppervlakkig met de externe oblique, dan de interne oblique en de diepste laag de transversus abdominis spier. De drie spieren dragen bij tot de rectusschede of versmelten met elkaar; het aantal varieert in het bovenste, middelste en onderste derde deel van de buik. Aan de rand van de recti smelten de externe oblique en de rectusschede samen tot de linea semilunaris, een belangrijk oriëntatiepunt voor zowel de scheiding van de voorste als de achterste component.

Anterieure scheiding van de componenten (Ramirez)

Dit is een fasciale release van de rectus abdominis spieren door een fasciotomie van de externe oblique aponeurosis aan de laterale rand van elke rectus uit te voeren en vervolgens een vlak tussen de externe en interne oblique aponeuroses te disseceren. Elke flap kan maximaal 10 cm naar mediaal opschuiven. Deze methode kan worden gebruikt om centrale defecten tot 20 cm te sluiten, maar in de praktijk zijn defecten in de bovenbuik meestal kleiner dan dit vanwege een bescheidener mobilisatie die wordt beperkt door aanhechtingen wanneer de costale rand wordt gepasseerd. De middellijn kan ook worden verstevigd met een onlay- of sublay-net. Voor de scheiding van de voorste component moeten bilateraal grote lipocutane flappen worden gecreëerd om de linea semilunaris te kunnen visualiseren; dit leidt tot de doorsnijding van de diepe epigastrische perforerende bloedvaten, waardoor de centrale abdominale huid geen bloedtoevoer heeft. Dit kan aanzienlijk bijdragen tot wonddehiscentie en -necrose in de middellijn (Clarke, 2010).

Technieken om wondischemie te verminderen zijn onder meer het behoud van de periumbilicale perforerende vaten door een gesloten fasciotomie (PUPS-reparatie) en laparoscopische release uit te voeren (Cox et al, 2010). Het heeft ook het nadeel van verzwakking van de laterale zijwand op het punt van fasciale release en de voorkeur van de auteurs is om deze zwakke punten te versterken met onlay mesh gehecht aan de fasciale randen om te voorkomen dat zich later laterale hernia’s ontwikkelen.

Sinds de oorspronkelijke beschrijving door Ramirez, is het vele malen verfijnd en heeft het brede acceptatie verworven als een techniek die relatief gemakkelijk te beheersen is en met succes de meeste herniadefecten sluit. Wondcomplicaties komen vaak voor – significante wondmorbiditeit werd gerapporteerd in 24%, en incisiehernia in 18,2% van de 354 gevallen die werden gerapporteerd in de grootste tot nu toe gerapporteerde meta-analyse (De Vries Reilingh et al, 2004). Het is minder succesvol bij de behandeling van subcostale, subxiphoide, suprapubische en lateraal geplaatste hernia’s of stomadefecten. De scheiding van de componenten kan bijzondere problemen veroorzaken wanneer een geassocieerde gastro-intestinale reconstructie het creëren van stoma’s vereist doorheen een buikwand die verzwakt of vervormd is door de dissectie die vereist is voor de scheiding van de externe en interne schuine spieren. Het is onduidelijk of dit leidt tot een significant hogere incidentie van parastomale hernia, hoewel dat zeker waarschijnlijk lijkt.

Posterior scheiding van componenten en transversus abdominis release (TAR)

Deze operatie begint als een Rives-Stoppa-Wantz reparatie binnen de retrorectus ruimte (figuur 3). Zoals beschreven wordt deze ruimte lateraal begrensd door de linea semilunaris, wat een bevredigende plaatsing van de mazen, overlapping en een spanningsvrije reparatie voor grotere incisiehernia’s verhindert. Vergroting van deze ruimte kan worden bereikt door uitbreiding van de preperitoneale dissectie, intramusculaire vlakvorming, of door loslating van de transversus abdominis spier (figuren 4-6) (Krpata et al, 2012). Splitsen van de transversus maakt de circumferentiële ‘hoepel’-spanning los, waardoor de buikholte kan worden uitgebreid en de fascia rectus posterior aanzienlijk mediaal kan worden opgeschoven. Deze benadering maakt de plaatsing van een zeer grote prothese met brede overlapping mogelijk, waarmee incisiehernia’s buiten de middellijn en die dicht bij de botranden kunnen worden behandeld, en wordt consequent geassocieerd met recidiefpercentages ver onder 10% (Pauli en Rosen, 2013). Gepubliceerde reeksen tonen vergelijkbare percentages wondcomplicaties als anterieure componentscheiding, maar de ernst van deze complicaties was minder.

Laparoscopic ventral hernia repair

Minimal access surgery approaches can deliver reduced wound infection rates, shorter hospital stays, reduced perioperative pain and quicker return to work at the cost of longer operatietijden when compared to open surgery. Laparoscopische ventrale herniaherstel verschilt in die zin dat postoperatieve pijn een belangrijke factor blijft en dat de huidige gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeksgegevens te heterogeen zijn om een korter ziekenhuisverblijf te bevestigen. Uit een literatuuronderzoek van laparoscopische ventrale en incisiehernia’s bij meer dan 3000 patiënten bleek dat de twee meest voorkomende complicaties seroomvorming (5,45%) en postoperatieve pijn (2,75%) waren (Bedi et al, 2007), terwijl de gerapporteerde percentages van wond- of poortcellulitis slechts 1,56% bedroegen. Een Cochrane-review uit 2011 ondersteunde laparoscopische reparatie niet ten opzichte van open benaderingen, maar toonde wel een viervoudige vermindering van wondinfecties aan (Sauerland et al, 2011). De herniazak wordt gewoonlijk op zijn plaats gelaten en bijgevolg ontwikkelen de meeste patiënten postoperatief een seroom, maar dit is vaak asymptomatisch en lost spontaan op.

Het is interessant om op te merken dat slechts 27,4% van alle dergelijke herstellingen laparoscopisch wordt uitgevoerd (Colavita et al, 2012). De complexiteit van de techniek, de moeilijkheid om de middellijn te benaderen bij grotere defecten en het risico van 1-3% op een incidentele enterotomie, dat hoger is dan bij een open reparatie, kunnen allemaal relevante factoren zijn (LeBlanc et al, 2007). De techniek bestaat erin de mazen retrorectaal, preperitoneaal of intraperitoneaal te plaatsen, waarbij de buikwand aan de kant van het defect met hoge druk wordt verstevigd, met een overlapping van ten minste 5 cm om krimpen van de mazen mogelijk te maken. Plaatsing van een intraperitoneale mesh, zelfs met een anti-adhesiebarrière, kan nog steeds leiden tot darmverklevingen op de fixatiepunten en kan zelfs met omental interpositie tot een derde van de patiënten beïnvloeden (Bingener et al, 2004). Er blijft controverse bestaan over het herstel van de middellijn van de buikwandmusculatuur en de vrees dat het overbruggen van de kloof het risico van een volgend recidief kan verhogen. De laparoscopische benadering is absoluut gecontra-indiceerd bij nood laparotomieën met verwurgde darm, en bij patiënten met coagulopathie, en relatief gecontra-indiceerd bij patiënten met vijandige adhesies, incarceratie, en verlies van domein of geïnfecteerde of gecontamineerde velden. Een meta-analyse die acht gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken na laparoscopische of open ventrale herniaherstel vergelijkt, toonde aan dat de recidiefpercentages vergelijkbaar waren met respectievelijk 3,4% en 3,6% (Forbes et al, 2009).

Myofasciocutane flaps

Plastische chirurgische flaps zijn waarschijnlijk het best gereserveerd voor grote defecten (>200 cm2) bij fitte patiënten. In de praktijk van de auteurs worden zij gereserveerd voor patiënten met significant weefselverlies zoals voorkomt na necrotiserende fasciitis. Pedicled flaps gebaseerd op de laterale circumflex femorale slagader, zoals de subtotale laterale dijflap, zijn technisch veeleisend, maar maken het mogelijk vrijwel de gehele buikwand (800 cm2) te vervangen. Deze flap is een myofasciocutane flap en maakt reconstructie mogelijk van zowel de buikwandhuid als de spieren, met een redelijk cosmetisch resultaat (figuur 7). De donorplaats moet gewoonlijk worden bedekt met een gesplitst huidtransplantaat uit de contralaterale dij. De complexiteit en de hoge complicatiepercentages die met dergelijke procedures gepaard gaan, beperken hun toepasbaarheid waarschijnlijk tot gespecialiseerde centra (Lambe et al, 2012).

Conclusies

De literatuur toont aanzienlijke variatie en vaak onaanvaardbare recidiefpercentages voor buikwandreconstructie van meer dan 10%, terwijl tegelijkertijd wordt aangetoond dat chirurgische expertise wordt geassocieerd met betere uitkomsten. Hieruit volgt dat de opererend chirurg getraind moet zijn in een scala van buikwandreconstructietechnieken, met name omdat niet alle hernia’s op dezelfde manier kunnen worden hersteld. Buikwandreconstructie gaat gepaard met een aanzienlijk complicatiepercentage, voornamelijk bestaande uit wondmorbiditeit die op zichzelf deskundige behandeling vereist.

Key Points

• Preoperatieve beoordeling, planning en risicobeperking zijn essentieel voor goede resultaten.

• Tomputed tomography scanning moet worden overwogen bij alle patiënten die een buikwandreconstructie ondergaan.

• Defecten van meer dan 3 cm moeten worden verstevigd met een prothetische mesh.

• De beginselen van een geslaagde reparatie zijn onder meer bescherming van de ingewanden, reconstructie van de linea alba en plaatsing van retrorectus prothetische mesh met een overlap van minimaal 5 cm van de reparatie.

• Elke chirurg die buikwandreconstructies uitvoert, moet getraind zijn in een reeks technieken, waaronder het scheiden van componenten.

Betrokkenheidconflict: De heer N Stylianides – geen; de heer DAJ Slade ontvangt educatieve honoraria van Cook.