Discussion
Een stomp enkeltrauma is een van de meest voorkomende letsels die op spoedeisende hulpafdelingen worden gezien, en enkelverstuikingen zijn het meest voorkomende sportgerelateerde orthopedische letsel, maar minder dan 15% heeft geassocieerde klinisch significante fracturen. De oude traditie van radiografisch onderzoek van alle enkelletsels is niet langer vereist, en de hier beschreven Ottawa beslisregels hebben geleid tot een vermindering van het aantal negatieve radiografieën, het gebruik van onnodige straling, en wachttijden en kosten, dit alles zonder gemiste fracturen of ontevredenheid bij de patiënt.
De enkelbanden kunnen in drie groepen worden verdeeld: laterale banden, mediale banden, en de banden van de syndesmosis. De meest voorkomende letsels betreffen de laterale ligamenten. Deze drie groepen ligamenten fungeren als de statische stabilisatoren van het enkelgewricht. De dynamische stabilisatoren bestaan uit de spieren van de voorste, laterale en achterste compartimenten van het been. Bij een milde of graad I verstuiking scheuren de ligamentvezels meestal gedeeltelijk en treedt er een minimale zwelling op, zonder instabiliteit van het gewricht. Gematigde of graad II verstuikingen worden gekenmerkt door enige pijn, oedeem, ecchymose en pijnlijke punten op de betrokken structuren, met als gevolg gedeeltelijk bewegingsverlies van het gewricht. Sommige ligamentvezels kunnen volledig gescheurd zijn, maar de algemene stabiliteit van het gewricht blijft intact. Ernstige of graad III verstuikingen vertonen een grove instabiliteit met volledige scheuring van alle ligamentvezels, duidelijke zwelling en ernstige pijn. In het algemeen geldt dat hoe uitgebreider het ligamentletsel is, hoe moeilijker het is om gewicht te dragen, hoe meer zwelling acuut wordt opgemerkt, en hoe meer ecchymose zich in de loop van een paar dagen ontwikkelt.
Mediale ligamentletsels zijn meestal het gevolg van een eversiestress. Omdat het deltoideusligament zo sterk is, raakt het zelden geïsoleerd geblesseerd, maar eerder in associatie met een laterale malleolus fractuur.
Huidig onderzoek beveelt de combinatie aan van vroege gewichtsbelasting en immobilisatie voor laterale ligamentletsels. Vier stadia karakteriseren de biologie achter de functionele behandeling van acute laterale enkelbandscheuren. Onmiddellijk na het letsel worden bloeding, zwelling, ontsteking en pijn het best behandeld met rust, ijs, compressie en elevatie (RICE). Tijdens de volgende 1 tot 3 weken, de genezings- of proliferatiefase genoemd, dringen de fibroblasten het gekwetste gebied binnen en prolifereren om collageenvezels te vormen. Gedurende deze tijd moet bescherming in de vorm van een brace worden gebruikt. Braces met stijgbeugels bieden de beste steun. Drie weken na het letsel begint de rijpingsfase, waarin de collageenvezels uitrijpen en littekenweefsel worden. Het gecontroleerd strekken van de spieren en het bewegen van het gewricht bevorderen de oriëntatie van de collageenvezels langs de spanningslijnen, waardoor een sterker ligamentair herstel ontstaat. Na 6 tot 8 weken kunnen de nieuwe collageenvezels een bijna normale belasting weerstaan en is een volledige terugkeer naar activiteit het doel. De volledige rijping en remodellering van de beschadigde ligamenten duurt 6 tot 12 maanden. Rapporten geven aan dat tot 73% van de mensen die een laterale enkelverstuiking oplopen, een verstuiking terugkrijgen, maar het is onbekend hoeveel van deze deelnemers deelnemen aan revalidatie.
Een lichte verstuiking houdt een atleet gewoonlijk enkele dagen tot 2 weken uit de competitie, en een matige verstuiking houdt een atleet gewoonlijk 2 tot 4 weken uit de competitie. Bij ernstige verstuikingen duurt het langer dan 4 weken voordat de sporter weer kan spelen. Tapen, lace-up braces en luchtbeugelortheses kunnen allemaal nuttig zijn bij de revalidatie van enkelblessures.
Wanneer de patiënt een knappend gevoel rapporteert en verklaart dat het voelde alsof er iets “van zijn plaats gleed”, vergezeld van pijn in het posterolaterale aspect van de enkel, overweeg dan de diagnose van een peroneuspeesdislocatie. Dit komt vaker voor bij skiërs, maar in mindere mate bij andere sportactiviteiten. Zwelling en gevoeligheid worden posterieur aangetroffen en strekken zich 6 inches proximaal van de laterale malleolus uit. Circumductie van de enkel met palpatie over de peroneuspezen kan een dislocatie of subluxatie van de peroneuspezen uitlokken. Deze letsels vereisen een orthopedische consultatie en kunnen een acute chirurgische herstelling vereisen om recidief te voorkomen.
Typisch zal een patiënt met een Maisonneuve fractuur niet klagen over pijn in de regio van de proximale fibula maar eerder over enkelpijn in de regio van de mediale malleolus. Morbiditeit geassocieerd met proximale fibulafracturen omvat kneuzing of scheuring van de n. peroneus communis (resulterend in een klapvoet), letsel aan de arteria tibialis anterior, schade aan het laterale collaterale ligament van de knie, en zelfs compartimentsyndroom.
De toepassing van ijs (cryotherapie) ter voorkoming van zwelling en ontsteking wordt algemeen aanvaard als een standaardbehandeling voor de behandeling van verstuikingen. Hoewel wordt getheoretiseerd dat cryotherapie gunstig kan zijn zowel onmiddellijk na het letsel als in de revalidatiefase, biedt het beschikbare wetenschappelijke bewijs niet veel steun voor deze overtuiging. Daarom is het nog steeds niet mogelijk om betrouwbare aanbevelingen aan onze patiënten te doen over het optimale type, de frequentie, het tijdstip en de duur van ijsapplicatie. Het is zeker redelijk om het belang ervan te bagatelliseren en erop toe te zien dat een patiënt geen verder ongemak ondervindt van het aanbrengen van dergelijke cold packs. Compressie en elevatie zullen het meest effectief zijn in het verminderen van de zwelling na een enkelverstuiking.
Een voorbereidend Zwitsers onderzoek heeft een nieuwe set criteria gepresenteerd, de Bernese enkelregels, die de potentie hebben om het aantal onnodige röntgenfoto’s van de enkel verder te verminderen. Deze nieuwe indirecte belastingstechniek voor het onderzoeken van de enkel vermijdt directe palpatie van de benige uitsteeksels van het gewricht en geeft een sensitiviteit van 100% en een specificiteit van 91%. Het klinisch onderzoek bestaat uit drie opeenvolgende stappen: indirecte belasting van de fibula, directe belasting van de mediale malleolaris, en compressiespanning van de middenvoet en de achtervoet. Indien één van deze manoeuvres pijn veroorzaakt, is de test positief. Als er geen pijn is tijdens het onderzoek, zijn er geen geassocieerde breuken en zijn röntgenfoto’s niet nodig. Nader onderzoek zal moeten worden verricht voordat deze nieuwe regels kunnen worden aanvaard als een betrouwbare standaard van zorg.