Abiotrophia Bacteremia in a Patient with Neutropenic Fever and Antimicrobial Susceptibility Testing of Abiotrophia Isolates

Abstract

Wij rapporteren een geval van bacteriëmie door Abiotrophia species bij een patiënt met neutropene koorts en kanker die levofloxacineprofylaxe kreeg, gevolgd door empirische therapie met cefepime; het organisme was resistent tegen beide antibiotica. Wij verstrekken gevoeligheidgegevens van 20 extra bloedstroomisolaten van Abiotrophia species.

Gram-positieve organismen zijn in toenemende mate een oorzaak van infectie bij patiënten met neutropenie en kanker, en recente rapporten hebben de toenemende resistentie van deze organismen tegen antimicrobiële middelen gedocumenteerd . Abiotrophia species zijn voedingsdeficiënte of variant streptokokken die typisch zijn beschreven bij patiënten met endocarditis. Een recent rapport heeft deze organismen echter gedocumenteerd als een oorzaak van infectie bij patiënten met neutropenie en kanker. Wij rapporteren een geval van bloedstroominfectie veroorzaakt door een Abiotrophia species die optrad bij een febriele patiënt met neutropenie en kanker, die breedspectrum antibiotica kreeg. Het organisme was resistent tegen levofloxacine en cefepime, 2 antibiotica die vaak worden gebruikt voor profylaxe en behandeling bij deze patiëntenpopulatie. Omdat er beperkte gegevens zijn over de gevoeligheid voor Abiotrophia species, geven wij gegevens over de gevoeligheid van nog eens 20 bloedbaanisolaten van Abiotrophia species.

Casusverslag. Een 61-jarige blanke man met myasthenia gravis ontwikkelde neutropene koorts 10 dagen na het ontvangen van inductiechemotherapie voor acute myeloïde leukemie. Vanaf de dag van de inductie kreeg de patiënt profylaxe met levofloxacine, 500 mg eenmaal daags oraal toegediend; acyclovir, 400 mg driemaal daags oraal toegediend; en fluconazol, 400 mg eenmaal daags oraal toegediend. Hij bleef tetracycline, 250 mg eenmaal daags, nemen voor rosacea. Met het begin van neutropene koorts, werd de behandeling met levofloxacin gestaakt, en de behandeling met iv cefepime, 2 g tweemaal daags gegeven, werd gestart. De bevindingen van het lichamelijk onderzoek waren onopvallend. De patiënt had een centrale lijn zonder erytheem, geen bewijs van mucositis, en geen perifere stigmata van endocarditis. Bovendien werd geen verandering in een hartruis opgemerkt op het moment van opname in het ziekenhuis.

Cefepime behandeling werd voor het eerst toegediend voor neutropene koorts op dag 10 postchemotherapie, en kweken van bloedmonsters getrokken 2 dagen later bleek groei op het geautomatiseerde bloedkweeksysteem (BacT/Alert; Organon-Teknika). Gramkleuring toonde gram-positieve en gram-variabele cocci in ketens en coccobacilli. Subcultuur gaf alleen groei voor monsters uitgezet op verrijkte chocolade agar. De aanwezigheid van een Abiotrophia-soort werd bevestigd toen het pleomorfe organisme satellietgroei vertoonde op een schapenbloedagarplaat die was gekruist met Staphylococcus aureus. Transthoracale echocardiografie toonde geen valvulaire afwijking, en behandeling met vancomycine werd gestart. De patiënt had aanvankelijk een defervescence; zijn neutropenie bleef echter aanhouden, en een workup toonde recidiverende AML

Identificatie van het isolaat van het geval. Het isolaat van het geval werd geïdentificeerd met behulp van het RapID ANA II-systeem (Innovative Diagnostic Systems) en door gebruik te maken van differentiële kenmerken, zoals afhankelijkheid van pyridoxal voor groei, productie van argininedihydrolase, en verzuring van trehalose, lactose en d-raffinose.

Klinische isolaten. Klinische bloedkweekisolaten die van 1 januari 1990 tot 1 februari 2000 in het University of Texas Health Science Center, San Antonio, werden teruggevonden, werden geanalyseerd door middel van in vitro antimicrobiële gevoeligheidstests. De isolaten werden bewaard bij -70°C tot de testen werden gestart.

Broei microdilutie gevoeligheidstesten. De MIC’s van verschillende antimicrobiële stoffen werden bepaald met behulp van de bouillon-microdilutiemethode die door het National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS) voor streptokokken wordt aanbevolen. Het standaard Mueller-Hinton medium met 3% gelyseerd paardenbloed werd verder aangevuld met 0,001% pyridoxal. Er werd een standaard inoculumdichtheid van ongeveer 5 × 105 kve/mL gebruikt. De MIC’s werden bepaald na 20-24 uur incubatie. De NCCLS MIC-brekingspunten voor andere streptokokken dan Streptococcus pneumoniae werden gebruikt voor de interpretatie van de MIC’s.

Kwaliteitscontrole-organisme.S. pneumoniae stam ATCC 49619 werd getest als het controle-organisme door gebruik te maken van hetzelfde medium en dezelfde testcondities. Het voldeed aan de aanvaardbare kwaliteitscontrole.

Resultaten. Het isolaat van het geval was consistent met Abiotrophia elegans, op basis van afhankelijkheid van pyridoxal voor groei; aanwezigheid van arginine dihydrolase; gebrek aan productie van α- of β-galactosidases, N-acetyl-β-glucosaminidase, of β-glucosidases; en gebrek aan fermentatie van trehalose, lactose, of draffinose. Bovendien produceerde het organisme pyrrolidonylaminopeptidase en leucineaminopeptidase. De MIC’s verkregen door middel van bouillon-microdilutie voor het geval-isolaat en de 20 aanvullende bloedbaanisolaten zijn weergegeven in tabel 1.

Discussie. Identificatie van Abiotrophia species kan moeilijk zijn omdat het Gram-kleuring uiterlijk van bloedkweekbouillon kan variëren van gram-variabele cocci tot gram-variabele pleomorfe bacillaire vormen met eivormige zwellingen die onregelmatig verdeeld zijn langs de bacil. Bovendien zal het organisme vaak niet groeien op bloed- of chocolade-agar, omdat het extra voedingssupplementen nodig heeft (b.v. pyridoxal of cysteïne). Streaking van bloedagar met een gram-positief organisme, zoals S. aureus, of met gram-negatieve organismen of gist zal Abiotrophia species van de nodige voedingsstoffen voorzien en het organisme in staat stellen als satellietkolonies te groeien. Vanwege de groei-eisen van dit organisme kunnen gevoeligheidstests het beste worden uitgevoerd door microdilutiebouillon aan te vullen met 0,001% pyridoxalhydrochloride.

Onze gevoeligheidgegevens zijn consistent met eerder gerapporteerde gegevens over de resistentie van streptokokken met voedingsvariant tegen penicilline, tetracycline, en cefalosporinen van de tweede of derde generatie. Verder beschrijven we resistentie tegen cefepime, erytromycine, clindamycine, en meropenem, en intermediaire gevoeligheid voor chlooramfenicol. De 2 organismen die resistent bleken te zijn tegen meropenem werden geïsoleerd tijdens de latere jaren van verzameling (1998 en 2000). Deze organismen waren bovendien resistent tegen cefepime en waren intermediair vatbaar voor cefotaxime. Alle 9 organismen die resistent waren tegen cefepime werden geïsoleerd in 1995-2000, en waren allemaal tussentijds vatbaar voor cefotaxime. Van deze 9 isolaten was er 1 resistent, 2 vatbaar en 6 waren intermediair vatbaar voor penicilline. Uit onze gegevens kunnen we niet bepalen of de ontwikkeling van resistentie tegen meropenem en cefepime een direct gevolg was van antibioticadruk.

We melden verder Abiotrophia elegans die resistent is tegen levofloxacine, een bevinding die niet eerder is beschreven . Dit organisme was ook resistent tegen cefepime en werd geïsoleerd uit een patiënt met neutropenie kort nadat de patiënt 10 dagen levofloxacine-profylaxe had gekregen, terwijl de patiënt 2 dagen cefepime-therapie kreeg. Fluorochinolonen, cefalosporines van de derde en vierde generatie en carbapenems worden vaak gebruikt als profylaxe of empirische antimicrobiële therapie na chemotherapie. Onze gegevens suggereren dat deze veelgebruikte antimicrobiële middelen mogelijk falen tegen sommige Abiotrophia-soorten of kunnen bijdragen aan de ontwikkeling van resistentie. Dit geval en de bijgewerkte gevoeligheidgegevens leveren bewijs voor aanzienlijke antimicrobiële resistentie in dit genus en benadrukken de noodzaak van nauwkeurige identificatie en gevoeligheidstests van dit organisme.

Figures and Tables

Author notes