Benefits and harms
De commissie was het er op basis van haar kennis over eens dat de risico’s en voordelen van alle behandelingen met elke persoon moeten worden besproken voordat met de behandeling wordt begonnen en dat specifieke behandeldoelen moeten worden afgesproken. Met betrekking tot mogelijke positieve of negatieve effecten van een verhoogde tonus, benadrukte de commissie dat doelen duidelijk moeten worden gesteld en dat dit ook moet worden opgenomen in multidisciplinaire teambesprekingen om mogelijke veranderingen in functie te beoordelen. Dit zou ook leiden tot een betere gedeelde besluitvorming en zou informatie opleveren voor de beoordeling of behandelingen al dan niet effectief zijn.
Op basis van hun ervaring besprak de commissie dat de relatie tussen spasticiteit en dystonie niet altijd duidelijk is voor zorgverleners en dat een betere kennis hiervan zou leiden tot een effectievere gedeelde besluitvorming. Om de complexiteit van aandoeningen met een abnormale spierspanning te benadrukken, besloten zij daarom te beschrijven dat volwassenen met cerebrale parese zowel spasticiteit als dystonie kunnen hebben, en dat de ernst van de symptomen kan variëren.
De commissie, op basis van hun ervaring en expertise, was het erover eens dat er een aantal factoren is die kunnen bijdragen aan zowel spasticiteit als dystonie, of die deze kunnen verergeren. Zij benadrukten de factoren die het vaakst in verband worden gebracht met spasticiteit of dystonie en die niet altijd als zodanig worden herkend. Het identificeren en aanpakken van deze factoren verbetert de effectiviteit van een multidisciplinaire strategie voor de behandeling van spasticiteit door het behandelplan doelgerichter te maken (als spasticiteit bijvoorbeeld wordt verergerd door decubitus of constipatie, dan moet een behandelplan eerst deze factoren aanpakken).
Op basis van hun ervaring en expertise was de commissie van mening dat behandeling van zowel spasticiteit als dystonie de pijn kan verminderen en de slaap kan verbeteren, invloed heeft op de motorische functie en de kwaliteit van leven kan verbeteren. Het verschil tussen spasticiteit, vrijwillige weerstand en contracturen vereist een zorgvuldige beoordeling en het is soms niet mogelijk om ze in één beoordeling uit elkaar te houden, of totdat de behandeling wordt gestart wanneer de beweging ernstig wordt beperkt. De commissie besprak dat zowel spasticiteit als dystonie een positieve invloed kunnen hebben op de motorische functie. Sommige mensen met cerebrale parese maken functioneel gebruik van hun verhoogde spierspanning als gevolg van spasticiteit en dystonie, bijvoorbeeld om hen te helpen lopen. Voor deze mensen kan vermindering van spasticiteit of dystonie een negatief effect hebben op bepaalde motorische functies, bijvoorbeeld verlies van hun vermogen om zich zelfstandig te verplaatsen. Ernstige spasticiteit kan echter ook een negatief effect hebben op de motorische functie, aangezien een verhoogde spierspanning de functie kan beperken. De commissie heeft op basis van haar ervaring een stapsgewijze aanpak aanbevolen voor interventies voor spasticiteit, afhankelijk van de verdraagbaarheid en effectiviteit.
Zoals hierboven beschreven moet dit beginnen met niet-farmacologische interventies die de bijdragende of verergerende factoren aanpakken en een fysiek managementprogramma omvatten (behandeld in evidence review document D2 over fysiek functioneren).
Voor het voorschrijven van enterale (orale of sonde) baclofen in de eerstelijns-/gemeenschapszorg erkende de commissie dat, hoewel er geen direct bewijs bij volwassenen was gevonden, er wel bewijs was voor de effectiviteit van enterale baclofen bij kinderen en jongeren. Er was bijvoorbeeld bewijs van gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken bij kinderen die enterale baclofen kregen, waaruit bleek dat er verbeteringen waren in spierspasmen (vermindering van de tonus in zowel de onderste-extremiteit als de bovenste spiergroepen – zie NICE-richtlijn Spasticiteit bij kinderen onder de 19 jaar, CG145, 2016). Ze waren zich bewust van mogelijke bijwerkingen van orale baclofen, waaronder misselijkheid en slaperigheid, maar deze waren meestal goed te verdragen. De commissie besloot dat deze bevindingen konden worden geëxtrapoleerd naar volwassenen met cerebrale parese, aangezien de farmacokinetische en farmacodynamische eigenschappen vergelijkbaar zouden zijn bij volwassenen. Zij waren het er daarom mee eens dat dit de minst invasieve effectieve optie voor volwassenen zou zijn. Omdat direct bewijs ontbrak, besloten zij echter een zwakke aanbeveling te doen voor het enterale gebruik van deze interventie.
De commissie overwoog het zwakke bewijs met betrekking tot het gebruik van diazepam voor de behandeling van spasticiteit bij volwassenen met cerebrale parese. Er was bewijs van zeer lage kwaliteit voor een aantal bijwerkingen (bijvoorbeeld sufheid, braken en buikpijn) die werden gemeld door mensen die diazepam kregen. Hoewel zij niet veel vertrouwen hadden in het bewijs, was het comité het erover eens dat dergelijke bijwerkingen van diazepam in overeenstemming waren met hun klinische ervaring, samen met de bekende problemen van tolerantie en afhankelijkheid. Zij besloten daarom diazepam niet aan te bevelen voor de behandeling van spasticiteit bij volwassenen met cerebrale parese. Op basis van hun ervaring en deskundigheid en het bewijs van enig voordeel bij kinderen en jongeren (in de NICE-richtlijn Spasticity in under 19s: management) werd ook besproken dat diazepam een kortetermijnvoordeel kan hebben in verband met de beheersing van pijn en angst, met name in acute situaties, waarbij de bijwerkingen op het bewustzijnsniveau en de ademhaling kunnen worden gecontroleerd bij kwetsbare patiënten, of aan het einde van het leven. De commissie was het erover eens dat routinematig langdurig gebruik van diazepam bij de behandeling van spasticiteit moet worden ontmoedigd, maar dat er uitzonderlijke omstandigheden zijn waarin het op korte termijn een voordeel kan hebben.
De commissie was op de hoogte van ernstige symptomen, zoals levensbedreigende toevallen, verwardheid en hallucinaties die gepaard gaan met snelle ontwenning van enterale spierverslappers en beval daarom een geleidelijke ontwenning aan om dit risico tot een minimum te beperken. Op basis van hun ervaring en kennis benadrukte de commissie dat deze geleidelijke ontwenning vooral belangrijk is wanneer enterale spierverslappers langer dan twee maanden worden gebruikt of wanneer de voorgeschreven dosering hoog is.
Wat betreft doorverwijzing naar of bespreking met een toon- of spasticiteitsmanagementdienst voor verdere farmacologische opties, was er geen bewijs voor de effectiviteit en veiligheid van andere enterale farmacologische opties. Daarom besloot de commissie dat volwassenen met cerebrale parese en spasticiteit die enterale baclofen niet verdragen, of bij wie dit niet effectief is, moeten worden doorverwezen naar een tone management-dienst. De commissie beval aan dat beslissingen over verdere farmacologische behandelingen alleen zouden worden genomen na verwijzing naar dergelijke gespecialiseerde toonbeheerdiensten vanwege het aantal behandelingsgerelateerde bijwerkingen.
Op basis van hun deskundigheid en ervaring beval de commissie aan botulinetoxine A alleen te gebruiken voor focale spasticiteit in een beperkt aantal spieren om de effectiviteit te waarborgen en de bijwerkingen tot een minimum te beperken, aangezien het een neurotoxische stof is. De commissie was het ermee eens dat zorgverleners in dergelijke diensten, gebruikmakend van hun klinisch oordeel, andere opties op maat kunnen maken (mogelijke niet-farmacologische opties – zie evidence review document A2), rekening houdend met de risico’s en voordelen in relatie tot de behoeften en doelen van de individuele volwassene met cerebrale parese en spasticiteit.
Omwille van het beperkte bewijs heeft de commissie een onderzoeksaanbeveling gedaan over hoe botulinetoxine A moet worden geïnjecteerd. Dit is belangrijk omdat nauwkeurige plaatsing van intramusculaire botulinetoxine A nodig is voor de werkzaamheid en om bijwerkingen te voorkomen. Lokalisatie van de te injecteren spieren kan worden bereikt met spierstimulatie, elektromyografie (EMG)-signaal of echografie ter ondersteuning van anatomische kennis. Deze technieken vereisen apparatuur en opleiding in het gebruik van de apparatuur en de interpretatie van de resultaten. Het gebruik van echografie kan de aanwezigheid vereisen van een echografist of radioloog, naast de clinicus die de injectie geeft. Verder onderzoek zou daarom belangrijke informatie kunnen opleveren over de vergelijkende effectiviteit van deze technieken.