CMDh onderschrijft PRAC-aanbeveling
De Co-ordination Group for Mutual Recognition and Decentralised Procedures – Human (CMDh)1 heeft bij meerderheid bevestigd dat de vergunningen voor het in de handel brengen van geneesmiddelen die acipimox bevatten, moeten worden gewijzigd om ervoor te zorgen dat zij in de hele Europese Unie alleen worden gebruikt als aanvullende of alternatieve behandeling bij hyperlipoproteïnemie van type IIb en type IV. Dit zijn aandoeningen waarbij sprake is van hypertriglyceridemie (een hoog gehalte aan triglyceriden, een soort vet, in het bloed), met of zonder verhoogd cholesterolgehalte. Acipimox-bevattende geneesmiddelen moeten worden gebruikt wanneer veranderingen in levensstijl, waaronder dieet en lichaamsbeweging, en behandeling met andere geneesmiddelen niet afdoende zijn.
Deze aanbevelingen werden oorspronkelijk gedaan door het Risicobeoordelingscomité voor geneesmiddelenbewaking (PRAC) van het Europees Geneesmiddelenbureau tijdens zijn vergadering van 5-8 november 2013. De oorspronkelijke reden voor de herziening van acipimox was HPS2-THRIVE, een groot onderzoek waarin werd gekeken naar het langetermijneffect van de combinatie van nicotinezuur (een stof die verwant is aan acipimox) en een ander geneesmiddel, laropiprant, bij de behandeling van lipidenstoornissen. Uit de studie bleek dat toevoeging van deze combinatie aan een behandeling met statines (een andere klasse geneesmiddelen die wordt gebruikt om lipidenstoornissen te behandelen) geen extra voordelen opleverde wat betreft de vermindering van het risico op ernstige vasculaire aandoeningen zoals hartaanvallen en beroertes, maar wel leidde tot een hogere frequentie van niet-dodelijke maar ernstige bijwerkingen. Als gevolg hiervan heeft het Europees Geneesmiddelenbureau aanbevolen om geneesmiddelen die de combinatie van nicotinezuur en laropiprant bevatten in de hele EU te schorsen. Omdat acipimox verwant was aan nicotinezuur en in de EU op de markt werd gebracht voor lipidenstoornissen, werd ook de baten-risicoverhouding van dit middel opnieuw bekeken.
Na bestudering van de beschikbare gegevens over acipimox, waaronder bewijsmateriaal uit de literatuur, spontane meldingen van bijwerkingen en advies van een groep deskundigen op het gebied van de behandeling van lipidenstoornissen, alsmede gegevens uit HPS2-THRIVE, kwam de PRAC tot de conclusie dat acipimox een rol blijft spelen als aanvullende of alternatieve behandeling ter verlaging van de triglyceriden bij die vormen van hyperlipoproteïnemie waarbij sprake is van hoge triglyceridengehalten (met of zonder verhoogd cholesterol), bij patiënten bij wie veranderingen in de levensstijl en het gebruik van andere geneesmiddelen zoals fibraten en statines niet afdoende zijn. De resultaten van HPS2-THRIVE konden niet rechtstreeks op acipimox worden toegepast, aangezien in de studie het effect van de combinatie met laropiprant werd onderzocht, waarvan de effecten niet werden vastgesteld, en er ook mogelijke verschillen tussen nicotinezuur en acipimox werden vastgesteld. De bevindingen van de HPS2-THRIVE-studie werden echter gebruikt om de waarschuwingen in de productinformatie over acipimox uit te breiden met betrekking tot een mogelijk verhoogd risico van pijnlijke spierschade wanneer acipimox samen met een statine wordt gebruikt.
Het CMDh heeft de PRAC-aanbevelingen tijdens zijn vergadering van 16-18 december 2013 bij meerderheid goedgekeurd en zijn standpunt zal nu naar de Europese Commissie worden gestuurd voor de vaststelling van een EU-breed juridisch bindend besluit.
Informatie aan patiënten
- Acipimox is een geneesmiddel dat wordt gebruikt voor de behandeling van aandoeningen die verband houden met hoge vetgehalten in het bloed. Het gebruik en de veiligheid ervan zijn herzien vanwege een onderzoek waaruit bleek dat een verwant geneesmiddel, nicotinezuur, de bijwerkingen verhoogde en geen extra voordeel gaf wanneer het samen met andere behandelingen voor deze aandoeningen werd ingenomen.
- Uit de herziening is gebleken dat acipimox nuttig kan zijn als aanvullende of alternatieve behandeling voor het verlagen van hoge triglyceridengehalten (een bepaald type vet) in het bloed van patiënten met hoge gehalten van deze vetten (met of zonder hoog cholesterol), die niet kunnen worden behandeld met middelen zoals dieet, lichaamsbeweging of andere geneesmiddelen.
- De meeste patiënten die acipimox gebruiken, gebruiken het al op deze manier, maar de productinformatie wordt bijgewerkt om het aanbevolen gebruik te verduidelijken.
- Patiënten die acipimox gebruiken, moeten hun behandeling bij hun volgende reguliere afspraak opnieuw laten evalueren.
- Patiënten die vragen hebben, moeten deze stellen aan hun arts of apotheker.
Informatie voor beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg
- Acipimox is geïndiceerd voor de behandeling van hypertriglyceridemie met of zonder hypercholesterolaemie (Fredrickson type IIb of type IV hyperlipoproteïnemie).
- Op basis van de beschikbare gegevens dienen de indicaties voor acipimox te worden beperkt tot alternatieve of aanvullende behandeling bij patiënten die niet adequaat hebben gereageerd op andere behandelingen zoals statine- of fibraatbehandeling. Patiënten die acipimox krijgen, moeten hun behandeling bij hun eerstvolgende reguliere afspraak laten evalueren.
- De belangrijkste rol van acipimox is het voorkomen van de niet-cardiovasculaire complicaties van hypertriglyceridemie en acipimox mag niet worden gebruikt voor de preventie van hart- en vaatziekten bij gebrek aan overtuigende LDL-C- of uitkomstgegevens.
- Hoewel de herziening van acipimox-bevattende geneesmiddelen oorspronkelijk werd uitgelokt door bezorgdheid naar aanleiding van de HPS2-THRIVE-studie, kan de in die studie gebruikte combinatie van nicotinezuur/laropiprant met verlengde afgifte niet worden beschouwd als hetzelfde als acipimox met één component en de bezorgdheid kan daarom niet worden geëxtrapoleerd naar acipimox, met name vanwege het mogelijke verwarrende effect van laropiprant.
- Op basis van de resultaten van HPS2-THRIVE en de chemische gelijkenis van acipimox en nicotinezuur, moeten voorschrijvers zich echter bewust zijn van het mogelijk verhoogde risico op myopathie wanneer acipimox wordt gebruikt in combinatie met een statine.
De beoordeling van acipimox was gebaseerd op de beperkte beschikbare gegevens over de werkzaamheid en veiligheid van acipimox, evenals gegevens uit de wetenschappelijke literatuur met betrekking tot de structureel verwante verbinding nicotinezuur. Bovendien raadpleegde de PRAC een ad-hocgroep van Europese deskundigen over het gebruik van acipimox.
- Op basis van de beschikbare gegevens constateerde de PRAC een aantal klinische verschillen tussen acipimox en nicotinezuur, waarbij acipimox een langere werkingsduur heeft en uit niet-klinische studies blijkt dat acipimox consequent minder potent is dan nicotinezuur als agonist van de HCA2-receptor.
- Acipimox werd doeltreffend geacht in het verlagen van het triglyceridengehalte bij patiënten met hypertriglyceridemie (Fredrickson type IV hyperlipoproteïnemie) en significant superieur aan placebo bij patiënten met hypercholesterolaemie en hypertriglyceridemie (Fredrickson type IIb hyperlipoproteïnemie). Opgemerkt werd dat acipimox met name van nut was bij patiënten die statine of fibraten niet verdragen of die de triglyceridedoelen niet bereiken met alleen statine- of fibraattherapie, en daarom zou kunnen worden gebruikt als alternatieve of aanvullende behandeling om de triglycerideniveaus bij deze patiënten te verlagen.
- Na beoordeling van de beschikbare veiligheidsgegevens, waaronder gegevens over nicotinezuur verkregen uit HPS2-THRIVE, was de PRAC van mening dat het veiligheidsprofiel van acipimox goed was gekarakteriseerd. Blozen, huiduitslag en gastro-intestinale effecten (misselijkheid, dyspepsie, diarree en pijn in de bovenbuik) zijn de meest gemelde bijwerkingen van acipimox en worden vermeld in de productinformatie van acipimox, samen met pruritus, erytheem, urticaria en angio-oedeem. De PRAC was van mening dat de beschikbare gegevens geen nieuwe veiligheidsinformatie aan het licht brachten die van invloed is op de baten-risicoverhouding van acipimox, met uitzondering van een mogelijk risico van spiertoxiciteit in verband met het gelijktijdig gebruik van acipimox met statines, dat werd aangepakt door een waarschuwing toe te voegen aan de productinformatie.
De PRAC concludeerde dat de baten-risicoverhouding van acipimox-bevattende producten onder normale gebruiksomstandigheden gunstig blijft, behoudens de overeengekomen wijzigingen in de productinformatie. Dit werd onderschreven door de CMDh.
Meer over het geneesmiddel
Acipimox is een stof die nauw verwant is aan nicotinezuur en die sinds 1984 verkrijgbaar is als Olbetam en andere handelsnamen voor de behandeling van lipidenstoornissen. In de EU worden acipimox-bevattende geneesmiddelen momenteel in de handel gebracht in Oostenrijk, België, Denemarken, Hongarije, Italië, Luxemburg, Nederland en het Verenigd Koninkrijk.
Medicijnen die nicotinezuur of verwante stoffen bevatten, zijn sinds het midden van de jaren vijftig via nationale procedures in de EU toegelaten. Nicotinezuur is een in de natuur voorkomende stof die in lage doses als vitamine wordt gebruikt (bekend als niacine of vitamine B3). In hogere doses verlaagt het de vetgehalten in het bloed. Nicotinezuur werd ook toegelaten in combinatie met laropiprant. Laropiprant heeft geen effect op het cholesterolgehalte, maar vermindert flushing, een bekende bijwerking van nicotinezuur.
Meer over de procedure
De herziening van nicotinezuur en de verwante stoffen acipimox en xantinol nicotinaat werd op 27 februari 2013 op verzoek van de Deense gezondheids- en geneesmiddelenautoriteit gestart op grond van artikel 31 van Richtlijn 2001/83/EG. In juli 2013 werd vastgesteld dat nicotinezuur en de verwante stof xantinol nicotinaat momenteel niet in de EU in de handel worden gebracht voor de behandeling van lipidenstoornissen (xantinol nicotinaat is in sommige EU-landen toegelaten voor oraal gebruik als vaatverwijdend middel, een geneesmiddel dat de bloedvaten verwijdt en dat wordt gebruikt om bloedcirculatieproblemen te behandelen) en de evaluatie werd daarom beperkt tot alleen acipimox.
Een evaluatie van deze gegevens werd eerst uitgevoerd door het Risicobeoordelingscomité voor geneesmiddelenbewaking (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee – PRAC). De aanbevelingen van het PRAC werden toegezonden aan de Coördinatiegroep voor wederzijdse erkenning en gedecentraliseerde procedures – menselijk (CMDh), die een definitief standpunt innam.
Omdat het CMDh-standpunt bij meerderheid van stemmen werd aangenomen, zal het nu naar de Europese Commissie worden gezonden, die een voor de hele EU wettelijk bindend besluit zal nemen.
1Het CMDh, een orgaan dat de EU-lidstaten vertegenwoordigt, is verantwoordelijk voor de waarborging van geharmoniseerde veiligheidsnormen voor geneesmiddelen die via nationale procedures in de hele EU zijn toegelaten.