Anaconda™ AAA Stent Graft System for Challenging AAA Anatomy

De grote gerandomiseerde klinische onderzoeken1-5 waarin endovasculaire aneurysmaherstel (EVAR) wordt vergeleken met traditionele open chirurgische reparatie (OSR) bij de electieve behandeling van infrarenale abdominale aorta-aneurysma’s (AAA), wijzen uit dat EVAR in de eerste jaren na de behandeling tot betere resultaten leidt. Na deze eerste bevinding waren migratie van de stentgraft, efemere afdichting tussen de vaatwand en de stentgraft, breuk van de stent, losraken van de stentcomponent, scheuren van de prothese en occlusie van het ledemaat de oorzaken van toenemend falen van EVAR. Door lering te trekken uit de ervaring met de eerste generatie endograften en door technologische vooruitgang is er duidelijk verbetering opgetreden in de volgende generatie commercieel verkrijgbare stenttransplantaten. Het is redelijk om aan te nemen dat de huidige generatie stent grafts een duurzamer resultaat in dezelfde omstandigheden mogelijk maakt, vergeleken met de eerste generatie die in de gerandomiseerde klinische onderzoeken van de jaren negentig werd gebruikt.

DE WEG NAAR HET ANACONDA™ ONE-LOK™ ONTWERP

Het Anaconda™ AAA Stent Graft System (Vascutek Ltd.) is ontworpen met de bedoeling een oplossing te bieden voor de faalwijzen die in de ontwerpen van de jaren negentig werden waargenomen. De eerste ervaringen met het Anaconda™ AAA Stent Graft System waren bemoedigend; migratie en endoleak van type I of III werden zelden waargenomen.6,7 In 2009 werd het ontwerp van het Anaconda™ AAA Stent Graft System geüpgraded naar het ONE-LOK™ platform, dat onder andere de relatief verhoogde kans op vroegtijdige occlusie van het been aanpakt die werd waargenomen wanneer kleinere lichamen werden gecombineerd met grotere benen. Deze versie van de Anaconda™ ONE-LOK™ had een driedelig modulair rupsbandontwerp. De body met twee korte pootjes werd gekenmerkt door twee onafhankelijke proximale afdichtingsringen bestaande uit meerdere windingen fijn nitinol, actieve fixatie op de tweede ring door vier onafhankelijke paren nitinolhaken, en een lichaamskolom met nul sterkte in combinatie met extra stents voor ondersteuningsringen (afbeelding 1). Tijdens de plaatsing waren de proximale ringen van het lichaam herwikkelbaar, waardoor meerdere rotaties en stroomopwaartse of stroomafwaartse herpositionering mogelijk waren. De contralaterale poort was voorgeladen met een magneetdragende draad, waardoor contralaterale ledemaat cannulatie vrij eenvoudig was. De poten waren gemaakt van zes tot tien afzonderlijke windingen van nitinoldraden in een stofzuigerslang met een taps toelopend, recht of uitlopend ontwerp, waardoor flexibiliteit en knikbestendigheid werden gecreëerd. Het ontwerp van dit systeem creëert een handig platform voor uitdagende gevallen zoals gescheurde AAA’s (rAAA’s) met ernstig gehoekte infrarenale halzen.

EEN CASE OP HET FRONTIER VAN DE BEHANDELING VAN RAAA’s

In 2010 bezocht een 84-jarige man die zeer gezond leek te zijn onze polikliniekafdeling, met een asymptomatisch AAA van 50 mm. Na gedeelde besluitvorming en bespreking van de optie van electieve AAA reparatie, werd gekozen voor een waakzaam afwachten benadering. De patiënt kwam niet op regelmatige bezoeken, inclusief aanbevolen abdominale echografie onderzoeken. In 2016 woonde de patiënt nog zelfstandig. Zijn huisarts nam hem op bij onze spoedeisende hulp met toenemende pijn in zijn rug en een pijnlijke pulserende abdominale massa.

Bij opname was de patiënt bij bewustzijn, maar zijn bloeddruk daalde tot 90/60 mm Hg. Hij merkte op dat hij, als hij in aanmerking kwam, de voorkeur gaf aan EVAR boven OSR. Een spoed CTA toonde een ingesloten ruptuur van een 104 tot 107 mm rAAA met een infrarenale halsdiameter van 20 mm, halslengte van 14 mm, en angulatie van 75°. Bovendien waren beide gemeenschappelijke iliacale slagaders (CIA’s) zeer langgerekt, en de linker CIA mat een diameter van 51 mm (figuur 2).

Met behulp van CT-fusiebeeldvorming (Discovery IGS 740, GE Healthcare) in onze hybride operatiekamer, voerden we een gescheurde EVAR (rEVAR) uit. Het leveringssysteem werd omhoog gebracht tot het niveau van de nierslagaders, en het lichaam van het Anaconda™ AAA Stent Graft System werd losgemaakt dicht bij de oorsprong van de onderste rechter nierslagader (afbeelding 3). Daarna, met drie beencomponenten aan de linkerkant en twee beencomponenten aan de rechterkant, werden de rAAA en het linker CIA-aneurysma voldoende uitgesloten (afbeelding 4). De patiënt werd opgenomen op de intensive care afdeling. Hij herstelde goed en werd op postoperatieve dag 11 ontslagen naar een revalidatiecentrum ter voorbereiding op zijn terugkeer naar huis.

TIPS EN TRICKS VOOR HET GEBRUIKEN VAN HET ANACONDA™ AAA STENT GRAFT SYSTEEM IN UITDAGENDE ANATOMIE

Onze eerste aanbeveling is om EVAR-procedures uit te voeren in een hybride operatiekamer die is uitgerust met een CT-fusiebeeldvormingssysteem. Deze techniek zorgt voor een beter begrip van de beelden, vereenvoudigt de procedure en vermindert bijgevolg aanzienlijk de blootstelling aan straling en contrast.8 Bij gebruik van dit systeem in AAA’s met uitdagende anatomie moet men zich bewust zijn van enkele bijkomende tips en trucs die nuttig kunnen zijn bij het inbrengen en plaatsen van de stent graft. In gevallen met ernstige infrarenale halshoeking kan het gunstig zijn om te streven naar een relatief grotere overmaat van de body in verhouding tot de infrarenale halsdiameter, omdat het loslaten van de body precies loodrecht op de centrale lumenlijn niet in alle gevallen wordt bereikt.

Implantatie begint met de routinetechniek waarbij toegang wordt verkregen tot beide gemeenschappelijke femorale arteriën door chirurgische coupes of door een percutane Seldinger-benadering. Antistollingstherapie wordt toegediend volgens de plaatselijke standaard voor endovasculaire procedures. Aan beide zijden worden een of twee stijve draden tot aan de aortaboog ingebracht. Om de iliacale en aortahoek verder op te rekken wordt, beginnend aan de contralaterale iliacale zijde of aan beide iliacale zijden, een 18 of 24 F (binnendiameter), 20 tot 25 cm lange introducer sheath geplaatst tot op het niveau van het AAA. Plaats vervolgens het lichaam juxtarenaal in een gedraaide positie zonder de benen in een binnen- of buitenpositie ten opzichte van de infrarenale angulatie (in de meeste gevallen ligt een van de benen achter het andere in een anteroposterior aanzicht). Hierdoor wordt voorkomen dat het buitenste been het binnenste been ter hoogte van de halshoeking samendrukt.

Naar aanleiding hiervan wordt met het magneetdraadsysteem toegang tot de contralaterale poort verkregen. In tot 95% van de gevallen wordt contralaterale gating binnen enkele minuten bereikt.9 De contralaterale geleidingskatheter wordt naar voren geschoven, tot het niveau van de viscerale arteriën, en de magneetdraad wordt verwisseld voor een of beide stijve draden. Als er nog steeds een scherpe angulatie is, wordt de contralaterale 18 F introducer sheath naar voren geschoven, tot aan het niveau van de infrarenale hals. Via de contralaterale geleidingskatheter of een gewone angiografiekatheter wordt digitale subtractie-angiografie uitgevoerd om de openingen in de nierslagaders zichtbaar te maken. Het lichaam van het Anaconda™ AAA Stent Graft System kan stroomopwaarts of stroomafwaarts worden verplaatst, indien aangegeven.

De markeringsring bovenaan de contralaterale geleidingskatheter wordt dan op het niveau van de flowsplitter 8 markering op het Anaconda™ lichaam geplaatst, en de lengte van het contralaterale been wordt bepaald met behulp van de pull-back techniek tot het verwachte niveau van de CIA bifurcatie. De contralaterale geleidingskatheter wordt verwijderd en het toedieningsinstrument met het passende contralaterale been wordt ingebracht tot op het niveau van de nierslagaders. De ontgrendelingsdraden van het lichaam worden uitgetrokken en het toedieningsinstrument van het lichaam wordt verwijderd. Het afleveringsinstrument met het gekozen been aan de ipsilaterale zijde wordt ingebracht. De grote introducersheaths worden gelijktijdig teruggetrokken tot het niveau van beide CIA-oorsprongen, en beide benen worden vrijgegeven (vergelijkbaar met de kissing stent-techniek) met de proximale markers van beide benen net onder de tweede afdichtings- en fixatieringring van het lichaam. Ter hoogte van de CIA’s worden de introducerhulzen teruggetrokken vóór de vrijgemaakte benen. Het lichaam en beide benen worden voorzichtig geballoneerd en er wordt een definitieve angiografie uitgevoerd om de doorgankelijkheid van de nierslagaders, endograft en interne iliacale slagaders te beoordelen, evenals eventuele vroege of late endoleaks.

VERSCHILLENDE STENT GRAFT SYSTEMEN IN UITDAGENDE ANATOMIE

Anatomische kenmerken van AAA’s zijn de meest kritieke factoren voor het bereiken van succesvolle EVAR-resultaten. Uitdagende anatomie wordt gekenmerkt door > 60° infrarenale angulatie of > 90° tortuositeit van de iliacale as, korte (< 15 mm) infrarenale hals, of omgekeerde conische en klokvormige halzen. Van deze heeft de ernstige proximale hoek van de aortahals de grootste kans op mislukking van de fixatie, een situatie die kan leiden tot complicaties, waaronder endoleak van type I en late ruptuur. In studies op de testbank werd vastgesteld dat de relatieve stijfheid van een stenttransplantaat verantwoordelijk was voor het onvermogen ervan om zich aan te passen aan de hoek van de hals, waardoor lekken ontstonden door openingen tussen de stenttransplantaat en de hals. Verschillende publicaties hebben de toepassing van endograften in uitdagende anatomieën besproken.

AnacondaTM AAA Stent Graft System

Freyrie et al10 publiceerden een serie van 44 AAA-patiënten die werden behandeld met het Anaconda™ AAA Stent Graft System. Alle patiënten hadden ernstige angulatie van de proximale aortahals (> 60° angulatie) en/of van de iliacale arteriën (> 90° angulatie). Primair technisch succes werd bereikt bij 100% van de patiënten. Na 24 maanden waren de percentages overleving, primair klinisch succes en geholpen klinisch succes respectievelijk 94,2%, 88,2% en 91,3%. De doorgankelijkheid van de iliacale ledematen na twee jaar bij ernstig geanguleerde iliacale assen was 96,7%. Er werd slechts één proximaal type I endoleak geconstateerd.

In een prospectieve cohortstudie in meerdere centra evalueerden Rödel et al11 de tussentijdse resultaten van het gebruik van het Anaconda™-systeem voor de behandeling van infrarenale AAA’s met geanguleerde halzen. In een periode van 5 jaar werden in totaal 36 AAA-patiënten met een gemiddelde infrarenale halshoek van 82° geïncludeerd. Primair technisch succes werd bereikt bij 30 van de 36 patiënten (83%). Vier jaar primair klinisch succes was 69%. Er was geen aneurysma-gerelateerd sterftecijfer. Bij vier patiënten was conversie naar open AAA exclusie nodig. Bij zes van de 36 patiënten waren één of meer herinterventies nodig; vijf waren te wijten aan occlusie van één been of het volledige lichaam. De onderzoekers concludeerden dat het gebruik van het Anaconda™ systeem voor de behandeling van AAA’s met sterk geanguleerde infrarenale halzen haalbaar is, maar gepaard gaat met neveneffecten.

Het Anaconda™ ONE-LOK™ platform is ook haalbaar voor de behandeling van infrarenale en juxtarenale aorta-aneurysma’s met korte halzen met fenestrated EVAR (FEVAR). De eerste Nederlandse ervaring met 23 patiënten die werden behandeld voor juxtarenale aneurysma’s en twee patiënten met AAA’s met een korte hals werd gerapporteerd door Dijkstra et al.12 In totaal werden 56 fenestraties ingebouwd, en 94,6% werd succesvol gekanuleerd en gestent. Bij voltooiing van de angiografie werden drie endoleaks van type I en zeven endoleaks van type II waargenomen. Na 1 maand follow-up waren alle endoleaks spontaan verdwenen. Er waren geen aneurysma rupturen of aneurysma-gerelateerde sterfgevallen en geen herinterventies. De primaire patency op 1 maand van de gekanuleerde en gestencilde doelvaten was 96%.

Aorfix Stent Graft

Sbarzaglia et al13 evalueerden de beschikbare gegevens in de literatuur over de Aorfix stent graft (Lombard Medical, Inc.). Zij concludeerden dat de hoge prestaties van de Aorfix-stentgraft geen significant verschil vertoonden tussen halzen > 60° en < 60°, en in een persoonlijke serie van 27 patiënten meldden zij een primair technisch succespercentage van 96,3% en een ondersteund primair technisch succespercentage van 100%.

Powerlink Stent Graft

Ervaringen met de Powerlink stentgraft (Endologix, Inc.) zijn gemeld door Qu et al.14 In een onderzoek in één centrum ondergingen 519 patiënten een EVAR met gebruikmaking van de Powerlink endograft. Er waren 54 gevallen in de korte halsgroep, met lengtes van 11 tot 15 mm, en 26 gevallen met zeer korte halzen, met lengtes ≤ 10 mm. Geanguleerde halzen (37 patiënten) werden gedefinieerd als ≥ 60° tussen de longitudinale as van de infrarenale aorta en het aneurysma. Het technische succespercentage in deze 177 gevallen met uitdagende anatomie was 97,4%. Tot de intraoperatieve complicaties behoorden drie conversies als gevolg van problemen met de toegang tot de toediening en zes proximale endoleaks van type I. Het sterftecijfer na 30 dagen bedroeg 1,7%. Tijdens de follow-up werden vier proximale endoleaks van type I gereviseerd met een proximale manchet en/of Palmaz stent (Cordis Corporation). In twee gevallen trad ledemaatocclusie op en het totale herinterventiepercentage was 5,3%. Er waren geen distale migraties van het stenttransplantaat en geen post-EVAR-breuken. De onderzoekers concludeerden dat het Powerlink stentgraft-platform veilig en effectief bleek bij de behandeling van AAA’s met korte en gehoekte hals.

Zenith endovasculaire graft

Forbes et al15 rapporteerden hun 5-jaars, single-centre resultaten met betrekking tot de lengte van de hals na electieve plaatsing van een Zenith endovasculaire graft (Cook Medical) bij 318 patiënten. Zij concludeerden dat patiënten met kortere infrarenale halzen (4-15 mm lang) even effectief kunnen worden behandeld als patiënten met langere halzen met behulp van de Zenith endovasculaire graft, tenzij de halzen geanguleerd of gedilateerd zijn.

Endurant Stent Graft System

Het Endurant stent graft-systeem (Medtronic) maakt ook deel uit van de volgende-generatiesystemen die zijn ontworpen om de toepasbaarheid van EVAR in uitdagende anatomie uit te breiden. Verhagen et al16 en Baston Goncalves et al17 presenteerden de voorlopige resultaten van het Endurant stent graft platform. Bij 90,3% van de patiënten werd technisch succes bereikt. Tijdens de vroege follow-up periode werden geen ernstige bijwerkingen of sterfgevallen waargenomen die verband hielden met het implantaat. De resultaten ondersteunen de geschiktheid van het Endurant stent graft systeem in geval van ongunstige anatomie van de hals. De lengte van de hals was de meest relevante anatomische beperking voor EVAR.

UITKOMSTEN IN UITDAGENDE GEVALLEN

In een serie van 439 patiënten die met EVAR werden behandeld, bedroeg het waargenomen occlusiepercentage 8,8% voor degenen die met Endurant werden behandeld, 5,8% voor Zenith, 2,7% voor het Anaconda™ systeem, en 2,5% voor het Anaconda™ systeem.2% voor de Excluder endoprothese (Gore & Associates), zonder statistische verschillen tussen deze percentages.18 Significante angulatie en excessieve calcificatie waren onafhankelijke voorspellers van beenocclusie.

In de afgelopen 50 jaar heeft OSR voor rAAA een sterftecijfer tot 50%, ondanks snel ziekenhuisvervoer, vroege diagnose, reanimatie, en verbeteringen in anesthesie en intensive care behandeling.19-21 In verschillende cohortonderzoeken werd aangetoond dat de behandeling van patiënten met rAAA’s, waar mogelijk met inbegrip van rEVAR, goede resultaten oplevert.22-25 Er werden drie gerandomiseerde klinische onderzoeken met rAAA’s gepubliceerd26-28; de onderlinge overeenstemming tussen deze onderzoeken was echter dat rEVAR de overleving niet verbetert. Opmerkelijk was dat er in deze drie onderzoeken een opvallende variatie in 30-dagen mortaliteit was tussen 18% en 53% in het rEVAR-cohort en tussen 24% en 53% in het OSR-cohort. Het lijkt vrij vanzelfsprekend dat de studieopzet, de selectie van patiënten en de 24/7 aanwezigheid van een ervaren EVAR-team de drijvende krachten zijn achter dit enorme verschil in 30-dagen mortaliteit tussen de gerandomiseerde klinische trials.

Een recente systematische review concludeerde op basis van de beschikbare gegevens dat er geen verschil is in de uitkomsten tussen rEVAR en OSR, maar extrapolatie naar de dagelijkse praktijk is beperkt door de schaarste aan gegevens.29 In het afgelopen decennium hebben verschillende vaatcentra hun resultaten gerapporteerd van het behandelen van patiënten met rEVAR waar mogelijk. Onze ervaring met rEVAR wordt weerspiegeld in de publicatie van Rödel et al.30 Gedurende een 4 jaar durende inschrijvingsperiode werden alle 117 opeenvolgende patiënten die zich met infrarenale rAAA’s presenteerden, beoordeeld voor een voorkeursbehandeling met rEVAR. Patiënten met een uitdagende anatomie (infrarenale halslengte < 15 mm en halshoek > 60°) werden geïncludeerd als onderdeel van een “damage control”-concept. Vijfendertig patiënten (33% van alle opgenomen rAAA-patiënten) werden behandeld met rEVAR; 42% van hen werd beschouwd als hemodynamisch instabiel (systolische bloeddruk < 100 mm Hg), en 30% had een uitdagende AAA-anatomie. De 30 dagen mortaliteit in de rEVAR groep was 17%. Na een mediane follow-up van 3,4 jaar was de mortaliteit in het rEVAR-cohort 34%. Alle sterfgevallen waren niet AAA-gerelateerd. Onze studie toont aan dat rEVAR haalbaar is in uitdagende AAA anatomie ongeacht de hemodynamische conditie en dat het geassocieerd is met relatief lage mortaliteitscijfers.

Niettemin blijven zes tot zeven van de 10 patiënten ongeschikt voor rEVAR vanwege een ongeschikte anatomie. Onze voorkeursbehandeling voor rEVAR wordt ook door andere instellingen ondersteund. Ten Bosch et al31 concludeerden dat bij EVAR-geschikte rAAA-patiënten een absolute peri-operatieve mortaliteitsreductie van 25,5% met rEVAR versus OSR werd bereikt, die bij 6 maanden follow-up nog steeds aanwezig was. In 2013 werd gestart met de landelijke Dutch Surgical Aneurysm Audit.32 Eind 2015 waren in totaal 9.357 patiënten geïncludeerd, onder wie 15% rAAA’s. Ruwweg 35% van de rAAA’s werd behandeld met rEVAR, en de 30-dagen mortaliteit bedroeg ongeveer 26%.

CONCLUSIE

De gepresenteerde casus en de besproken literatuur in dit artikel onderstrepen de geschiktheid van het Anaconda™ One-Lok™ platform in uitdagende anatomieën. Maar het gebruik van FEVAR in deze gevallen vormde in meer dan één opzicht een uitdaging voor het EVAR-team. Er waren specifieke endovasculaire vaardigheden nodig om geometrische moeilijkheden tijdens de stentplaatsing te compenseren. De operatieve procedures werden in bijna elk afzonderlijk geval aan de patiënt aangepast. De kenmerken van het Anaconda™ AAA Stent Graft System, waaronder de herpositioneerbaarheid van de twee proximale ringstents tijdens de plaatsing, het niet-ondersteunde en daardoor flexibelere hoofdlichaam, het driedelige modulaire platform en het magneetsysteem, vergroten allemaal de toepasbaarheid van EVAR in uitdagende omstandigheden.

Erkenningen: De auteurs zijn dr. Edith Willigendael erkentelijk voor haar waardevolle adviezen bij het opstellen van dit manuscript.

1. Prinssen M, Verhoeven EL, Buth J, et al. A randomized trial comparing conventional and endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. Dutch Randomized Endovascular Aneurysm Management (DREAM) trial group. N Engl J Med. 2004;351:1607-1618.

2. Greenhalgh RM, Brown LC, Kwong GP, et al; EVAR trial participants. Comparison of endovascular aneurysm repair with open repair in patients with abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 1), 30-day operative mortality results: randomised controlled trial. Lancet. 2004;364:843-848.

3. Lederle FA, Freischlag JA, Kyriakides TC, et al. Outcomes following endovascular vs open repair of abdominal aortic aneurysm: a randomized trial. Open Versus Endovascular Repair (OVER) Veterans Affairs Cooperative Study Group. JAMA. 2009;302:1535-1542.

4. Greenhalgh RM, Brown LC, Powell JT, et al; United Kingdom EVAR Trial Investigators. Endovasculaire versus open reparatie van abdominale aorta aneurysma. N Engl J Med. 2010;362:1863-1871.

5. De Bruin JL, Baas AF, Buth J, et al; DREAM Study Group. Long-term outcome of open or endovascular repair of abdominal aortic aneurysm. N Engl J Med. 2010;362:1881-1889.

6. Rödel SG, Geelkerken RH, Prescott RJ, et al; ANA 004 study group. The Anaconda AAA stent graft system: 2-year clinical and technical results of a multicentre clinical evaluation. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009;38:732-740.

7. Freyrie A, Gallitto E, Gargiulo M, et al. Results of the endovascular abdominal aortic aneurysm repair using the Anaconda aortic endograft. J Vasc Surg. 2014;60:1132-1139.

8. Hertault A, Maurel B, Sobocinski J, et al. Impact van hybride kamers met beeldfusie op stralingsblootstelling tijdens endovasculaire aortareparatie. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2014;48:382-390.

9. Freyrie A, Gargiulo M, Rossi C, et al. Voorlopige resultaten van Anaconda aorta endografts: een single center studie. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007;34:693-698.

10. Freyrie A, Testi G, Faggioli GL, et al. Ring-stents supported infrarenal aortic endograft fits well in abdominal aortic aneurysms with tortuous anatomy. J Cardiovasc Surg. 2010;51:467-474.

11. Rödel SG, Zeebregts CJ, Huisman AB, Geelkerken RH. Resultaten van de Anaconda endovasculaire graft bij abdominaal aorta-aneurysma met een ernstig gehoekte infrarenale hals. J Vasc Surg. 2014;59:1495-1501.

12. Dijkstra ML, Tielliu IF, Meerwaldt R, et al. Dutch experience with the Fenestrated Anaconda endograft for short-neck infrarenal and juxtarenal abdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg. 2014;60:301-307.

13. Sbarzaglia P, Grattoni C, Oshoala K, et al. Aorfix device for abdominal aortic aneurysm with challenging anatomy. J Cardiovasc Surg. 2014;55:61-70.

14. Qu L, Raithel D. Ervaring met de Endologix Powerlink endograft bij endovasculaire reparatie van abdominale aorta-aneurysma’s met korte en gehoekte halzen. Perspect Vasc Surg Endovasc Ther. 2008;20:158-166.

15. Forbes TL, Harris JR, Lawlor DK, Derose G. Midterm results of the Zenith endograft in relation to neck length. Ann Vasc Surg. 2010;24:859-862.

16. Verhagen HJ, Torsello G, De Vries JP, et al. Endurant stent-graft system: preliminary report on an innovative treatment for challenging abdominal aortic aneurysm. J Cardiovasc Surg (Torino). 2009;50:153-158.

17. Bastos Goncalves F, Hoeks SE, Teijink JA, et al. Risk factors for proximal neck complications after endovascular aneurysm repair using the Endurant stentgraft. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015;49:156-162.

18. Mantas GK, Antonopoulis CN, Sfyroeras GS, et al. Factors predisposing to endograft limb occlusion after endovascular aortic repair. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015;49:39-44.

19. Bown MJ, Sutton AJ, Bell PR, Sayers RD. Een meta-analyse van 50 jaar gescheurde abdominale aorta aneurysma reparatie. Br J Surg. 2002;89:714-730.

20. Sadat U, Boyle JR, Walsh SR, et al. Endovascular vs open repair of acute abdominal aortic aneurysms-a systematic review and meta-analysis. J Vasc Surg. 2008;48:227-236.

21. Hoornweg LL, Storm-Versloot MN, Ubbink DT, et al. Meta analysis on mortality of ruptured abdominal aortic aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008;35:558-570.

22. Oranen BI, Bos WT, Verhoeven EL, et al. Is emergency endovascular aneurysm repair associated with higher secondary intervention risk at mid-term follow-up? J Vasc Surg. 2006;44:1156-1161.

23. Kapma MR, Groen H, Oranen BI, et al. Emergency abdominal aortic aneurysm repair with a preferential endovascular strategy: mortality and cost-effectiveness analysis. J Endovasc Ther. 2007;14:777-784.

24. Peppelenbosch N, Geelkerken RH, Soong C, et al. Endograft treatment of ruptured abdominal aortic aneurysms using the Talent aortouniiliac system: an international multicenter study. J Vasc Surg. 2006;43:1111-1123.

25. Veith FJ, Lachat M, Mayer D, et al. Collected world and single center experience with endovascular treatment of ruptured abdominal aortic aneurysms. Ann Surg. 2009;250:818-824.

26. Reimerink JJ, Hoornweg LL, Vahl AC, et al. Endovasculaire reparatie versus open reparatie van gescheurde abdominale aorta-aneurysma’s: een multicenter gerandomiseerde gecontroleerde trial. Ann Surg. 2013;258:248-256.

27. Powell JT, Sweeting MJ, Thompson MM, et al; IMPROVE Trial Investigators. Endovasculaire of open reparatiestrategie voor gescheurd abdominaal aorta-aneurysma: 30 day outcomes from IMPROVE randomised trial. BMJ. 2014;348:f7661.

28. Desgranges P, Kobeiter H, Katsahian S, et al; namens de ECAR-onderzoekers. ECAR (Endovasculaire ou Chirurgie dans les Anévrysmes aorto-iliaques Rompus): een Frans gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek naar endovasculaire versus open chirurgische reparatie van gescheurde aorto-iliacale aneurysma’s. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015;50:303-310.

29. Badger SA, Harkin DW, Blair PH, et al. Endovasculaire reparatie of open reparatie voor gescheurd abdominaal aorta-aneurysma: een Cochrane systematische review. BMJ Open. 2016;6:e008391.

30. Rödel SG, Meerwaldt R, Beuk RJ, et al. Endovasculaire behandeling van geruptureerd abdominaal aorta-aneurysma: is er een langetermijnvoordeel bij follow-up? J Cardiovasc Surg. 2012;53:83-89.

31. Ten Bosch JA, Teijink JA, Willigendael EM, Prins MH. Endovascular aneurysm repair is superior to open surgery for ruptured abdominal aortic aneurysms in EVAR-suitable patients. J Vasc Surg. 2010;52:13-18.

32. Nederlands Instituut voor Klinische Auditing. Jaarrapportage 2015. https://www.dica.nl/media/332/DICA-jaarrapportage-2015.pdf. Accessed August 23, 2016.

Robert H. Geelkerken, MD, PhD
Department of Surgery
Division of Vascular Surgery
Medical Spectrum Twente
Faculteit Wetenschap en Technologie
Experimenteel Centrum voor Technische Geneeskunde
Universiteit Twente
Enschede, The Netherlands
+31-53-4873442; [email protected]
Disclosures: Geen.

Roland J. Beuk, MD, PhD
Divisie vaatchirurgie
Medisch Spectrum Twente
Experimenteel Centrum voor Technische Geneeskunde
Universiteit Twente
Enschede, The Netherlands
Disclosures: Geen.

Robbert Meerwaldt, MD, PhD
Departement Chirurgie
Divisie Vaatchirurgie
Medisch Spectrum Twente
Enschede, Nederland
Disclosures: Geen.

Het FEVAR team van Medisch Spectrum Twente wordt ondersteund door unrestricted grants van Vascutek Ltd.