Clinical Significance
Omdat de perifere pulscontour wordt bepaald door linkerventrikel ejectie en vasculaire eigenschappen, wordt de nadruk gelegd op de aan- of afwezigheid van een puls, en op hypokinetische of hyperkinetische pulses. Afwezigheid van een puls kan wijzen op occlusie door trombus, embolus of dissectie. Afwezigheid of verminderde beenpulsen kunnen een vasculaire etiologie van claudicatio intermittens bevestigen.
Als de puls aanwezig is maar van laag volume en amplitude, is deze hypokinetisch. Dit kan wijzen op een lage cardiale output in shock of myocardinfarct. Idiopathische gedilateerde cardiomyopathie, valvulaire stenose, pericardiale tamponade of constrictieve pericarditis kunnen ook een lage cardiale output en kleine perifere pulsen veroorzaken.
Erge aortastenose veroorzaakt een kleine puls, bekend als pulsus parous et tardus. Het is een laag-amplitude puls met een vertraagde opgaande slag (figuur 17.1). Deze kan het best worden gepalpeerd aan de halsslagader.
Figuur 17.1
Een gelijktijdige opname van linkerventrikel- en aortadruk bij een patiënt met ernstige calcificerende aortastenose. De piek-tot-piek drukgradiënt is meer dan 125 mm Hg. Let op de anacrotische inkeping (A) op de vertraagde opgaande slag van de aortapuls.
In tegenstelling tot arteriële pulsen met lage amplitude zijn die grote amplitude en sterke pulsen die normaal zijn. Als deze gebonden worden, noemt men ze hyperkinetisch. Angst, inspanning, koorts, hyperthyreoïdie en bloedarmoede kunnen een hyperkinetische puls veroorzaken bij een normaal persoon met een groot slagvolume van de linkerventrikel en een verder normaal cardiovasculair systeem.
Hyperkinetische pulsen kunnen ook voorkomen wanneer er een snelle perifere bloedafvoer is naast een groot slagvolume van de linkerventrikel. Patent ductus arteriosus met normale pulmonale druk, grote arteriële veneuze fistels, en ernstige aortareurgitatie kunnen deze hyperkinetische pulsen veroorzaken. De puls van ernstige aortaregurgitatie wordt beschreven als waterhamer en instortend. Ernstige aortaregurgitatie kan ook een puls in de vingernagel veroorzaken (Quincke’s puls), het beste aan te tonen door een penlicht op de vingernagel te plaatsen en van achteren licht door de vingernagel te werpen. Door de druk van het penlicht op de vingerkussentje te variëren, wordt de Quincke-pols zichtbaar. Sommige van deze patiënten hebben een dubbele systolische polsslag, bisferiens polsslag genoemd. Dit komt voor wanneer de ernstige aortaregurgitatie gepaard gaat met een zekere aortastenose. Deze twee golven worden de percussiegolf genoemd, gevolgd door een getijdegolf – beide in systole (figuur 17.2). De bisferienspuls wordt sterk geassocieerd met idiopathische hypertrofische subaortastenose.
Figuur 17.2
Een carotispuls van een patiënt met ernstige aortaregurgitatie. Merk op dat de percussiegolf (P) kleiner is dan de getijdegolf (T), zoals vaak het geval is. Zowel de percussie- als de getijdegolf treden op in systole vóór de dicrotische notch (DN).
Naast tweemaal kloppende systolische pulsen, de bisferiens, zijn er ook tweemaal kloppende of bifide pulsen waarbij één impuls optreedt in de systole en één in de diastole. Deze kunnen worden waargenomen wanneer de perifere weerstand of de diastolische bloeddruk laag is. Bij een laag hartminuutvolume kunnen de systolische en diastolische impulsen bijna gelijk en mogelijk voelbaar worden (zie figuren 17.4 en 17.5).
Figuur 17.4
Deze aortadrukcurve (schaal van 0 tot 100 mm Hg) werd afgenomen bij een patiënt met een ernstige gedilateerde idiopathische cardiomyopathie. De afwisselende drukpulsen (A) zijn 10 mm Hg lager dan de pulsen die eraan voorafgaan. Pulsus alternans werd geïnitieerd door een premature (meer…)
Figuur 17.5
Deze aortadrukpuls werd opgenomen (schaal van 0 tot 200 mm Hg) bij een patiënt met pericardiale tamponade. Tijdens inspiratie (INSP), daalt de piek systolische druk 20 mm Hg. De polsslag was 120 slagen per minuut, en de ademhalingsfrequentie was bijna (meer…)
Een veel voorkomende oorzaak van een dubbel kloppende polsslag is intra-aortale ballon-tegenpulsatie (figuur 17.3). De ballonkatheter wordt in de descenderende aorta geplaatst onder de aanzet van de linker subclavische slagader en pulseert in diastole. De ballon wordt getimed om uit te zetten na sluiting van de aortaklep. De ballon wordt leeggelaten en klapt in vlak voor de uitzetting van de linker ventrikel. Let in figuur 17.3 op de lagere diastolische druk (D) waarmee het linkerventrikel te maken krijgt na een pomppuls. Als de pomppuls of de diastolische druk aanzienlijk hoger is dan de systolische druk die door de linker ventrikel wordt gegenereerd, kan de patiënt hypovolemisch zijn.
Figuur 17.3
Paneel A toont de gelijktijdige registratie van de linker ventrikel- en aortadruk (op een schaal van 0 tot 200 mm Hg) bij een patiënt met ernstige coronaire hartziekte. De aortadruk is 160/90 mm Hg en de linker ventrikel einddiastolische druk (meer…)
Een andere abnormale puls wordt pulsus alternans genoemd. Dit is een regelmatige puls met om de andere tel een wisselende slagamplitude. Het wordt geassocieerd met ernstig linker ventrikel falen door welke oorzaak dan ook. Deze amplitudeveranderingen worden benadrukt in een perifere slagader en zijn het gemakkelijkst waar te nemen in de femorale puls (figuur 17.4).
Als de puls bij inspiratie dramatisch in amplitude afneemt en bij expiratie toeneemt, wordt dit pulsus paradoxus genoemd. Eigenlijk is dit een overdrijving van een normaal fysiologisch verschijnsel. Bij inademing is er enige pooling van bloed in de longen en een voorbijgaande daling van de veneuze terugstroom naar de linker ventrikel. Daardoor daalt het slagvolume van de linkerventrikel licht. Als de daling van de systolische bloeddruk groter is dan 10 mm Hg, is dit abnormaal (figuur 17.5). Dit wordt meestal in verband gebracht met pericardiale tamponade, maar elke oorzaak van een verminderde veneuze terugstroom naar de linker ventrikel kan pulsus paradoxus veroorzaken. Pericardiale tamponade beperkt de vulling van het rechterhart, maar dat geldt ook voor het superieure vena cava syndroom. Bovendien kunnen astma, emfyseem of luchtwegobstructie veranderingen in de intrathoracale druk veroorzaken en grote schommelingen in het pulmonale bloedvolume en daarmee in de veneuze terugstroom naar de linkerventrikel tot gevolg hebben. Pulsus paradoxus kan het gevolg zijn.
Simultane palpatie van twee pulsen kan diagnostisch zijn. Palpatie van de radiale en de femorale puls moet bijna gelijktijdige pulsen opleveren. Als er een voelbare vertraging is tussen de radiale en de femorale puls, suggereert dit coarctatie van de aorta of op zijn minst een aorta obstructie onder het begin van de linker subclavian arterie. Alle patiënten met hypertensie moeten dit onderzoek ondergaan. Unilaterale afwezigheid van een pols kan helpen bij de diagnose van een gedissecteerd aorta-aneurysma.
Als de carotis-pols is gepalpeerd voor de pulsomtrek en de femorale puls voor pulses paradoxus, dan wordt de radiale pols gepalpeerd voor de snelheid en het ritme. De snelheid en regelmaat van de pols zijn hier gemakkelijk te verkrijgen. De afwezigheid van een radiale pols moet aanleiding zijn om te zoeken naar een ulnaire pols. Een onregelmatige pols kan worden veroorzaakt door boezemfibrilleren, door voortijdige slagen in de boezems, de atrioventriculaire junctie of de ventrikels, en door tweedegraads atrioventriculair blok.
Een trage, gebonden hyperkinetische pols kan worden aangetroffen bij een volledig hartblok. Atriumfibrillatie veroorzaakt een onregelmatige, onregelmatige polsslag. Niet alleen de snelheid van de polsslag is onregelmatig, maar ook de amplitude van de polsslag varieert (figuur 17.6). Dit is het gevolg van variabele slagvolumes tijdens de systole. Merk in figuur 17.6 op hoe de systolische druk van slag tot slag varieert. Als de ventriculaire snelheid snel is, is het mogelijk dat sommige impulsen niet naar de perifere circulatie worden doorgegeven. Gelijktijdige ausculatie van het hart en palpatie van de radiale puls kan metingen van een apicale tot radiale puls tekort mogelijk maken. Bij gecontroleerde atriale fibrillatie mag er geen pulstekort zijn, dat wil zeggen dat alle centrale hartslagen worden doorgegeven aan de radiale puls en de perifere circulatie.
Figuur 17.6
Deze aortadrukpuls werd opgenomen (schaal van 0 tot 200 mm Hg) bij een patiënt met ernstige mitralisklepregurgitatie en atriumfibrillatie. De piek systolische druk varieerde van 80 mm Hg in de vierde tel tot 110 mm Hg in de derde en zesde tel. De (meer…)
Vroege slagen van om het even welke oorsprong kunnen onregelmatigheden van de polsslag veroorzaken. Als de voortijdige slagen worden afgewisseld met normale sinus-slagen, ontstaat bigeminy. Het resultaat kan een polsslag zijn met een sterke, grote amplitude (hyperkinetisch) afgewisseld met een zwakke, kleine amplitude (hypokinetisch) (zie figuur 17.7). Onregelmatigheden in de polsslag of het polsslagritme vereisen een elektrocardiogram voor de definitieve diagnose van de hartritmestoornis. Palpatie van de pols is een aloud onderdeel van het lichamelijk onderzoek dat nog steeds belangrijke informatie bevat.
Figuur 17.7
Deze aortadrukcurve (schaal van 0 tot 200 mm Hg) werd opgenomen bij een patiënt met coronaire hartziekte en een rechter coronaire hartader occlusie. Het elektrocardiogram vertoont premature ventriculaire slagen (P) in bigeminy. De aortadruk varieert (meer…)