Background
Met toenemende frequentie kiezen chirurgen ervoor om acellulaire dermis te gebruiken om te helpen bij primaire borstreconstructie op basis van weefselexpander of implantaat. In 2018, van de 101.657 borstreconstructies uitgevoerd in de Verenigde Staten, 69.921 (69%) gebruikte een tissue expander en implantaat, en 61.713 (61%) gebruikte acellulaire dermale matrix (ADM). Verscheidene auteurs hebben gunstige resultaten gemeld voor procedures met acellulaire dermis, en snelle expansie in een vroeg stadium heeft geleid tot betere cosmetische resultaten.
ADM wordt sinds zijn introductie in 1994 gebruikt als een vervanging van weke delen. ADM’s zijn weke delen matrix transplantaten gemaakt door een proces dat resulteert in decellularisatie, maar de extracellulaire matrix intact laat. Deze matrix vormt een steiger waarop en waarbinnen de eigen cellen van de patiënt het geïmplanteerde weefsel kunnen repopuleren en opnieuw bloedvaten kunnen aanbrengen. Het nut ervan is aangetoond bij diverse reconstructieve technieken, met name bij brandwonden-, buikwand- en borstreconstructie.
Er zijn momenteel verschillende ADM’s beschikbaar voor gebruik door reconstructieve chirurgen, waaronder van mensen afkomstige, volledig gehydrateerde FlexHD® (Ethicon, Somerville, NJ) en BellaDerm® (MTF Biologics, Edison, NJ); AlloDerm® (LifeCell, Branchburg, NJ; ook gehydrateerd verkrijgbaar), AlloMax™ (Bard, Warwick, RI) en DermaMatrix™ (Synthes, West Chester, PA), afgeleid van mensen; en Permacol™ (Covidien, Boulder, CO) en Strattice® (LifeCell), afgeleid van porselein.
De introductie van ADM heeft chirurgen alternatieve middelen verschaft om voldoende gevasculariseerd zacht weefsel te verkrijgen om het implantaat te bedekken, waardoor sommige complicaties worden verminderd. Breuing meldde in 2005 voor het eerst het gebruik van menselijke acellulaire dermis bij borstreconstructie op basis van implantaten. Niet lang daarna maakte Bindingnavele melding van reconstructie met behulp van acellulaire dermis bij weefselexpansie.
Verscheidene auteurs, waaronder Salzberg en Spear, meldden in de daaropvolgende jaren resultaten, waarbij zij melding maakten van toegenomen vulvolumes en verbeterde esthetische resultaten. In 2008 rapporteerde Preminger het eerste vergelijkende onderzoek waarin intraoperatieve verschillen in vulvolume tussen ADM- en niet-ADM-cohorten werden geanalyseerd. Dit gaf de aanzet tot verschillende andere vergelijkende studies, zoals de vergelijking van de ADM-techniek met submusculaire bedekking door Sbitany et al.
In 2009 onderzocht Nahabedian het gebruik van acellulaire dermis in de context van postoperatieve bestraling. Deze studie kwam tegemoet aan het steeds meer verspreide gevoel dat acellulaire dermis het aantal complicaties bij postoperatieve bestralingstherapiepatiënten beïnvloedde, en bracht andere auteurs, zoals Rawlani et al, ertoe deze effecten verder te onderzoeken. Grotere studies, zoals die van Chun et al, publiceerden regressieanalyses van verschillende chirurgische factoren en hun invloeden op de complicatiepercentages.
Het gebruik van acellulaire dermis bij borstreconstructie wordt nog steeds actief onderzocht en zal zeer zeker evolueren naarmate nieuwe gegevens beschikbaar worden.
Indicaties
Elke vrouw die kandidaat is voor reconstructie met weefselexpander of implantaat, is een potentiële kandidaat voor het gebruik van acellulaire dermis en moet van de optie op de hoogte worden gebracht. Indicaties voor reconstructie met behulp van een expander-implantaat zijn elders beschreven. Zie Borstreconstructie, expander-implantaat voor meer informatie.
Technische overwegingen
De belangrijke anatomie van de ADM-geassisteerde expander-implantaattechniek betreft de anatomische grenzen van het borstheuvel, de bijbehorende bloedtoevoer, en de zenuwtoevoer. Zie Anatomie van de borst voor meer informatie.
Het borstheuvel wordt in superieure zin begrensd door de tweede rib, in inferieure zin door de plooi van de onderborst, in mediale zin door het borstbeen, en in laterale zin door de anterieure axillaire lijn. De bloedtoevoer naar de borst wordt verzorgd door de interne borstslagader (een tak van de subclavische slagader) aan de linkerkant en de brachiocephale slagader aan de rechterkant. De primaire innervatie van het tepel-areola complex wordt geleverd door de laterale tak van de vierde intercostale zenuw.
De pectoralis major ontspringt uit het kraakbeen van de ware ribben, beginnend aan de anterieure zijde van het sleutelbeen en lopend langs de laterale helft van het sternum tot ongeveer de zesde of zevende rib. De vezels eindigen lateraal in een platte pees en sluiten aan op de laterale lip van de intertuberculaire groef van het opperarmbeen. Deze spier wordt dubbel geïnnerveerd door de mediale en laterale pectorale zenuwen, afkomstig van de plexus brachialis.
De serratus anterior ontspringt mediaal uit de bovenste achtste en negende rib en insereert aan de costale mediale rand van de scapula. Hij wordt geïnnerveerd door de lange thoracale zenuw, die inferieur langs het oppervlak van de spier loopt. Omdat deze zenuw in hoge mate blootligt, moet bijzondere voorzichtigheid worden betracht bij reconstructieve procedures, vooral wanneer bij de mastectomie een dissectie van de okselholten werd uitgevoerd.
Het doel van het gebruik van acellulaire dermis bij reconstructies van expander-implantaten is de verbetering of het behoud van de essentiële componenten van de esthetiek van de borst, met inbegrip van de inframammaire plooi, ptosis en projectie.
De inframammaire plooi is het inferieure oriëntatiepunt van de borst. Deze plooi wordt vaak gewijzigd tijdens mastectomie en is een belangrijke component in het bereiken van symmetrie met de contralaterale borst. Ptosis verwijst naar hangende of overlappende huid in de onderpool die zich uitstrekt over de inframammaire plooi. Ptosis van de borst wordt veroorzaakt door de effecten van de zwaartekracht op het borstweefsel in de loop der tijd en is gewoonlijk moeilijk te repliceren met implantaten.
Finitief verwijst projectie naar de volheid van de borst, zoals gemeten door de afstand van de borstwand tot het meest anterieure punt, meestal de tepel. Wanneer weefselexpanders worden gebruikt, is de projectie aanvankelijk minder dan bij de oorspronkelijke borstheuvel het geval was. De oorspronkelijke projectie kan worden hersteld met de expansie, vooral als de tepel bij de mastectomie wordt gespaard.
De inferieure rand van de matrix wordt gebruikt om de plooi van de onderborst te herscheppen. De superieure rand wordt bevestigd aan de losgemaakte pectoralis major om een volledige subpectorale, subgraft pocket te creëren voor het plaatsen van de expander. De acellulaire dermale sling biedt talrijke potentiële voordelen. Volledige bedekking van het implantaat vermindert het risico op blootstelling van het implantaat, extrusie, zichtbaarheid en palpabiliteit. Het vastbinden van de pectoralis major voorkomt dat het implantaat migreert en een onnatuurlijke borstafstulping of borstplooiverwatering creëert.
De schijnbare weerstand van acellulaire dermis tegen capsulaire contractie vermindert ook de kans op verplaatsing van het implantaat. Uiteindelijk maakt een betere controle over de positie van het implantaat een grotere projectie van de onderpool, een betere definitie van de inframammaire plooi en een groter potentieel voor natuurlijk ogende ptosis mogelijk.
Daarnaast is de algemene opvatting dat acellulaire dermis, door een grote pectoralis-dermale pocket te creëren, grotere intraoperatieve vullingsvolumes van de weefselexpander mogelijk maakt, wat leidt tot minder postoperatieve expansies en een daaropvolgend versnellen van het expansieproces. Dit gevoel is echter niet geheel unaniem.
Uitkomsten
Uitkomsten zijn gemeld bij bekken-, buik-, en borstwandreconstructies ; durale reparatie ; handchirurgie ; urethrale reconstructie ; brandwondenchirurgie ; en gingivale graft procedures . Weinig auteurs hebben de algemene veiligheid van acellulaire dermis gebaseerde reconstructie tegengesproken. De meeste studies maken melding van verbeterde esthetische resultaten en aanvaardbare complicatiepercentages.
In de literatuur laten vergelijkingen van ADM-geassisteerde reconstructie met traditionele expanderreconstructie over het algemeen geen statistisch relevante verschillen zien in de totale complicatiepercentages. De totale complicatiepercentages voor reconstructies met ADM variëren van 3,2% tot 48,7%.
In een studie van 269 ADM-geassisteerde borstreconstructies meldden Chun et al het volgende complicatieprofiel voor ADM: 8,9% infectie, 23,4% necrose, 14,1% seroom en 2,2% hematoom. De onderzoekers stelden ook vast dat ADM-geassisteerde borstreconstructies geassocieerd waren met hogere percentages postoperatief seroom en infectie dan volledige submusculaire borstreconstructies.
In een studie van 153 borstreconstructies meldden Antony et al een totaal complicatiepercentage van 23,6%, met percentages van 7,2% voor seroom, 2,0% voor hematoom, 3,9% voor cellulitis, 4,6% voor necrose van de flap, en 3,3% voor infectie. In een studie van 121 borstreconstructies meldde Rawlani een totaal complicatiepercentage van 16,5%, met percentages van 7,4% voor infectie, 1,7% voor seroom, en 6,6% voor flapnecrose.
Een literatuuroverzicht door Smith et al gaf aan dat patiënten die een tissue expander/implantaat borstreconstructie ondergaan met een menselijke ADM een significant groter risico hebben op flapnecrose (relatief risico = 2,39) en infectie (RR = 1,5) dan personen bij wie een submusculaire reconstructie wordt uitgevoerd. De twee groepen bleken echter niet significant te verschillen met betrekking tot het risico op seromen, hematomen of explantatie van het implantaat.
Helaas hebben weinig studies de verschillen in resultaten vergeleken en gestratificeerd met betrekking tot het type acellulaire dermis, de body mass index (BMI), de blootstelling aan straling, of de intraoperatieve vulling met expander. Becker et al meldden een totaal complicatiepercentage van 4%. Losken meldde slechts 1 complicatie van natieve huidnecrose in een studie van 31 borsten. Vanwege de verschillen in de verwerking en sterilisatie van de verschillende ADM’s bestaat de mogelijkheid van veranderingen in de collageen- en eiwitstructuur die uiteindelijk de revascularisatie en recellularisatie kunnen beïnvloeden.
Een studie van Paprottka et al. bekeek de complicaties van borstreconstructie met menselijke, varkens- of runderADM’s en vond het hoogste complicatiepercentage bij de rundervariant. De studie, met een gemiddelde follow-up van 3 jaar, omvatte 52 ADM borstreconstructies (41 patiënten), met menselijke, varkens-, en runder ADM complicatiepercentages van respectievelijk 7%, 14%, en 31%.
Rawlani et al meldden een totaal complicatiepercentage van 30,7% bij vrouwen die aanvullend borstbestraling kregen, vergeleken met 13,7% bij niet-bestraalde borsten. Zij merkten ook op dat de resultaten en complicaties met voorgehydrateerde ADM over het algemeen vergelijkbaar waren met die met gevriesdroogde ADM.
Een studie van Winocour et al gaf aan dat bij patiënten die een onmiddellijke weefselexpander borstreconstructie ondergaan, het percentage chirurgische wondinfecties gedurende 30 dagen hoger is wanneer ADM wordt gebruikt. De studie meldde dat het nationale percentage van chirurgische site-infecties bij dergelijke operaties 4,5% is wanneer ADM wordt gebruikt, vergeleken met 3,2% in niet-ADM-gevallen, waarbij de onderzoekers vaststelden dat in hun eigen instelling deze percentages respectievelijk 2,1% en 1,6% waren.
Breuing et al merkten op dat ondanks een hoger percentage complicaties, ADM-geassisteerde weefselexpanderreconstructies beter bestand leken te zijn tegen stralingseffecten dan standaard weefselexpanderreconstructies – een fenomeen dat door een aantal auteurs is waargenomen en dat momenteel in de literatuur wordt onderzocht.