Anterior Chamber Intraocular Lens Placement Technique: A Tutorial

P. Christi Carter, MD, Thomas A. Oetting, MS, MD
Ingediend op 5 juli 2016

“Just-in-Case” Situaties

Als cataractchirurg zijn er een handvol vaardigheden die niet vaak voorkomen, maar die onverwachts nodig kunnen zijn tijdens elke casus. Cataractchirurgen moeten voorbereid zijn op deze zeldzame situaties en zich virtueel of in het natte lab voorbereiden op “Just in Case” technieken (LET OP: Dit is geen allesomvattende lijst):

• Buitenkamer intraoculaire lens (ACIOL) plaatsing
• Sulcus intraoculaire lens plaatsing
• Removal of marred IOL
• Anterior vitrectomy

In deze tutorial, zullen we behandelen hoe een ACIOL te plaatsen.

Indicaties

Plaatsing van een ACIOL is geïndiceerd wanneer de capsulaire ondersteuning voor plaatsing van de intraoculaire lens (IOL) posterieur aan de iris deficiënt is (capsulaire scheur of zonulaire schade), de iris normaal is, en de kamer diep is.

Er bestaan vele opties voor IOL-plaatsing in de setting van slechte capsulaire ondersteuning. Deze omvatten ACIOL (zoals besproken in deze tekst), irisfixatie van de IOL, sclerale hechting van de IOL, en procedures om de haptic in de sclera te stoppen met of zonder lijm:

http://cataractsurgeryforgreenhorns.blogspot.com/2015/11/glued-iol-technique-agarwal.html

In 2003 leidde Michael Wagoner een meta-analyse van de American Academy of Ophthalmology, waarin werd vastgesteld dat ACIOL, iris gehechte IOL, en scleraal gehechte IOL gelijkwaardig waren. Kort daarna bevestigde een onderzoek waarin ACIOL’s werden vergeleken met iris gehechte intraoculaire lenzen in de setting van slechte capsulaire ondersteuning de bevindingen van de AAO meta-analyse, waarbij werd verklaard dat er geen significante verschillen in uitkomsten waren (specifiek visuele scherpte en postoperatieve complicaties) tussen de twee groepen. In een onderzoek dat naar aanleiding van deze rapporten werd uitgevoerd en waarbij primaire scleral-fixated IOLs werden vergeleken met primaire anterior chamber IOLs bij gecompliceerde cataractchirurgie, werd echter een significant gunstiger gezichtsscherpte gevonden in de primaire ACIOL-groep.

Relatieve contra-indicaties

• Elke corneale endotheelziekte
• Iridocorneale hoekschade zoals perifere synechiën
• Kleine kamer
• Geen van substantieel irisweefsel

Potentiële complicaties

De nabijheid van een ACIOL bij het hoornvlies en de voorste kamerhoek is verantwoordelijk voor het merendeel van de potentiële complicaties, die omvatten:

• Pseudophakic bullous keratopathy (endothelial decompensation)
• Glaucoom
• Peripheral anterior synechiae
• Uveitis – glaucoom – hyphema syndroom
• Cystoïd maculair oedeem

Nieuwere ACIOL modellen (i.d. open-loop) hebben verlaagde complicatiepercentages laten zien in vergelijking met die van de jaren 1970 en 1980.

Aanvullende apparatuur nodig voor AC IOL plaatsing:

• Bimanuele vitrectomie handstuk
• Westcott schaar
• Bipolaire electrocauter
• Bever mes
• Acetylcholine (“Miochol”)
• Kaliberpincetten om de wit-wit afstand van de limbala te meten
• ACIOL (verkrijgbaar in verschillende maten)
• 10-0 Nylon hechtdraad
• 8-0 Vicryl hechtdraad

Stapsgewijze handleiding voor primaire plaatsing van een voorste oogkamer ooglens (bij gecompliceerde cataractchirurgie)

Video over plaatsing van ACIOL

Als deze video niet kan worden geladen, gebruik dan deze link: https://vimeo.com/134846224

Het doel van deze operatie is de ACIOL in de iridocorneale hoek te plaatsen, waarbij de voetplaten van de lens in contact komen met de sclerale uitloper zonder irisweefsel tussen de twee te raken.

1. Sluit de heldere hoornvliesincisie met een enkele onderbroken 10-0 nylon hechtdraad (of verleng tot 6 mm voor AC IOL plaatsing)
2. Voer een bimanuele anterieure vitrectomie uit volgens de gebruikelijke praktijkrichtlijnen.
   (Uitleg: http://www.eyerounds.org/tutorials/anterior-vitrectomy/index.htm)
3. Kies de plaats voor de sclerale tunnel: De sclerale tunnel kan tijdelijk worden geplaatst (ofwel net posterieur van de oorspronkelijke heldere corneale incisie of via uitbreiding van de oorspronkelijke heldere corneale incisie) of superieur
   • Een tijdelijke incisie heeft het voordeel dat de cataractchirurg typisch het meest comfortabel en vertrouwd is met het tijdelijk opereren. Ook ontspant u het typische WTR astigmatisme met de temporale incisie. De nabijheid van de heldere hoornvliesincisie kan echter lastig zijn. Gewoonlijk verleng je de bestaande corneale wond tot 6 mm, maar breng je ze meer naar achter aan beide uiteinden om de 6 mm wond te creëren
   • Het voordeel van een superieure sclerale tunnel is dat een volledig nieuwe wond onder het ooglid wordt gemaakt. Het kan nodig zijn dat de chirurg superieur moet zitten om een superieure wond te maken
4. Kies de geschikte voorste kamerlens:
   • De AC IOL is meer anterior en zal minder power nodig hebben dan de meer posterior intracapsulaire IOL. De A-constante voor de AC IOL houdt hiermee rekening, dus als de afdruk van de IOL een AC IOL bevat, gebruik dan gewoon die IOL-sterkte. Verwacht dat de sterkte ongeveer 3 dioptrieën minder zal zijn dan de PC IOL.
   • Bepaal de AC IOL diameter: Meet de limbal white to white (WTW) diameter op de as van IOL plaatsing. Voeg 1 mm toe aan de WTW en gebruik de AC IOL lengte die het dichtst bij dit resultaat ligt. Bijvoorbeeld, als de scleral tunnel temporaal zal worden geplaatst, meet dan de horizontale wit op wit hoornvlies diameter. De AC IOL lengte moet 1 mm GROTER zijn dan de WTW diameter.
5. Maak een scleral tunnel:
   • Maak een peritomie van ongeveer 7 mm.
   • Gebruik een schuifmaat om 6 mm af te tekenen ongeveer 1 mm posterieur van de limbus.
   • De incisievorm kan licht fronsend zijn (zoals bij manuele extracapsulaire cataractchirurgie met kleine incisie) of lineair.
6. Injecteer acetylcholine (“Miochol”) in de voorste kamer om miosis te induceren.
7. Maak een perifere iridotomie (PI): Als u geen iridotomie plaatst, zult u waarschijnlijk irisbombe krijgen. Zie de blog van Dr. Oetting: http://cataractsurgeryforgreenhorns.blogspot.com/2009/01/blog-post.html
   • Maak de iridotomie uit de buurt van de haptieken, zodat de haptiek zich niet gemakkelijk in de iridotomie kan werken of de stroom van waterige vloeistof kan blokkeren. Gewoonlijk zitten de IOL haptieken op 3 en 9 uur en de PI op 12 uur.
   • Er zijn vele manieren om een PI te maken. De gemakkelijkste en elegantste is het gebruik van de anterior vitrector met een lage cut rate (bijv. 100). Gebruik dispersieve OVD om de voorste oogkamer op diepte te houden, draai de cutter posterieur, direct over de perifere iris en druk het pedaal in positie 3 met vacuüm en cutter actief. Zodra u de iris ziet wiebelen, stop. Kijk onder de vitrector waar je een perfect ronde PI zult ontdekken. (OK om te glimlachen op dit punt in de operatie).
   • Opgelet, als je deze stap vergeet, kun je de volgende ochtend een LPI in de kliniek plaatsen. U verliest dan wel wat stijlpunten.
8. Injecteer dispersief OVD over de pupil, over de PI, en in de hoek tegenover de wond. Dispersief heeft in deze situatie de voorkeur boven cohesief omdat een deel van het OVD zal worden vastgehouden, en dispersief zal minder snel een IOP-piek veroorzaken.
9. Inbrengen AC IOL:
   • Een lensglijder (b.v. Sheets glide) kan worden gebruikt om de plaatsing te vergemakkelijken. De glide wordt over de pupil geplaatst in de hoek tegenover de wond onder dispersieve OVD. Het gebruik van een lensgeleider is niet vereist, maar helpt het risico van het vangen van de iris tijdens het inbrengen en het posterieur inbrengen van de AC IOL door de pupil te verminderen.
   • Krachtpincetten (zoals een Kelman-McPherson tang) worden gebruikt om de lens (de trailing haptic en ongeveer een derde van de optiek) vast te pakken en in de voorste kamer in te brengen door de sclerale tunnel.
   • Zorg ervoor dat de leading haptic anterior van het irisvlak blijft tijdens het inbrengen.
   • Na het losmaken van de lens blijft de trailing haptic buiten de wond van de scleral tunnel. Plooi de trailing haptic in de hoek onder de wond met een tang of een Kuglen haak.
10. Sluit de sclerale tunnel met 2 of drie 10-0 Nylon hechtingen. De knopen hoeven niet te worden begraven, maar de staarten moeten worden gedraaid naar de posterieure rand van het hechtdraadkanaal, zodat ze aan het eind van de casus worden bedekt door bindvlies.
11. Controleer de plaats van de haptieken om ervoor te zorgen dat er geen irisweefsel tussen de haptieken en de iridocorneale hoek wordt gevangen.
    • Met behulp van een Sinskey of een Kuglen haak, til een haptic centraal en anterieur, en laat het dan. Voer dezelfde manoeuvre uit met de andere haptische.
    • Een ovale of gepiekte pupil is een teken dat irisweefsel (of glasvocht) kan worden verstopt tussen de voetplaten en de hoek.
12. Aspiratie alle resterende visco-elastiek uit de voorste kamer. Zorg ervoor dat de wonden waterdicht zijn. Voeg extra hechtingen of kit indien nodig.
13. Sluit de peritomie met begraven 8-0 Vicryl hechtingen. De conjunctiva zou mooi moeten sluiten over de scleral tunnel en zijn onderbroken nylon hechtstaarten.

1. Holt DG, Stagg B, Young J, et al. ACIOL, sutured PCIOL, or glued IOL: Where do we stand? Curr Opin Ophthalmol Jan 2012; 23(1): 62-7.
2. Wagoner MD, Cox TA, Ariyasu RG, et al. IOL implantation in the absence of capsular support: Een rapport van de AAO. Ophthalmology 2003;110:840-59.
3. Donaldson KE, Gorscak JJ, Budenz DL, et al. Anterior chamber and sutured posterior chamber intraocular lenses in eyes with poor capsular support. J Cataract Refract Surg 2005;31:903-9.
4. Kwong YY, Yuen HK, Lam RF, et al. Comparison of outcomes of primary scleral-fixated versus primary anterior chamber intraocular lens implantation in complicated cataract surgeries. Ophthalmology 2007;114(1): 80-5.
5. Por YM, Lavin MJ. Techniques of intraocular lens suspension in the absence of capsular/zonular support. Surv Ophthalmol Sept – Oct 2005;50(5): 429-62.
6. Fine HF, Prenner JL, Wheatley M, et al. Surgical updates: Tips en trucs voor secundaire lensplaatsing. Retina Today. Mar 2010:29-32.