ACAS

Clinical Question

Verminderen carotis endarterectomie (CEA) en agressieve medische therapie de incidentie van herseninfarcten over 5 jaar bij patiënten met asymptomatische carotis slagaderstenose?

Bottom Line

Patiënten met asymptomatische halsslagaderstenose van 60% of meer die goede chirurgische kandidaten zijn, hebben een verminderd 5-jaars risico van ipsilaterale beroerte.

Belangrijkste punten

Terwijl de NASCET-studie het voordeel van CEA aantoonde voor patiënten met symptomatische stenose van de halsslagader, trachtte de Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS) te testen of er een morbiditeits- en mortaliteitsvoordeel bestond voor behandelde asymptomatische patiënten met CEA. ACAS toonde aan dat asymptomatische patiënten met stenose van de halsslagader >60% die CEA ondergaan een lagere kans hebben op een gecombineerd eindpunt van ipsilaterale beroerte, of perioperatieve beroerte of overlijden gedurende 5 jaar.

Richtlijnen

Er zijn geen richtlijnen gepubliceerd die de resultaten van deze studie weerspiegelen.

Opzet

• Onderzoek in 39 centra
• Niet-blind
• Gerandomiseerd
• N=1,662
  • Agressieve medische therapie alleen (n=834)
  • Agressieve medische therapie + carotis endarterectomie (n=825)
• Inschrijvingen: December 1987 tot december 1993.
• Mediane follow-up: 2,7 jaar
• Analyse: Intention-to-treat

Population

Inclusion Criteria

• Aged 40-79
• Verenigbare voorgeschiedenis en bevindingen bij lichamelijk en neurologisch onderzoek
• Uitvoering van vereiste laboratorium- en ECG-onderzoeken niet eerder dan 3 maanden voor randomisatie
• Toegankelijkheid en bereidheid van de patiënt om gedurende 5 jaar gevolgd te worden
• Geldige geïnformeerde toestemming

Exclusiecriteria

• Cerebrovasculaire voorvallen in de verdeling van de halsslagader van de studie
• Cerebrovasculaire voorvallen in de verdeling van het vertebrobasilair arterieel systeem
• Symptomen verwijzend naar de contralaterale hemisfeer binnen de voorafgaande 45 dagen
• Contra-indicaties voor aspirine
• Aandoening die de operatie ernstig zou compliceren
• Aandoening die voortzetting van de deelname zou verhinderen of die waarschijnlijk zou leiden tot invaliditeit of overlijden binnen 5 jaar)

Basiskenmerken

• Geslacht: Ongeveer 2 Man:1 Vrouw
• Leeftijd
  • 40-49: ~2%
  • 50-59: ~14%
  • 60-69: ~48%
  • 70-79: ~37%
• Procent Stenose
  • 0-59%: NA
  • 60-69%: ~36%
  • 70-79%: ~37%
  • 80-80%: ~25%
  • 90-99%: ~5%

Interventies

• “Agressieve Medische Therapie”: 325mg gewone of enteric-coated aspirine per dag en “modificatie van risicofactoren voor beroerte”
• “Agressieve medische therapie” plus carotis Endarterectomie

Uitkomsten

Vergelijkingen zijn medisch versus chirurgie

Primaire uitkomsten

Ipsilaterale beroerte of een perioperatieve beroerte of overlijden 11.0% v 5,1% (p=0,004)

Secondary Outcomes

Grote Ipsilaterale beroerte of enige perioperatieve grote beroerte of overlijden 6,0% v 3,4% (p=0,12) Ipsilaterale TIA of beroerte of enige perioperatieve TIA of beroerte of overlijden 19,2% v 8,2% (p<0,001) Enige beroerte of enige perioperatieve dood) 17.5% v 12,4% (p=0,09) Enige ernstige beroerte of perioperatief overlijden 9,1% v 6,4% (p=0,26) Enige beroerte of overlijden 31,9% v 25,6% (p=0,08) Enige ernstige beroerte of overlijden 25,5% v 20,7% (p=0,16)

Subgroepsanalyse

Vermindering door Chirurgie van het 5-jaarsrisico als een percentage van het risico in de medische groep

Naar Geslacht Mannen: 0.66 (95% CI: 0,36 tot 0,82) Vrouwen: 0,17 (95% CI: -0,96 tot 0,65) Naar leeftijd < 68 j.o.: 0,60 (95% CI: 0,11 tot 0,82) >= 68 j.o.: 0,43 (95% CI: -0,07 tot 0,70) Naar voorgeschiedenis Bilateraal asymptomatisch: 0,46 (95% CI: 0,00 tot 0,71) Eerdere contralaterale endarterectomie of eerdere TIA of beroerte: 0,65 (95% CI: 0,13 tot 0,86) Protocolgetrouwheid Patiënten die de toegewezen behandeling krijgen: 0,55 (95% CI: 0,23 tot 0,74) Naar graad van stenose 60-69,9%: 0,45 (95% CI: -0,70 tot 0,82) 70-79,9%: 0,67 (95% CI: -0,65 tot 0,94) 80-99,9%: 0,45 (95% CI: -2,19 tot 0,91)

Kritiek

• Deze studie steunde sterk op samengestelde eindpunten voor alle eindpunten, die mogelijk niet statistisch rigoureus zijn.
• “Agressieve medische therapie” bestond in 1995 uit aspirine alleen, terwijl moderne klinische richtlijnen vereisen dat patiënten met atherosclerotische ziekte worden behandeld met een statine. Bovendien omvat moderne medische therapie het beheer van comorbiditeiten zoals hypertensie en diabetes mellitus, maar nieuwere medicijnen hebben de werkzaamheid verbeterd, wat van invloed kan zijn op hoe effectief medisch beheer kan zijn.

Funding

• Deze studie werd gefinancierd door de National Institutes of Neurological Disorders and Stroke, NIH.
• Er kan sprake zijn van belangenverstrengeling omdat in de studie de klinische effectiviteit van een chirurgische ingreep door vaatchirurgen werd onderzocht, terwijl het juist deze artsen zijn wier carrière zal lijden als CEA inferieur zou blijken te zijn.