Buikpijn en bloederige diarree bij een 32-jarige vrouw

Oorzaken van diarree en huidveranderingen

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose bij onze patient?

• Ulceratieve colitis
• De ziekte van Crohn
• De ziekte van Behçet
• Intestinale tuberculose
• Herpes simplex virus infectie
• Cytomegalovirus infectie

Alle hierboven genoemde kunnen diarree veroorzaken in combinatie met mucocutane laesies en andere manifestaties.

Ulceratieve colitis en ziekte van Crohn: Mucocutane bevindingen

Extra-darm manifestaties van inflammatoire darmziekten (ziekte van Crohn, ulceratieve colitis, en de ziekte van Behçet) omvatten artritis, oculaire betrokkenheid, mucocutane manifestaties, en lever betrokkenheid in de vorm van primaire scleroserende cholangitis. Minder vaak voorkomende extra-intestinale manifestaties zijn vasculaire, renale, pulmonale, cardiale en neurologische betrokkenheid.

Mucocutane bevindingen worden waargenomen bij 5% tot 10% van de patiënten met colitis ulcerosa en bij 20% tot 75% van de patiënten met de ziekte van Crohn.1-3 De meest voorkomende zijn erythema nodosum en pyoderma gangrenosum.4

Yüksel et al5 rapporteerden dat van 352 patiënten met inflammatoire darmziekten, 7,4% erythema nodosum had en 2,3% pyoderma gangrenosum. Erythema nodosum kwam significant vaker voor bij patiënten met de ziekte van Crohn dan bij die met colitis ulcerosa, en de ernst ervan hing samen met een hogere ziekteactiviteit. De laesies verdwenen vaak wanneer de darmziekte afnam.

Lebwohl en Lebwohl6 meldden dat pyoderma gangrenosum optrad bij tot 20% van de patiënten met de ziekte van Crohn en tot 10% van die met colitis ulcerosa. Het is niet bekend of pyoderma gangrenosum correleert met de ernst van de darmziekte.

Andere mucocutane manifestaties van inflammatoire darmziekte omvatten orale aften ulcera, acute febriele neutrofiele dermatose (Sweet-syndroom), en metastatische ziekte van Crohn. Aften in de mond, vaak waargenomen bij zowel de ziekte van Crohn als ulceratieve colitis, kunnen bij klinisch onderzoek niet worden onderscheiden van door herpes simplex virus (HSV) type 1 veroorzaakte of idiopathische slijmvlieszweren. De meest voorkomende locaties van ulcera zijn de lippen en buccale mucosa. Bij biopsie (zelden nodig) kunnen niet-caseiserende granulomen worden geïdentificeerd die vergelijkbaar zijn met intestinale mucosale granulomen gevonden bij de ziekte van Crohn.7

De ziekte van Behçet heeft vergelijkbare verschijnselen

Oraale aften zijn ook het meest frequente symptoom bij de ziekte van Behçet, en komen voor in 97% tot 100% van de gevallen.8 Zij treffen meestal de tong, lippen, buccale mucosa, en gingiva.

Cutane manifestaties omvatten erythema nodosum-achtige laesies, die zich presenteren als erythemateuze pijnlijke knobbels op de pretibiale oppervlakken van de onderste ledematen, maar kunnen ook de armen en dijen aantasten; ze kunnen zich ook presenteren als papulopustuleuze rosacea-erupties bestaande uit papels, pustels, en niet-ontstekings comedonen, meestal op de borst, rug, en schouders.8,9

Pathergy, d.w.z. een hyperreactie van de huid op een klein trauma zoals een bult of een blauwe plek, is een typisch kenmerk van de ziekte van Behçet. Een positieve pathergy test (d.w.z. hyperreactiviteit van de huid op een naald of een intracutane injectie) heeft een specificiteit van 98,4% bij patiënten met de ziekte van Behçet.10

Interessant is dat er een regionaal verschil lijkt te zijn in de gevoeligheid voor pathergy. Terwijl een pathergy respons bij patiënten met de ziekte van Behçet zeldzaam is in de Verenigde Staten en het Verenigd Koninkrijk, komt het zeer vaak voor in Japan, Turkije en Israël.11

De demografische gegevens van de patiënten onderscheiden de ziekte van Behçet ook van de ziekte van Crohn. De prevalentie van de ziekte van Behçet is het hoogst langs de zijderoute van het Middellandse-Zeebekken naar Oost-Azië en het laagst in Noord-Amerika en Noord-Europa.12 De gemiddelde leeftijd bij aanvang ligt rond het derde en vierde decennium. Bij mannen is de prevalentie het hoogst in landen rond de Middellandse Zee, in het Midden-Oosten en in Azië. Bij vrouwen is de prevalentie het hoogst in de Verenigde Staten, Noord-Europa en Oost-Azië.10

Tuberculose

Tuberculaire huidlaesies kunnen zich in verschillende vormen presenteren.13 Lupus vulgaris, de meest voorkomende, treedt op na primaire infectie en presenteert zich als doorschijnende bruine knobbels, voornamelijk in het gezicht en in de hals. Zogenaamde scrofulodermie komt vaak voor op de plaats van een lymfeklier. Het verschijnt als een geleidelijk groter wordende onderhuidse knobbel, gevolgd door huidbreuken en ulceraties. Tuberculosis verrucosa cutis, ook bekend als wrattige tuberculose, komt veel voor in ontwikkelingslanden en presenteert zich als wrattige plaque op de handen, knieën en billen.14 Tuberculiden zijn huidreacties op een systemische tuberculose-infectie.

Herpes simplex virus

Mucocutane manifestaties van herpes simplex virus treffen de mondholte (gingivostomatitis, faryngitis, en liprandlaesies), het gehele integumentaire systeem, de ogen (HSV-1), en de genitale regio (HSV-2). De klassieke presentatie bestaat uit systemische symptomen (koorts en malaise) die gepaard gaan met meerdere blaasjes op een erythemateuze basis in een afzonderlijke regio van de huid. Het virus kan latent aanwezig blijven met reactivatie als gevolg van ziekte, immunosuppressie of stress. Pruritus en pijn gaan vooraf aan het verschijnen van deze laesies.

Cytomegalovirus

Primaire cytomegalovirusinfectie is subklinisch in bijna alle gevallen, tenzij de patiënt immuungecompromitteerd is, en presenteert zich op vergelijkbare wijze als mononucleosis geïnduceerd door Epstein-Barr virus. De huidmanifestaties zijn aspecifiek en kunnen maculaire, maculopapuleuze, morbilliforme en urticariële huiduitslag omvatten, maar meestal geen ulceraties.15

Onze Patiënt: Ziekte van Behçet of Ziekte van Crohn?

Bij onze patiënte waren de orale mucosale aften en de lokalisatie van pustuleuze huidlaesies, naast pathergie, zeer suggestief voor de ziekte van Behçet. Echter, de ziekte van Crohn met mucocutane manifestaties bleef in de differentiële diagnose.

Omdat er een aanzienlijke overlap is tussen deze ziekten, is het belangrijk om de belangrijkste onderscheidende kenmerken te kennen. Orale aften, pathergie, uveïtis, huid- en genitale laesies, en neurologische betrokkenheid komen veel vaker voor bij de ziekte van Behçet dan bij de ziekte van Crohn.16,17 Demografische informatie was in dit geval niet nuttig, gezien het feit dat de patiënt geadopteerd was.

Verder onderzoek

2. Wat moet de volgende stap in het onderzoek zijn?

• CT enterografie
• Biopsie van de huid
• Colonoscopie met biopsie
• C-reactief proteïne, erytrocytenbezinkingssnelheid, en fecale calprotectietesten

Het endoscopische uiterlijk en de histopathologie van de aangetaste weefsels zijn van cruciaal belang voor de diagnose. Het onderscheid tussen de ziekte van Crohn en de ziekte van Behçet kan bijzonder uitdagend zijn vanwege de aanzienlijke overlapping tussen de intestinale en extra-intestinale manifestaties van de twee ziekten, met name de orale laesies en artralgieën. Daarom moeten zowel colonoscopie met biopsie van de intestinale laesies als biopsie van een cutane ulceratie worden nagestreefd.

Geen enkele test of kenmerk is pathognomonisch voor de ziekte van Behçet. Hoewel er veel diagnostische criteria zijn vastgesteld, zijn die van de International Study Group (tabel 2) de meest gebruikte.18 Hun sensitiviteit voor de ziekte van Behçet werd vastgesteld op 92%, en hun specificiteit op 97%.19

Twee CT-enterografieën en ontstekingsmarkers zouden ontsteking in beeld brengen, maar aangezien deze zowel bij de ziekte van Crohn als bij de ziekte van Behçet aanwezig is, zouden deze tests in deze situatie niet nuttig zijn.

Endoscopische verschijning van de ziekte van Crohn en de ziekte van Behçet

De ziekte van Behçet is, net als de ziekte van Crohn, een inflammatoire darmziekte die in het hele maagdarmkanaal (dunne en dikke darm) voorkomt. Beide zijn chronische ziekten met een wassend en afnemend beloop en hebben vergelijkbare extra-intestinale manifestaties. Typische endoscopische laesies zijn diepe, scherp begrensde (“punched-out”), ronde ulcera. Het fenotype en de distributie van de ulcera van de ziekte van Behçet en de ziekte van Crohn kunnen er hetzelfde uitzien, en bij beide entiteiten zijn rectale sparing en “skip lesions” beschreven.20-22

Niettemin zijn de bevindingen bij endoscopie geanalyseerd om te proberen de ziekte van Crohn van de ziekte van Behçet te onderscheiden.

In 2009 publiceerden Lee et al23 een eenvoudige en nauwkeurige strategie om de twee ziekten endoscopisch van elkaar te onderscheiden. De auteurs onderzochten 250 patiënten (115 met de ziekte van Behçet, 135 met de ziekte van Crohn) met ulcera op colonoscopie en identificeerden 5 endoscopische bevindingen die indicatief zijn voor de intestinale ziekte van Behçet:

• Ronde ulcera
• Alleenvoudige of meervoudige focale verdeling van ulcera
• Minder dan 6 ulcera
• Afwezigheid van een “cobblestone” uiterlijk
• Afwezigheid van aphthous laesies.

De twee meest accurate factoren waren afwezigheid van een “cobblestone” verschijning (sensitiviteit 100%) en de vorm van een rond ulcus (specificiteit 97,5 %). Wanneer meer dan één factor aanwezig was, nam de specificiteit toe maar de sensitiviteit af.

Met behulp van een classificatie- en regressieboomanalyse creëerden de onderzoekers een algoritme dat endoscopisch onderscheid maakt tussen de ziekte van Crohn en de ziekte van Behçet (figuur 1) met een nauwkeurigheid van 92 %.23

Histopathologische analyse van zowel colon- als huidlaesies kan aanvullende aanwijzingen geven voor de juiste diagnose. Vasculitis suggereert de ziekte van Behçet, terwijl granulomen de ziekte van Crohn suggereren.

Het geval wordt vervolgd: Huidbiopsie en colonoscopie

Punctiebiopsie van de huid werd uitgevoerd op de rechter voorste dij. Histopathologische analyse toonde acanthotische epidermis, een discrete necrotische ulcus over de gehele dikte met een neutrofiele basis, granulatieweefsel, en vasculitische veranderingen. Er waren geen vasculitische veranderingen of granulomen buiten de ulcus basis. Cytomegalovirus kleuring was negatief. Een interferon-gamma release assay voor tuberculose was negatief. De resultaten van het oogonderzoek waren normaal.

Colonoscopie toonde meerdere diepe, ronde, confluente ulcera met een “punched-out” uiterlijk en fissuren met normaal tussenliggend slijmvlies in het gehele onderzochte colon (figuur 2). De terminale ileale mucosa was normaal. Colon biopten waren consistent met cryptitis en zeldzame crypt abcessen. Vasculitis werd niet geïdentificeerd.

Hoewel de histologische veranderingen niet-specifiek waren, achtten wij de ziekte van Behçet op dit moment waarschijnlijker dan de ziekte van Crohn, gezien de typische endoscopische verschijning en huidveranderingen.