Abstract
Achtergrond. Secundaire hypertensie is een ongebruikelijke oorzaak van hypertensie waarbij uitgebreide workup bij de meeste patiënten niet wordt aanbevolen; verdere evaluatie wordt echter over het algemeen aanbevolen bij jonge patiënten die zich presenteren met hypertensie. Presentatie van de casus. Een 31-jarige vrouw presenteerde zich met een geschiedenis van verhoogde bloeddruk. Echografie van de nierslagader toonde echter een linker superieure accessoire slagader en vermoedelijke bilaterale congestie van de nierader, die verder werd geëvalueerd met nier-CT met contrast. De CT van de nier toonde een ostiale stenose van de linker accessoire nierslagader. Bovendien werd compressie van de linker nierader tussen aorta en superieure mesenterische slagader waargenomen, in overeenstemming met het notenkrakersyndroom. Hypertensie werd vermoed secundair te zijn aan stenose van de accessoire nierslagader. Na overleg met interventieradiologie werd farmacologische behandeling aanbevolen, en de bloeddruk werd uiteindelijk onder controle gebracht met een enkel middel. Discussie. Renovasculaire etiologieën zijn verantwoordelijk voor 1% van de gevallen van milde hypertensie en tot 45% van de gevallen van ernstige hypertensie. Accessoire nierslagaders zijn een normale anatomische variant bij ongeveer 30% van de bevolking. Secundaire hypertensie ten gevolge van stenose van een accessoire nierslagader is zeldzaam met zeer weinig gevallen beschreven in case reports. Conclusie. Hoewel hypertensie secundair aan accessoire nierslagaderstenose zeldzaam is en niet goed gepubliceerd in de medische literatuur, tonen enkele case reports, waaronder deze, aan dat accessoire nierslagaderstenose een onderliggende etiologie van hypertensie kan zijn.
1. Achtergrond
Hypertensie is een veel voorkomende diagnose in de Verenigde Staten, die ongeveer 30% van de volwassenen treft; secundaire hypertensie is echter ongebruikelijk en verantwoordelijk voor slechts 5-10% van de gevallen . Hypertensie als gevolg van secundaire oorzaken komt vaker voor bij de jongere bevolking; het kan echter in alle leeftijden voorkomen . De meest voorkomende etiologieën van secundaire hypertensie variëren per leeftijd en omvatten nierparenchymziekte, nierslagaderstenose, coarctatie van de aorta, schildklierdisfunctie, hyperaldosteronisme, obstructieve slaapapneu, syndroom van Cushing, en feochromocytoom. Evaluatie van secundaire oorzaken van hypertensie wordt over het algemeen niet aanbevolen bij alle personen die zich met een verhoogde bloeddruk presenteren, maar moet worden overwogen bij patiënten met ernstige of resistente hypertensie, aanwezigheid van schade aan eindorganen, of aanvang voor de leeftijd van 30 jaar.
2. Voorstelling van het geval
Een 31-jarige vrouw presenteerde zich voor een routine bezoek aan haar huisarts en bleek een verhoogde bloeddruk van 150/100 te hebben, die aanhield bij herhaalde meting. Bij verdere ondervraging meldde de patiënte een geschiedenis van verhoogde bloeddrukmetingen gedurende de afgelopen 7 jaar en was ze niet meer in staat tot follow-up. De medische voorgeschiedenis bevatte migraine en de patiënt had geen chirurgische voorgeschiedenis. De huidige medicatie bestond uit rizatriptan en ibuprofen, die naar behoefte werden gebruikt voor hoofdpijn, ongeveer 2-3 keer per jaar, en levonorgestrel IUD voor anticonceptie. De familiegeschiedenis was opmerkelijk voor grootouders van moeders en vaders kant met hypertensie en moeder met hypothyreoïdie. De patiënte was een niet-roker met af en toe alcoholgebruik. BMI was 19. Het lichamelijk onderzoek was onopvallend.
24-uurs ambulante bloeddrukcontrole werd uitgevoerd en bevestigde de diagnose van hypertensie. Gezien de leeftijd van de patiënt, werd een secundaire hypertensie workup gestart. Het laboratorium toonde geen afwijkingen; plasma aldosteron en renine waren binnen de normale grenzen met respectievelijk 2,9 en 1,069; urineonderzoek toonde 1+ eiwit met eiwit/creatinine ratio 0,44. Echografie van de nieren werd uitgevoerd en toonde de aanwezigheid van een linker accessoire nierslagader en de verschijning van bilaterale congestie van de nieraderen. Bilaterale hoofdnierslagaders toonden geen tekenen van stenose. CT van de nier met contrast werd aanbevolen voor verdere evaluatie van de niervasculatuur wegens het verschijnen van nieradercongestie en toonde ostiale stenose van de linker accessoire nierslagader (Figuren 1-3). Bovendien werd compressie van de linker nierader tussen aorta en superieure mesenterische slagader opgemerkt, consistent met het notenkrakersyndroom (figuren 2 en 4).
De oorzaak van hypertensie bij deze 31-jarige vrouw werd vermoedelijk te wijten aan stenose van de linker accessoire nierslagader die op beeldvorming werd geïdentificeerd. Interventieradiologie werd geraadpleegd en adviseerde een farmacologische behandeling alvorens angiografie of revascularisatie uit te voeren. Er werd een antihypertensieve behandeling gestart met nifedipine met verlengde afgifte van 30 mg, die werd gestaakt vanwege de bijwerkingen van hoofdpijn en oedeem aan de onderste ledematen. Nifedipine werd vervangen door amlodipine 10 mg; amlodipine in de maximale dosis bleek echter niet de gewenste bloeddruk te bereiken. Lisinopril 5 mg werd toegevoegd aan het schema op dit moment met daaropvolgende verbetering van de bloeddruk; echter, de patiënt ervoer verschillende episodes van presyncope waarschijnlijk als gevolg van orthostatische hypotensie. Amlodipine werd gestaakt en de dosis lisinopril werd verhoogd tot 10 mg en het gewenste bloeddrukdoel werd bereikt zonder significante bijwerkingen.
3. Discussie
Renovasculaire hypertensie is verantwoordelijk voor ongeveer 1% van de gevallen van milde hypertensie en ongeveer 10-45% van de ernstige gevallen. De twee belangrijkste etiologieën van renale arteriële stenose zijn atherosclerose en fibromusculaire dysplasie . Hypertensie als gevolg van stenose van de nierslagaders is het gevolg van activering van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem door ischemie van de nieren. De standaard voor diagnose is invasieve angiografie; echter, ultrasonografie, magnetische resonantie angiografie (MRA), en CT-angiografie (CTA) hebben de voorkeur als niet-invasieve eerste studies . Mogelijke behandelingsopties omvatten zowel farmacologische als revascularisatie, waarbij revascularisatie gewoonlijk gereserveerd is voor patiënten met hypertensie die refractair is voor antihypertensieve medicatie of een progressieve verslechtering van de nierfunctie.
Insectieve nierslagaders zijn een normale anatomische variant bij ongeveer 30% van de bevolking. Hypertensie als gevolg van stenose van een accessoire nierslagader in afwezigheid van stenose van de hoofdnierslagaders is uiterst zeldzaam, met zeer weinig gevallen beschreven in case reports. Voor zover wij weten, zijn er slechts twee case reports die bestaan in de gepubliceerde literatuur die patiënten beschrijven met verhoogde bloeddruk en secundaire hypertensie workup opmerkelijk voor stenose van een accessoire nierslagader.
Zeina et al. beschrijven een geval van een 35-jarige vrouw met resistente hypertensie ondanks een regime met meerdere antihypertensiva. Invasieve angiografie werd uitgevoerd en toonde stenose van een accessoire nierslagader met een verschijning consistent met fibromusculaire dysplasie . Revascularisatie met ballonangioplastiek werd uitgevoerd met daaropvolgende verbetering van de bloeddruk en de mogelijkheid om het gewenste bloeddrukdoel te bereiken met een enkel antihypertensivum.
Akbeyaz et al. beschrijven een geval van een 13-jarige vrouw met hypertensie secundair aan stenose van een accessoire nierslagader geïdentificeerd op nierechografie en bevestigd op CT-angiografie . De patiënt kreeg antihypertensieve farmacologische behandeling en bloeddruk doel werd bereikt . Bij routine follow-up twee maanden later, werd ontdekt dat de patiënt bloeddruk was veel lager dan eerdere metingen en antihypertensieve behandeling werd geleidelijk afgebouwd en stopgezet . Herhaalde nier echografie werd uitgevoerd en de accessoire slagader kon niet langer worden gevisualiseerd. Spontane instorting van het vat werd vermoed . De patiënt bleef normotensief en had geen aanvullende behandeling nodig.
In ons geval was de patiënt ook een jonge vrouw met hypertensie waarvan vermoed werd dat het te wijten was aan de accessoire nierslagadervernauwing die werd ontdekt op beeldvorming. In tegenstelling hiermee kreeg onze patiënt een CT van de nieren met contrast. Deze beeldvormingsmodaliteit wordt gewoonlijk niet aanbevolen om stenose van nierslagaders te evalueren; dit onderzoek werd echter aanbevolen om bilaterale stuwing van de nierader verder te evalueren die werd gezien op nierechografie en incidenteel ontdekte stenose van de linker accessoire nierslagader. Beeldvorming onthulde ook compressie van de linker nierader tussen aorta en superieure mesenterische slagader consistent met nutcracker syndroom. We beschouwden het notenkrakersyndroom als een mogelijke etiologie van de hypertensie van de patiënt vanwege een klein aantal gepubliceerde casusrapporten die suggereerden dat hypertensie een zeldzaam symptoom van het notenkrakersyndroom kan zijn. Echter, in de overgrote meerderheid van deze gevallen, presenteerden de patiënten zich met bijkomende symptomen die gewoonlijk worden geassocieerd met notenkrakersyndroom, waaronder pijn in de flank en hematurie . Vanwege de afwezigheid van extra symptomen bij onze patiënt, suggereren wij dat stenose van de accessoire nierslagader de meest waarschijnlijke etiologie van de hypertensie van de patiënt is. De hypertensie van onze patiënt werd uiteindelijk gecontroleerd op één antihypertensivum en vereiste geen verdere invasieve tests of interventie.
4. Conclusie
Hoewel hypertensie secundair aan accessoire nierslagaderstenose zeldzaam is en niet goed gepubliceerd is in de medische literatuur, tonen enkele case reports, waaronder deze, aan dat accessoire nierslagaderstenose een onderliggende etiologie van hypertensie kan zijn.
Beschikbaarheid van gegevens
Informatie over deze casus is beschikbaar in het elektronisch medisch dossier van Tripler Army Medical Center.
Disclosure
De standpunten in dit artikel zijn die van de auteurs en weerspiegelen niet het officiële beleid of standpunt van het Department of the Army, Department of Defense, of de Amerikaanse overheid.
Conflicts of Interest
De auteurs verklaren dat zij geen belangenconflicten hebben.