Auteur: Luz Silverio, MD, Santa Clara Valley Medical Center
Redacteur: Jared Strote, MD, University of Washington
Last Bijgewerkt: September 2019
CASE STUDY
Case Study: Een 43-jarige vrouw met een medische voorgeschiedenis van een keizersnede presenteert zich met vier uur buikpijn. De pijn is gelokaliseerd in het rechter bovenkwadrant met uitstraling naar het epigastrium en gaat gepaard met 2 episodes van niet-bloederige, niet-bilieuze emesis. Ze at een cheeseburger met friet en dronk twee biertjes kort voor het begin van de pijn. Zij heeft in het verleden dergelijke pijn gehad, maar dit is de eerste keer dat deze aanhield ondanks acetaminophen. Ze heeft geen familiegeschiedenis, drinkt 8-9 alcoholische dranken per week, en is seksueel actief met haar man. Bij onderzoek zijn haar vitale functies binnen de normale grenzen en stabiel en ze heeft gevoeligheid bij palpatie in het rechter bovenkwadrant (positieve Murphy’s) zonder rebound of peritoneale tekenen. Ze heeft geen CVA gevoeligheid of onderbuik gevoeligheid. De rest van haar onderzoek is normaal.
OBJECTIVES
Aan het einde van deze module, zal de student in staat zijn om:
- Lichamelijke onderzoeksbevindingen herkennen die dringende reanimatie vereisen bij de patiënt die zich presenteert met buikpijn
- Een breed differentieel maken voor buikpijn, inclusief extra-abdominale oorzaken
- Herken de kritieke diagnoses voor buikpijn
- Bespreek de voordelen en beperkingen van verschillende radiologische modaliteiten die worden gebruikt bij de evaluatie van buikpijn
- Bespreek de behandeling en dispositie voor de kritieke diagnoses voor buikpijn
INLEIDING
Buikpijn is de meest voorkomende hoofdklacht op de spoedeisende hulp (SEH) bij volwassen patiënten. In de VS is buikpijn verantwoordelijk voor meer dan 7 miljoen ED bezoeken per jaar. Ondanks deze frequentie blijft het een uitdagende klacht door het grote aantal mogelijke etiologieën en de zeer variabele klinische presentaties. Hoewel een specifieke diagnose vaak moeilijk te stellen is op de spoedgevallendienst (ongeveer 25% van de zich presenterende patiënten wordt uiteindelijk gediagnosticeerd met ‘aspecifieke buikpijn’), is het absoluut noodzakelijk dat de spoedarts tijdsafhankelijke ziekteprocessen uitsluit die, indien ze niet gediagnosticeerd worden, kunnen leiden tot morbiditeit of mortaliteit.
Initiële acties en primair onderzoek
Een primaire beoordeling en evaluatie van de ABC’s moet worden voltooid bij elke patiënt die zich op de spoedgevallendienst presenteert met buikpijn. Terwijl luchtwegproblemen en ademhalingsinsufficiëntie zich kunnen ontwikkelen bij een patiënt die lijdt aan een abdominale catastrofe, heeft het circulatoire systeem het vaakst de aandacht van de arts nodig in de setting van buikpijn.
Buikpijn in combinatie met hemodynamische instabiliteit moet de arts waarschuwen voor de mogelijkheid van een bloeding, sepsis, geperforeerde viscus, of necrotische darm. Tachycardie of orthostatische vitale functies zijn vaak het eerste teken van hemodynamische instabiliteit; er is een bloedverlies van 30-40% van het normale bloedvolume nodig om een aanzienlijke daling van de systolische bloeddruk te veroorzaken. Bij patiënten met vastgestelde hemodynamische instabiliteit moet onmiddellijke vloeistofreanimatie worden gestart door 2 grote infusen aan te leggen en snel isotone kristalloïden toe te dienen. Aanvullende zuurstof moet worden toegediend, en patiënten moeten aan een monitor worden gelegd.
Het primaire onderzoek van patiënten met buikpijn moet een korte anamnese omvatten waarin wordt geëvalueerd op symptomen van infectie, bloedingsdiathese, en de mogelijkheid van zwangerschap; een abdominaal onderzoek moet worden uitgevoerd voor de aanwezigheid van peritonitis, omdat dit wijst op een patiënt die meer onmiddellijke chirurgische interventie vereist.
Bij de instabiele patiënt met buikpijn bij wie een bloeding is gediagnosticeerd of zeer verdacht, moet onmiddellijk getypeerd en gekruist bloed worden besteld. De transfusie van bloed van type O kan worden uitgevoerd in kritieke situaties waarin er niet genoeg tijd is om op gekruist bloed te wachten.
Vrouwen in de vruchtbare leeftijd die zich met buikpijn presenteren, moeten dringend een zwangerschapstest ondergaan om ectopische zwangerschap uit te sluiten. Wanneer een dergelijke patiënt instabiel is, verkrijg dan snel een urineserum voor een kwalitatieve bèta-HCG-test. Als de patiënt zwanger is, moet ook bloed worden opgestuurd voor een kwantitatieve bèta-HCG-spiegel.
Presentatie
Patiënten met buikpijn hebben een breed scala aan mogelijke presentaties. Een grondige anamnese zal mogelijk uitdagende diagnoses aan het licht brengen in anders niet onthullende presentaties. Een duidelijke beschrijving van de pijn zelf is vaak heel nuttig om de oorzaak van de abdominale pijn te bepalen. Eliciteer:
- provocatieve, palliatieve factoren
- kwaliteit
- bestraling
- symptomen geassocieerd met de pijn
- timing
- progressie en migratie
Bijvoorbeeld, pijn die constant is, die oorspronkelijk in het periumbilicale gebied was gelokaliseerd, maar nu naar het rechter onderkwadrant is gemigreerd, en wordt verzacht door stil te blijven liggen, is iets heel anders dan een pijn die in het epigastrium is gelokaliseerd met uitstraling naar het rechter bovenkwadrant, verergert bij orale inname, en gepaard gaat met koorts en braken.
Naast de beoordeling van de pijn kan een korte evaluatie van de medische en chirurgische voorgeschiedenis van de patiënt en van risicofactoren uw verdenking op bepaalde pathologieën vergroten. Een medische voorgeschiedenis van diabetes of HIV kan leiden tot een atypische presentatie van een veel voorkomende klacht. Een voorgeschiedenis van abdominale operaties of hernia’s verhoogt de kans op darmobstructie. Ook de sociale geschiedenis van een patiënt met buikpijn kan illustratief zijn. Seksuele activiteit brengt de patiënt in gevaar voor seksueel overdraagbare infecties en, in het geval van de vrouwelijke patiënt, ectopische zwangerschap. Een recent dieet van zeer zuur voedsel, voedsel met veel vetten, of alcohol kan het risico van de patiënt op respectievelijk gastritis, cholecystitis, of pancreatitis verhogen. Vraag uw patiënt naar soortgelijke episodes en bijbehorende diagnostiek en behandeling.
Een grondig abdominaal onderzoek omvat inspectie, auscultatie, en palpatie. Inspecteer de patiënt op littekens van operaties en op tekenen van zwelling. Auscultatie voor darmgeluiden wordt niet als diagnostisch beschouwd en kan onbetrouwbaar zijn. Palpatie moet gericht zijn op de aan- of afwezigheid van rigiditeit en de plaats van primaire gevoeligheid, omdat dit de differentiële diagnose zal helpen bepalen. De aanwezigheid van een Murphy’s teken in het rechter bovenkwadrant kan wijzen op galblaaspathologie. De aanwezigheid van tederheid op het McBurney’s punt in het rechter onderkwadrant kan wijzen op appendicitis.
Naast palpatie van de buik moeten de costovertebrale hoeken worden geperst voor evaluatie van de nieren. In het geval van pijn in de onderbuik moet een evaluatie van de genitaliën worden uitgevoerd. Bij mannen is dit relevant voor referred pijn secundair aan testiculaire torsie, infectie, of geïncarneerde hernia. Bij vrouwen zullen torsie van de eierstokken, ontstekingsziekten van het bekken en ectopische zwangerschap zich vaak presenteren als buikpijn.
Differentiële diagnose
De meest gebruikelijke benadering van de diagnose van buikpijn richt zich op de plaats van de pijn, met een aparte groepering voor oorzaken van diffuse buikpijn. Twee andere factoren die bij buikpijn op voorhand in aanmerking moeten worden genomen zijn geslacht en leeftijd. Hoewel deze lijsten nuttig zijn als eerste benadering, is het belangrijk te onthouden dat het vaak voorkomt dat diagnoses zich presenteren met pijn en gevoeligheid op plaatsen waar dat niet wordt verwacht. Het is belangrijk om uw differentiële diagnose te beginnen met de mogelijk levensbedreigende of kritieke diagnoses om deze uit te sluiten. Deze diagnoses worden in de onderstaande tabellen uitgelicht en verwijzen naar de hoofdstukken op de site.
| Tabel 1: Differentiële diagnose van buikpijn naar plaats | |
| Rechts Bovenkwadrant | Links Bovenkwadrant |
|
|
| Rechter onderkwadrant | Linker onderkwadrant |
|
|
|
|
Diagnostisch onderzoek
Diagnostisch onderzoek moet worden geleid door de voorgeschiedenis van de patiënt en de bevindingen bij lichamelijk onderzoek, die kunnen worden gebruikt om de differentiële diagnose in eerste instantie te beperken. Standaard “abdominale labonderzoeken” staan hieronder vermeld, maar moeten worden afgestemd op de presentatie van de patiënt. Raadpleeg het hoofdstuk over veelvoorkomende laboratoriumonderzoeken voor meer informatie over elke test.
- Volledig bloedbeeld
- Electrolyten
- Leverfunctietesten
- Lipase
- Geneesanalyse
- Beta- HCG (alleen bij vrouwen)
Naast deze labonderzoeken zijn er nog andere labonderzoeken die nuttig kunnen zijn bij bepaalde presentaties van buikpijn, zoals: troponine, stollingsonderzoeken waaronder protrombinetijd en partiële tromboplastinetijd, lactaat, C reactief eiwit, en gonokokken/chlamydia testen.
Imaging
Draagbare röntgenfoto’s en echografie kunnen dienen als onmiddellijke diagnostische hulpmiddelen die aan het bed kunnen worden uitgevoerd wanneer er bezorgdheid bestaat over pneumoperitoneum of hemoperitoneum, respectievelijk. Van een rechtopstaande röntgenfoto van de borstkas of een laterale decubitus abdominale film is aangetoond dat deze in 80% van de gevallen vrije lucht aantoont bij een geperforeerde viscus.
Echografie is een uitstekend hulpmiddel voor de evaluatie van vele dringende oorzaken van buikpijn. Echografie aan het bed kan worden gebruikt om te zoeken naar abdominaal vrij vocht dat op hemoperitoneum wijst, samen met mogelijke etiologieën zoals een gescheurd abdominaal aorta-aneurysma (AAA) of gescheurde ectopische zwangerschap. Echografie aan het bed en door radiologen uitgevoerde echografie kan ook diagnostisch zijn voor nefrolithiasis, abdominale aneurysma’s en, bij slanke patiënten, appendicitis. Een echografie ter controle van een intra-uteriene zwangerschap kan in het geval van de zwangere vrouw ectopische zwangerschap helpen uitsluiten. Een buitenbaarmoederlijke of heterotope zwangerschap kan niet volledig worden uitgesloten. Echografie is de diagnostische modaliteit bij uitstek voor patiënten met verdenking van biliaire pathologie en eierstok- en testiculaire torsie.
Voor patiënten die zich presenteren met verontrustende bevindingen bij wie echografie waarschijnlijk niet diagnostisch zal zijn, moet CT worden overwogen. Het gebruik van CT-scans kan de diagnose en behandeling van acute buikpijn verbeteren en het aantal terugkombezoeken met maximaal 30% verminderen. Aan de andere kant brengt computertomografie aanzienlijke stralingsbelasting en kosten met zich mee, kan het tot vals-positieve uitslagen leiden, en sluit het niet alle ernstige levensbedreigende ziekten uit die buikpijn veroorzaken.
Behandeling
Antibiotica: De buik is een frequente plaats van infectie bij de ontwikkeling van sepsis. Patiënten met buikpijn die septisch blijken te zijn, moeten snel antibiotica toegediend krijgen als onderdeel van hun eerste reanimatie. Antibiotica moeten ook onmiddellijk worden gegeven aan patiënten met peritonitis of een geperforeerde viscus.
Antiemetica: Buikpijn gaat vaak gepaard met misselijkheid en braken. Twee veel gebruikte middelen tegen misselijkheid en braken op de spoedeisende hulp zijn ondansetron en metoclopramide en hun werkzaamheid is ongeveer gelijkwaardig gebleken. Ondansetron wordt elke 4 uur 4-8 milligram oraal of intraveneus toegediend; metoclopramide wordt 10 milligram intraveneus toegediend, soms met toevoeging van diphenhydramine om extrapyramidale bijwerkingen te voorkomen.
Analgesie: Patiënten die zich presenteren met een aanzienlijk abdominaal ongemak en een voorgeschiedenis en lichamelijk onderzoek die een zorgwekkende diagnose suggereren, moeten onmiddellijk worden voorzien van pijnstilling. Narcotische medicatie mag niet worden ingehouden uit vrees dat het abdominale onderzoek onbetrouwbaar wordt en de diagnose daardoor wordt vertroebeld. Fentanyl is een goede optie als een korter werkend middel gewenst is of als de bloeddruk twijfelachtig is.
Specialiteitenraadpleging: Onmiddellijk chirurgisch overleg moet worden verkregen bij patiënten bij wie de presentatie van buikpijn gepaard gaat met hemodynamische instabiliteit en/of een stijve buik. Het is belangrijk om te overwegen welk specialisme moet worden geraadpleegd op basis van de waarschijnlijke diagnose. Bijvoorbeeld, een gescheurd AAA zal worden behandeld door vasculaire chirurgie, een geperforeerde viscus door algemene chirurgie, testiculaire torsie door urologie, en een gescheurde ectopische zwangerschap door OB/GYN. Niet-chirurgische consulten zoals gastro-enterologie voor een maagbloeding of de medische ICU voor diabetische ketoacidose kunnen ook nodig zijn.
Outpatiënte follow-up: Ongeveer 25% van de patiënten die zich met buikpijn op de spoedeisende hulp melden, krijgt uiteindelijk de diagnose “aspecifieke buikpijn”, en follow-up is een essentieel onderdeel van hun dispositieplan. Van deze patiënten kan een follow-up van 30 uur bij tot 20% een verschil in diagnose of behandeling opleveren. Naast een snelle poliklinische follow-up kunnen veel patiënten die zich met aspecifieke buikpijn presenteren baat hebben bij een poliklinische specialistische follow-up voor verdere, niet-spoedeisende tests.
Parels en valkuilen
- Controleer vitale functies voor dreigende hemodynamische collaps
- Patiënten met een peritoneaal onderzoek rechtvaardigen vroegtijdig chirurgisch consult.
- Eldere patiënten kunnen zich presenteren met zeer atypische symptomen, maar hebben een hoge morbiditeit en mortaliteit in verband met de klacht van abdominale pijn. CT is diagnostisch voor een dringende intra-abdominale aandoening bij 50% van deze patiënten.
- Elke vrouw in de vruchtbare leeftijd met buikpijn moet een zwangerschapstest ondergaan.
- Diffuse of bovenbuikpijn moet een grondige cardiale en pulmonaire evaluatie rechtvaardigen; diafragmatische irritatie kan zich presenteren als abdominaal ongemak.
- De meest voorkomende oorzaken van gemiste CT-diagnoses op de spoedeisende hulp zijn pathologie van het rechter bovenkwadrant (slechts 15-20% van de galstenen is radiopaak) en infecties van de urinewegen.
- Patiënten met significante intra-abdominale aandoeningen hebben de neiging onderzoeken te hebben die in de loop van de tijd evolueren. Frequente heronderzoeken helpen zowel bij de diagnose als bij een vroegtijdige behandeling.
- Behandel en behandel pijn indien nodig.
- Zorg bij twijfel voor een nauwgezette follow-up.
Gevaloplossing
Gevaloplossing: De patiënte krijgt morfine en ondansetron met goede oplossing van haar symptomen. Haar EKG is normaal. Een echografie aan het bed toont galstenen aan met een normaal uitziende galblaas zonder wandverdikking, pericholecystisch vocht of verwijde galbuis. Haar leverfunctietests, aantal witte bloedcellen en lipase zijn normaal. Haar urine zwangerschapstest en urine analyse zijn eveneens normaal. Na een uur observatie verdraagt ze voedsel zonder noemenswaardige pijn en haar abdominaal onderzoek is goedaardig. Ze wordt naar huis ontslagen met strikte terugkeervoorzorgsmaatregelen en een poliklinische verwijzing naar algemene chirurgie om electieve cholecystectomie voor symptomatische cholelithiasis te bespreken.
Boendermaker AE, Coolsma CW, Emous M, Ter Avest E. Efficiëntie van geplande terugkeerbezoeken voor patiënten op de spoedeisende hulp met aspecifieke buikpijn. Emerg Med J. 2018 Aug;35(8):499-506.
Cinar O, Jay L, Fosnocht D, Carey J, Rogers L, Carey A, Horne B, Madsen T. Longitudinal trends in the treatment of abdominal pain in an academic emergency department. J Emerg Med. 2013 Sep;45(3):324-31.
Medford-Davis L, Park E, Shlamovitz G, Suliburk J, Meyer An, Singh H. Diagnostische fouten gerelateerd aan acute buikpijn op de spoedeisende hulp afdeling. Emerg Med J. 2016 Apr;33(4):253-9.
O’Brien MC, In: Tintinalli JE, Stapczynski J, Ma O, Yealy DM, Meckler GD, Cline DM. eds. Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 8e New York, NY: McGraw-Hill
Patterson BW, Venkatesh AK, AlKhawam L, Pang PS. Abdominal Computed Tomography Utilization and 30-day Revisitation in Emergency Department Patients Presenting With Abdominal Pain. Acad Emerg Med. 2015 Jul;22(7):803-10.