Aortaklep papillair fibroelastoom dat embolische beroerte veroorzaakt: een case report en review

Introductie

Primaire harttumoren zijn zeldzaam. Papillaire fibroelastomen (PFE’s) zijn franjeachtige papillaire gezwellen die typisch voorkomen op de hartkleppen, maar ook op de papillaire spieren, chordae tendenae, het ventriculaire septum, of het endocardiale oppervlak.1 De prevalentie van primaire harttumoren varieert van 0,0017% tot 0,28%, maar zij zijn de tweede meest voorkomende goedaardige neoplasma van de hartkleppen na myxomen.2 Hun snelle opsporing is van groot belang omdat zij de potentiële oorzaken zijn van systemische emboli, beroerte, myocardinfarct, en plotselinge dood. Wij presenteren een geval van een PFE die twee embolische beroertes veroorzaakte, wat ons herinnert aan het belang om dit als een belangrijk differentieel te houden bij het bepalen van de oorzaak van shower emboli in een anders negatieve workup.

Casusbeschrijving

De patiënt was een 64-jarige man met een medische voorgeschiedenis van hypertensie en coronaire hartziekte en is momenteel een 1 pack per dag roker en is onlangs behandeld voor een transiënte ischemische aanval 2 maanden eerder. Hij presenteerde zich met nieuwe afasie en een wankele gang gedurende 2-3 dagen. Bij aankomst op de spoedeisende hulp bleek hij niet koortsig te zijn met een hartslag van 48-54 spm, een ademhalingsfrequentie van 18 spm en een bloeddruk van 142/66 mm Hg.

Bij onderzoek was de patiënt wakker, alert en georiënteerd. Zijn spraak was duidelijk en enigszins aarzelend, maar zonder dysarthrie. Hij volgde bevelen op en was in staat om voorwerpen te benoemen. Er was geen gezichtszwakte of asymmetrie. Behalve wat lichte ataxie van de rechter bovenste ledematen bij de vinger-naar-neus test, was de rest van het neurologisch onderzoek binnen de normale grenzen.

Onze beroerte team werd onmiddellijk gebeld en zij adviseerden beeldvormend onderzoek van het hoofd. Een computertomografie-scan van het hoofd zonder contrast toonde geen acute intracraniële ziekte. Magnetische resonantie beeldvorming van de hersenen toonde meerdere gebieden van beperkte diffusie in het linker midden cerebrale slagader territorium in de mediale en laterale linker temporoparietale cortex en subcorticale en periventriculaire witte stof consistent met acute hemorragische infarcten, waarschijnlijk embolisch. Er waren ook meerdere gebieden van beperkte diffusie in de linker frontoparietale periventriculaire centrum semiovale regio consistent met acute waterscheiding infarcten (Figuren 1 en 2). De patiënt werd onmiddellijk gestart met aspirine, hooggedoseerde statine, clopidogrel en vocht om een permissieve hypertensie mogelijk te maken.

Figuur 1 Meervoudige gebieden van beperkte diffusie in het linker MCA-gebied. Noot: De pijlen stellen de gebieden van hypodensiteit voor die als acute beroerte werden afgelezen. Afkorting: MCA, middelste cerebrale slagader.

Figuur 2 Chronisch klein infarct in de rechter pariëtale periventriculaire witte stof. Noot: De pijlen stellen gebieden van hypodensiteit voor die als acute beroerte werden afgelezen.

Als onderdeel van het onderzoek naar de oorzaak van zijn embolische beroerte zou de patiënt zijn doorgestuurd voor een transthoracaal echocardiogram (TTE), maar omdat hij recentelijk was opgewerkt voor een beroerte slechts 2 maanden voor deze opname met een TTE, werd hij doorgestuurd voor een transesofageaal echocardiogram (TEE). De TEE toonde een vrij grote (12×3 mm), omvangrijke en zeer beweeglijke massa op het aorta-aspect van de aortaklep, consistent met een fibroelastoom (Figuren 3 en 4). Na afronding van de rest van het onderzoek werd vastgesteld dat dit waarschijnlijk de oorzaak van zijn beroerte was. Cardiothoracale chirurgie werd geraadpleegd voor verwijdering van het gezwel. Vanwege het recente gebruik van Plavix® (Clopidogrel; Bristol-Myers Squibb, New York, NY, USA) werd de operatie een paar dagen uitgesteld terwijl hij heparine bleef slikken. Bij de operatie kon het gezwel worden verwijderd met behulp van een minimaal invasieve hemisternotomie-benadering met slechts 66 minuten bypass-tijd. Het postoperatieve verloop van de patiënt verliep vlot met slechts een lichte hypertensie na de procedure. Verder was de neurologische toestand van de patiënt weer normaal en blijft hij zich met intensieve fysiotherapie verbeteren.

Figuur 3 Vertakkingen van de afgeknotte PFE. Noten: De rode pijlen geven het uiteinde van de klep aan waar het fibroeloma zich bevindt. Op de afbeelding is te zien dat het fibroelastoom open en wijd is. Afkorting: PFE, papillair fibroelastoom.

Figuur 4 Op de foto is goed te zien hoe de structuur beweegt wanneer de kleppen opengaan. Note: De pijlen stellen het fibroelastoom voor in een gesloten en kleinere positie.

De IRB van het Maimonides Medical Center (MMC) heeft besloten dat noch IRB-goedkeuring noch een Health Insurance Portability and Accountability Act van 1996 (HIPAA) Waiver/HIPAA Authorization vereist zijn voor een casusverslag waarbij niet meer dan drie patiënten betrokken zijn, mits de presentatie of publicatie geen identificeerbare informatie bevat en de activiteit niet wordt beschouwd als FDA-gereguleerd onderzoek.

Discussie

PFE’s zijn zeldzame, goedaardige primaire harttumoren. Hun nomenclatuur is soms verwarrend omdat in het verleden verschillende namen zijn gebruikt om ze te identificeren, maar PFE is de meest algemeen aanvaarde naam.3,4 Ze worden beschouwd als de meest frequente primaire harttumor die uitgaat van het valvulaire endocardium. De valvulaire distributie overheerst aan de linkerkant van het hart, met 29% van de gevallen op de aortaklep, 25% op de mitralisklep, 17% op de tricuspidalisklep, en 13% op de pulmonale klep.1 PFE’s zijn karakteristiek kleine avasculaire solitaire tumoren met meerdere armen die lijken op de zeeanemoon.5

Er bestaan verschillende mechanismen achter het ontstaan van PFE’s, maar geen ervan is wetenschappelijk bewezen. De meest aanvaarde verklaring voor het ontstaan ervan is de microthrombus-theorie, die veronderstelt dat zij ontstaan als kleine trombi die samenklonteren op de coöptatiemarges van de klep op de plaats waar eerder enige kleine endotheelschade kan zijn opgetreden.6 PFE’s lijken op chordae tendineae en hebben twee lagen, een buitenste hyperplastische endotheellaag en een dichte centrale kern, die aan de klepbladschijf grenzen. Hun oppervlak is bedekt met talrijke filiforme uitsteeksels met een tussenlaag van los, mucopolysacchariderijk bindweefsel, dat ingeklemd zit tussen het buitenste endotheel en de centrale kern. De centrale kern bevat een acellulaire vezelas die een concentrisch korrelpatroon vormt met lagen fibrine en een mucopolysaccharidematrix die meestal zuur is.7

De klinische presentatie van PFE’s kan variëren van asymptomatisch tot symptomatisch op basis van de gevolgen van ernstige trombo-embolische complicaties, zoals myocardinfarct en beroerte. Longembolie, congestief hartfalen, bijna-syncope, ventrikelfibrilleren en plotseling overlijden zijn, hoewel zeldzaam, ook gemeld.1,8 Het embolisch potentieel van de tumor is het gevolg van fragmentatie van de papillaire aartjes of zelfs van trombi gevormd door bloedplaatjes en fibrine, die zich soms aan het oppervlak van de tumor hechten, zoals ook wordt verondersteld het mechanisme te zijn voor beroerte in gevallen van cardiale myxomen.9 De meeste PFE’s bevinden zich aan de linkerzijde van het hart, wat het risico op systemische embolisatie verhoogt.10 In werkelijkheid zou een embolische hersenberoerte bij een jonge patiënt zonder aanwijzingen voor een cerebrovasculaire aandoening, met name in aanwezigheid van sinusritme, aanleiding moeten geven tot onderzoek naar de aanwezigheid van een harttumor, samen met infectieuze endocarditis en mitralisklepprolaps.11

In 2016 publiceerde Saver12 een review waarin hij cryptogene beroerten definieerde als beroerten met een niet-geïdentificeerde oorzaak na standaard evaluatie. Het doel om te proberen verder te gaan dan de standaardevaluatie om een oorzaak te achterhalen heeft te maken met de recidiefkans. De meeste studies betreffende cryptogene beroerten tonen aan dat ze een laag recidiefpercentage hebben. In één studie was het recidiefpercentage 1,9% in het eerste jaar na de beroerte, en 0,8% per jaar in de jaren 2-4.13 Omwille van de impact op de recidiefkans moet alles in het werk worden gesteld om de bron van een embolische beroerte te identificeren vooraleer ze als cryptogeen te bestempelen. Bij onze patiënt was de presentatie van een tweede episode van beroerte-achtige symptomen binnen 2 maanden aanleiding tot een grondiger onderzoek, gezien het bewijs van een embolische bron gezien op magnetische resonantie beeldvorming. Omdat een TTE was uitgevoerd als onderdeel van het onderzoek tijdens zijn eerste presentatie, werd onze patiënt direct doorgestuurd voor een TEE om de kleppen en hartkamers beter te kunnen bekijken. Pas met deze – grondiger – blik werd de PFE gevonden, hetgeen onmiddellijke chirurgische verwijdering noodzakelijk maakte.

Net als bij PFE’s is een ischemisch herseninfarct een van de meest voorkomende en ernstige presentaties van hartmyxomen.14 Er zijn echter geen duidelijke richtlijnen voor onmiddellijk medisch beheer na een beroerte als gevolg van atriummyxomen. De behandeling van acute ischemische beroerten veroorzaakt door embolisch atriummyxoom is controversieel, grotendeels omdat de embolus kan bestaan uit de tumor zelf of uit trombus, aanhangend trombotisch materiaal, of een combinatie van beide.15 Het is redelijk om te stellen dat de best mogelijke handelwijze trombolytische therapie is, afhankelijk van de samenstelling van de emboli. Studies hebben gerapporteerd dat het aantal patiënten met een plotseling herseninfarct geassocieerd met myxomen bij wie trombolytische therapie zeer effectief was en pathologische bevindingen duiden op trombotische embolie, toeneemt.16 Het blijft echter moeilijk om een harde conclusie te trekken uit de schaarste aan bestaande gegevens, die bestaan uit verslagen van individuele gevallen waarbij een verscheidenheid aan methoden wordt gebruikt. Daarom moet, zodra de diagnose van een PFE is vastgesteld, worden begonnen met profylactische intraveneuze antistolling om te voorkomen dat er trombi ontstaan totdat de chirurgische resectie is uitgevoerd, zoals bij onze patiënt is gebeurd in de vorm van therapie met heparine. De optimale chirurgische procedure voor tumoren is klep sparende resectie van de tumor. Meer dan 80% van de aortaklep PFE’s kan alleen worden behandeld met shave excisie.17 Aortaklep resectie of vervanging is over het algemeen niet nodig, tenzij er sprake is van onderliggende degeneratie of uitgebreide vernietiging van de oorspronkelijke klep. Uit TEE-follow-upstudies blijkt dat de incidentie van recidief zeer laag is.18

Disclosure

De auteurs melden geen belangenconflicten bij dit werk.

	Grinda JM, Couetil JP, Chauvaud S, et al. Cardiac valve papillary fibroelastoma:urgical excision for revealed or potential embolization. J Thorac Cardiovasc Surg. 1999;117:106-110.
	Law KB, Phillips KR, Cusimano RJ, Butany J. Multifocaal “tapete” papillair fibroelastoma. J Clin Pathol. 2009;62:1066-1070.
	Lichtenstein HL, Lee JC, Stewart S. Papillaire tumor van het hart: incidentele bevinding bij chirurgie. Hum Pathol. 1979;10:473-475.
	Shahian DM, Labib SB, Chang G. Cardiac papillary fibroelastoma. Ann Thorac Surg. 1995;59:538-541.
		Giuliani ER, Gersh BJ, McGoon MD, Hayes DL, Schaff HV. Mayo Clinic Pratice of Cardiology. 3rd ed. New York: Mosby; 1996.
	Magarey FR. On the mode of formation of Lambl’s excrescences and their relation to chronic thickening of the mitral valve. J Pathol Bacteriol. 1949;61(2):203-208.
		Chitwood WR Jr. Cardiac neoplasms: current diagnosis, pathology, and therapy. J Card Surg. 1988;3(2):119-154.
		Gopaldas RR, Atluri PV, Blaustein AS, Bakaeen FG, Huh J, Chu D. Papillair fibroelastoma van de aortaklep-operatieve benaderingen bij incidentele ontdekking. Tex Heart Inst J. 2009;36(2):160-163.
		Wold LE, Lie JT. Cardiale myxomen: een klinisch-pathologisch profiel. Am J Pathol. 1980;101:219-240.
	Mezilis NE, Dardas PS, Tsikaderis DD, et al. Papillair fibroelastoma van de hartkleppen: een zeldzame oorzaak van embolische beroerte. Hellenic J Cardiol. 2005;46(4):310-313.
	Daniel WG, Mugge A. Transesophageal echocardiography. N Engl J Med. 1995;332: 1268-1279.
		Saver JL. Cryptogene beroerte. N Engl J Med. 2016;374:2065-2074.
	Mas JL, Arquizan C, Lamy C, et al. Recurrent cerebrovascular events associated with patent foramen ovale, arial septal aneurysm, or both. N Engl J Med. 2001;345:1740-1746.
	Lee VH, Connolly HM, Brown RD Jr. Manifestaties van het centrale zenuwstelsel bij hartmyxomen. Arch Neurol. 2007;64(8):1115-1120.
	Burke AP, Virmani R. Cardiac myxoma. Een klinisch-pathologische studie. Am J Clin Pathol. 1993;100(6):671-680.
	Acampa M, Guideri F, Tassi R, et al. Thrombolytic treatment of cardiac myxoma-induced ischemic stroke: a review. Curr Drug Saf. 2014;9(2):83-88.
	Westhof FB, Chryssagis K, Liangos A, Batz G, Diegeler A. Aortaklep leaflet reconstruction after excision of a papillary fibroelastoma using autologous pericardium. Thorac Cardiovasc Surg. 2007;55(3):204-207.
	Sun JP, Asher CR, Yang XS, et al. Clinical and echocardiographic characteristics of papillary fibroelastomas: a retrospective and prospective study in 162 patients. Circulation. 2001;103(22):2687-2693.