Disruptie van de anatomische barrière
Intacte huid en mucosa zijn van vitaal belang voor de bescherming van het individu tegen bacteriële infecties. In de fasen vóór en na de enting, die gewoonlijk ongeveer 30 dagen duren, zijn afbraak van de anatomische barrière en neutropenie de belangrijkste factoren die leiden tot gevoeligheid voor infecties. De huid en de mucosale oppervlakken van het spijsverteringskanaal vormen de voornaamste barrières tegen microbiële invasie. Beide oppervlakken zijn gekoloniseerd met een verscheidenheid aan micro-organismen.1 Wanneer de oppervlakken intact zijn, zijn zij in staat kolonisatie te voorkomen met potentieel meer pathogene organismen die zich in de onmiddellijke omgeving bevinden, vooral als het ecologisch evenwicht met de inheemse flora wordt gehandhaafd. De huid, bijvoorbeeld, is gewoonlijk een hydrofoob milieu met een hoog zoutgehalte, waar alleen bepaalde organismen zoals stafylokokken, corynebacteriën en lipofiele gisten kunnen gedijen en de normale huidflora vormen. Antibiotica die in het zweet worden afgescheiden, kunnen het evenwicht tussen de commensale flora verstoren en daardoor het oppervlak kwetsbaarder maken voor kolonisatie met exogene, gramnegatieve bacillen. Ook kunnen antibiotica selectiedruk uitoefenen, waardoor resistente organismen de kop opsteken.2-4 Bestraling en chemotherapie kunnen radicale veranderingen in de gezonde huid teweegbrengen, met als gevolg haaruitval, droogheid en een verminderde zweetproductie. De normale huidbarrière kan worden verstoord door naaldprikken en intravasculaire katheters, waardoor organismen toegang krijgen tot de bloedbaan.
Hoewel intravasculaire hulpmiddelen nu als essentieel worden beschouwd voor de behandeling van transplantatiepatiënten, worden zij geassocieerd met een verhoogd aantal gevallen van bacteriëmie met coagulase-negatieve stafylokokken die vaak de intraluminale of extraluminale oppervlakken van katheters of de uitgang van deze hulpmiddelen koloniseren.5,6 Andere mogelijke routes voor het binnendringen van infecties in verband met intravasculaire katheters zijn de katheter/afgifteset/Y-verbinding tijdens het verversen van intraveneuze vloeistof, of een gecontamineerde vloeistofcontainer. Infectie aan de buitenkant van de katheter, zoals bij de uitgang of in de tunnel, kan ernstige weke delen infectie veroorzaken en leiden tot katheter-geassocieerde bacteriëmie of septicemie.7,8 Intraluminale kolonisatie wordt vaak veroorzaakt door relatief niet-virulente organismen zoals coagulase-negatieve stafylokokken, corynebacteriën, Bacillus spp, Pseudomonas spp enzovoort, en eenmaal gevestigd kunnen deze infecties moeilijk te beheersen zijn en niet behandeld worden zonder verwijdering van de katheter.9-12
In het spijsverteringskanaal overheersen anaërobe bacteriën in het lagere maagdarmkanaal en ook in de mondholte. Deze bacteriën spelen een belangrijke rol bij het in stand houden van een gezonde commensale flora door zich te verzetten tegen kolonisatie door exogene bacteriën, een proces dat bekend staat als kolonisatieresistentie.13,14 Kolonisatieresistentie kan worden verstoord door een verscheidenheid aan antibiotica, waarvan er vele zouden worden gebruikt bij de behandeling van een koortsachtige episode tijdens de pre-engraftment fase.15-17 Door het verlies van de normale commensale flora kunnen exogene organismen zoals Candida spp, Klebsiella pneumoniae en Pseudomonas aeruginosa zich in de darm vestigen.18 Ook belangrijk bij het verstoren van de kolonisatieresistentie is het verlies van de maagbarrière veroorzaakt door maagzuurremmers die worden gebruikt om dyspepsie tegen te gaan, in combinatie met het overmatig slikken van slijm dat optreedt in de aanwezigheid van mucositis. De potentiële plaatsen voor kolonisatie door veranderde endogene en exogene flora strekken zich daarom uit over de volledige lengte van het spijsverteringskanaal.19-21 Diarree veroorzaakt door cytoxische middelen, totale lichaamsbestraling en graft-versus-host-disease (GvHD) verandert ook de ecologie van de darmflora.22-24
Mucositis is de klinische manifestatie van mucosale barrièrebeschadiging en varieert sterk in zijn ernst.25 Het veroorzaakt een aanzienlijke morbiditeit en vermindert de levenskwaliteit van patiënten aanzienlijk.26,27 Beschadiging van de slijmvliesbarrière in het bovenste deel van het spijsverteringskanaal, zoals de mondholte, is vatbaar voor infectie met orale viridans streptokokken, terwijl infecties veroorzaakt door gram-negatieve organismen en neutropene enterocolitis manifestaties zijn van beschadiging van het slijmvlies in het onderste deel van het spijsverteringskanaal. Het maagdarmkanaal is erkend als de belangrijkste plaats van oorsprong van infecties veroorzaakt door enterische organismen zoals Escherichia coli en Klebsiella pneumoniae.28,29 Bovendien kan neutropene enterocolitis of typhilitis, een ernstige vorm van slijmvliesbeschadiging van de darm veroorzaakt door cytotoxische therapie, een toegangspoort zijn voor organismen zoals Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa en Clostridia species.30,31 Tenslotte wordt Candida kolonisatie in deze setting geassocieerd met lokale slijmvliesbeschadiging die een aparte risicofactor is voor invasieve candidiasis.32-34