Introductie
Primaire buikwandsluiting na een geïsoleerde dunne darm of multiviscerale orgaantransplantatie blijft een van de belangrijkste uitdagingen op dit gebied. De overgrote meerderheid van deze patiënten vertoont complicaties bij de wandsluiting, die kunnen worden toegeschreven aan de intestinale distensie als gevolg van het ischemie-reperfusiesyndroom, het daarmee gepaard gaande intestinale oedeem en de inelasticiteit van de buikholte, die in het algemeen in volume is verminderd na een voorgeschiedenis van meerdere operaties en daarmee gepaard gaande infecties, het plaatsen van stoma’s en een hoge incidentie van eerdere fistels.1,2 Deze omstandigheden verhogen het risico op compartimentsyndroom, wat kan leiden tot ischemie of transplantaatnecrose.3 Als gevolg hiervan heeft ongeveer 20%-50% van de ontvangers van dit type transplantaat een alternatieve operatietechniek nodig voor de conventionele primaire buikwandsluiting.4-6 In het algemeen worden deze ontvangers, gezien het verlies van wandstructuur, beschouwd als slechte kandidaten voor reconstructieve chirurgie, zoals het scheiden van componenten of musculocutane flappen.
Dit kan worden opgelost of behandeld door de grootte van het transplantaat te verkleinen, of door de capaciteit van de ontvanger te vergroten. De algemene tendens om donors met een lager gewicht te kiezen, met een verhouding tussen 1,1 en 0,757, of zelfs om de grootte van de transplantaten te verkleinen8,9 vergemakkelijkt in veel gevallen een sluiting zonder spanning.1 Technieken voor sluiting van de wand met conventionele mazen (al dan niet resorbeerbaar) of biologische mazen10 hebben teleurstellende resultaten opgeleverd, waarschijnlijk door een combinatie van spanning in de sluiting en de effecten van hoge doses immunosuppressieve geneesmiddelen. Het gebruik van gefaseerde abdominale sluiting, bepleit door de groep van Birmingham met 23 gevallen waarbij synthetische nylon prothesen (Silastic@) en negatieve druktherapie werden gecombineerd, zou een alternatief kunnen zijn.11 Geïsoleerde huidsluiting is soms mogelijk, ondanks het feit dat de onderste spierlaag niet zoveel elasticiteit vertoont. Er zijn zelfs ingrepen voorgesteld met een reeks operaties met expanders, die echter niet erg aanbevelenswaardig lijken wegens de hoge complicatiepercentages (infectie, hernia, fistel, seroom/hematoom, intestinale obstructie, extrusie van de mesh, enz.).12,13
Het gebruik van volledige of gedeeltelijke buikwandtransplantatie van dezelfde donor als het intestinale of multiviscerale transplantaat, sinds 2003 ontwikkeld door Levi et al. sinds 2003,3 kan in deze context een interessant alternatief zijn, aangezien zij duidelijke voordelen bieden wat betreft het verkrijgen van een spanningsvrije sluiting met een transplantaat in normopositie dat goed gevasculariseerd is, het vermijden van de infectieuze complicaties van mesh die tot afstoting kunnen leiden (presentatie als maculopapuleuze huiduitslag),14 dit alles wordt bereikt in één enkele operatie.2 De eerste ervaringen van 15 en 17 patiënten hebben goede resultaten laten zien.2,15
Current State of Abdominal Wall Transplantants in Organ TransplantationPartial Thickness TransplantNon-vascularized Fascia
Er zijn twee basisextractietechnieken beschreven in de literatuur:
- –
Miami techniek3: deze bestaat uit de volledige verwijdering van de buikwand als ware het een compleet transplantaat, en bloc, om later de voorste lamina te scheiden van de fascia van de rectus.
- –
Mount-Sinai/Favaloro techniek16: er wordt een kruiselingse insnijding gemaakt in het onderhuids weefsel en de huid, waarbij de voorste lamel van de fascia van de voorste rectus en bloc wordt weggesneden via een bilaterale subcostale insnijding met peritoneum.
In beide gevallen wordt het transplantaat onafhankelijk van de rest van de flap aan het einde van de extractie, na perfusie, die niet synchroon loopt met de rest van de geëxtraheerde organen. Het transplantaat wordt in bewaarvloeistof gelegd, en overtollig weefsel en spieren worden op de bank verwijderd.
In ons ziekenhuis worden beide externe iliacale arteriën van de donor gekanuleerd, en wordt de volledige flap van het transplantaat doorbloed; vervolgens wordt een extractietechniek uitgevoerd die sterk lijkt op de Miami methode. Het doel is een compleet transplantaat van de donor te verkrijgen (fig. 1) om later het type transplantaat en wandafsluiting te bepalen dat de ontvanger nodig heeft (afhankelijk van de preoperatieve beeldvormingstests, met name volumetrische computertomografie , die moeten worden bevestigd door de toestand van het weefsel op het tijdstip van implantatie).
Cannulatie van de externe iliacale slagaders (de aders hoeven niet te worden gecannuleerd) en voorbereiding van het transplantaat voor extractie.
Hoewel de meeste series perfusie van het wandtransplantaat uitvoeren met Wisconsin preservation solution, zijn wij in ons ziekenhuis van mening dat het gebruik van de Celsior-oplossing superieur is vanwege de lagere viscositeit, hoewel er in de literatuur niet genoeg bewijs is in dit verband.17
Vervolgens wordt op de bank het transplantaattype bepaald naar gelang van de behoeften van de ontvanger, en wordt het overbodige weefsel verwijderd (fig. 2). In het geval van niet-gevasculariseerde fascia is het wegsnijden van vet- en spierweefsel belangrijk omdat het, zonder circulatoire ondersteuning, zeer gevoelig zou zijn voor het ontwikkelen van necrose en een bron van infectie zou worden.
Voorbeelden van niet-gevasculariseerde fascietransplantaten.
Vascularized Fascia
Dit is geïndiceerd in gevallen van geïsoleerde leverimplantaten en die in combinatie met darmtransplantaten. Levertransplantatie wordt uitgevoerd in associatie met het falciform ligament en de achterste lamina van de rectusschede, waardoor een zekere mate van doorstroming vanuit de slagader van het falciform ligament (gewoonlijk vanuit de linkerlever) en drainage via de navelader gehandhaafd blijft, met gedeeltelijke vascularisatie van het peritoneum en de achterste lamina van de rectusschede (fig. 3). De slagader van het falciform ligament komt in 67% van de autopsies voor, maar slechts in 2%-24% van de angiografieën.18 Het lijkt een zeer interessante optie bij pediatrische donoren en ontvangers, aangezien het bij volwassenen uitgewist is. Blijkbaar heeft dit transplantaat een grotere weerstand tegen infectie dan niet-gevasculariseerde fascie en een grotere integratie met het omliggende weefsel. De groep van Chicago19 moest de holte van een ontvanger tot driemaal toe openen, waarbij een goede levensvatbaarheid van de lamina werd vastgesteld (desondanks overleed de patiënt 51 dagen later ten gevolge van een schimmelinfectie). In de gevallen van Duke University,20 werd het gebruikt als een soort versterkingsnet voor de sluiting, zonder duidelijke complicaties in beide gevallen (tabel 1).
Voorbeeld van het extraheren van gevasculariseerde fascia in ons ziekenhuis; uiteindelijk was het gebruik ervan niet nodig.
Internationale ervaring met buikwandtransplantatie.
| Ziekenhuis | Type vasculaire anastomose | N van gevallen | Complicaties |
|---|---|---|---|
| Tx gehele wanddikte | |||
| Miami4 (2003) | Macrovasculaire iliacale-iliacaal | 12 (6 IT; 4 MOT; 2 MMOT) | Trombose (2)Secundaire sluiting (2)Infecties (7) |
| Oxford2 (2008-2014) | Microvasculaire epigastric-iliacale | 17 gevallen (12 IT; 5 MMOT) | Infecties (6)GVHD (2)Acute afstoting (5) |
| Bolonia21 (2005) | Microvasculaire epigastrische-iliacale | 3 gevallen (3 IT) | Lymfoproliferatief syndroom (1) |
| Chennai (Vayda et al. Ongepubliceerde resultaten) (2015) | Microvasculair epigastrisch-iliacaal | 1 geval (1 IT) | |
| Indiana (Viana et al. Ongepubliceerde resultaten) (2013) | Macrovasculair iliacaal-iliacaal | 1 geval (1 IT) | |
| Groningen23 (2016) | Microvasculair epigastricaal-iliacale | 1 casus (1 IT) | |
| Tx gevasculariseerde fascia | |||
| Oxford2 (2007) | 1 geval (1 IT) | ||
| Chicago19 (2010) | 5 gevallen (1 LKT, 4 TH) | Sepsis (1)Secundaire sluiting (2) | |
| Universidad Duke20 (2012) | 2 gevallen (2 MOT) | ||
| Tx nietvascularized fascia | |||
| Miami24 (2009) | 13 gevallen (6 MOT, 4 TH, 2 MMOT, 1 LIT) | Infecties (7)Terugtrekking (2) | |
| Oxford2 (2007) | 1 geval (1 IT) | ||
| Argentinië16 (2007) | 19 gevallen (13 IT, 4 MOT, 2 LIT) | Graftverliezen (3)Infectie (7/17) | |
| Mount Sinai24 (2009) | 1 geval (IT) | Sepsis (1) | |
| Berlín25 (2012) | 5 gevallen (5 MOT) geassocieerd VAC | ||
| Ziekenhuis 12 de Octubre (2018) | 2 gevallen (1 IT, 1 MOT) | Sepsis (1) | |
GVHD: graft-versus-host disease; LT: levertransplantatie; LIT: lever- en darmtransplantatie; LKT: lever- en niertransplantatie; IT: darmtransplantatie; MOT: meervoudige orgaantransplantatie; MMOT: gemodificeerde meervoudige orgaantransplantatie; Tx: transplantatie.
Full-thickness Abdominal Wall Transplant
Dit lijkt het meest fysiologische alternatief vanuit anatomisch perspectief. Historisch gezien is dit het eerste type wandtransplantatie dat werd uitgevoerd, wat verrassend is, aangezien het de meest complexe techniek is, zowel voor de extractie als voor de implantatie. De extractie gebeurt in 2 stappen, aan het begin en aan het einde van de meervoudige orgaanextractie. Vanaf het begin van de extractie wordt “thuis” een incisie over de volledige dikte van de flap gemaakt, waarbij de musculocutane flap wordt gemobiliseerd en met de donor wordt verbonden door de inferieure epigastrische vaten. Nadat de extractie van meerdere organen is uitgevoerd, wordt de aorta gecanuleerd en wordt het wandtransplantaat doorbloed vóór extractie en plaatsing in ijs met preservatievloeistof (fig. 4). In ons ziekenhuis wordt de voorkeur gegeven aan selectieve cannulatie van beide externe iliacale arteriën (ligatie distaal van het lieskanaal-femorale arterie en in de oorsprong van de externe iliacale arterie) en onafhankelijk van het perfusieproces van de rest van de te extraheren organen.
Fasen van volledige extractie van het transplantaat: (A) Dissectie van de inferieure epigastrische vaten; (B) Voorbereiding van de canules met de flap “thuis”; (C) Bench dissectie van de inferieure epigastrische vasculaire arcade; (D) Bevestiging van perfusie.
Ideaal is het de oplossing voor patiënten die de buikwand en zelfs huid missen voor sluiting. Hierdoor zou het niet nodig zijn het transplantaat te verkleinen of de pool van donoren te beperken wat betreft de verhouding tussen het gewicht van het transplantaat en dat van de ontvanger van 0,75. Gezien het gewicht van volwassen ontvangers in onze omgeving, is concurrentie om pediatrische donoren gebruikelijk, dus de mogelijkheid om het gewichtsbereik uit te breiden garandeert een grotere breedte en kwaliteit van beschikbare organen.
Reconstructie van het wandtransplantaat wordt op verschillende manieren uitgevoerd, afhankelijk van de vasculaire en anatomische structuur van de ontvangende wand. Gewoonlijk wordt een anastomose gebruikt tussen een stukje van de externe iliacale slagader en de inferieure epigastrische slagader van de donor met de bifurcatie van de iliacale slagaders van de ontvanger wegens de grotere diameter daarvan. De Bolonia-groep22 gebruikt een directe anastomose tussen de inferieure epigastrische vaten van donor en ontvanger, behalve in één van de drie gevallen waarin de oppervlakkige iliacale circumflex slagader werd gebruikt wegens een letsel aan de inferieure epigastrische slagader van de ontvanger.
De mogelijke opsporing van intestinale of multiviscerale orgaanafstoting door wandbiopsieën is voorgesteld, hoewel deze misschien niet zo gevoelig of specifiek zijn als intestinale biopsieën (in het geval van Bolonia werd geen afstoting gedetecteerd, hoewel deze in de darm bestond); zij zouden echter grote onderzoekswaarde kunnen hebben.22
Onze ervaring
Wij presenteren de casus van 2 patiënten bij wie het onmogelijk was om primaire sluiting van de buikwand of hersteloperatie uit te voeren als gevolg van meerdere chirurgische ingrepen voorafgaand aan de transplantatie.
Casus 1
De patiënt is een 50-jarige vrouw die naar ons ziekenhuis was verwezen vanwege een kortedarmsyndroom secundair aan meerdere resecties (6 ingrepen) voor mesenterische ischemie. Na 3 jaar als kandidaat voor darmtransplantatie en als gevolg van parenterale voeding, ontwikkelde zij chronische leverziekte en afnemende nierfunctie, waardoor zij kandidaat werd voor een multiviscerale transplantatie. De patiënte presenteerde een zeer aanzienlijk buikwanddefect van 10 cm in transversale diameter×15 cm in lengte, met de daaruit voortvloeiende afname van de buikomvang.
Een meervoudige orgaantransplantatie werd uitgevoerd volgens de standaardtechniek. Op het moment van de sluiting van de wand was het abdominale wanddefect onoverkomelijk, geassocieerd met aanzienlijke overtollige huid, waardoor sluiting mogelijk was met de niet-gevasculariseerde anterieure lamina van de fascia van de rectus van de donor, zonder dat een volledig abdominaal transplantaat nodig was. De patiënte had meerdere infectieuze complicaties die tot haar dood leidden (longontsteking en abdominale collecties), zonder duidelijke relatie met de buikwand op de uitgevoerde beeldvormingstests of de autopsie. Na de transplantatie was geen abdominale heroperatie nodig.
Zaak 2
Een 60-jarige vrouw werd naar ons ziekenhuis verwezen vanwege een desmoïd tumor met infiltratie van de abdominale wand. Zij had 2 eerdere laparotomieën ondergaan die de onresectabiliteit bevestigden vanwege uitgebreide betrokkenheid van de arteria mesenterica superior. Twee jaar nadat hij op de wachtlijst was geplaatst, werd een geïsoleerde darmtransplantatie uitgevoerd volgens de standaardtechniek. Op het moment van de sluiting was het vanwege het post-reperfusiesyndroom van het transplantaat onmogelijk om het buikwanddefect te sluiten (defect van 16 cm in lengte×20 cm in breedte). Er werd een niet-gevasculariseerd transplantaat van de voorste lamel van de rectusschede uitgevoerd, waardoor de huid primair kon worden gesloten (fig. 5). De postoperatieve periode verliep zonder problemen, met uitzondering van een episode van milde afstoting, die de toevoeging van everolimus aan het immunosuppressieve regime met corticosteroïden en tacrolimus noodzakelijk maakte. Op de follow-up CT-scan werd een uitstekende integratie van de fasciaflap waargenomen (normale CT-scan, zonder waargenomen wanddefect of uitstulping) zonder collecties of tekenen van infectie.
Definitieve plaatsing van het niet-gevasculariseerde fascietransplantaat.
Discussie
Adominale wandtransplantatie is geconsolideerd als een geldig alternatief voor wandsluiting bij patiënten die een andere abdominale orgaantransplantatie ontvangen. In tot 40% van de gevallen zal sluiting van de buikwand multiviscerale of darmtransplantatie compliceren, dus deze kwestie moet worden opgelost.26 De langetermijnresultaten, met name voor gevasculariseerde transplantaten, voorspellen een goede toekomst, zozeer zelfs dat bij sommige transplantaten piloerectie en een zekere mate van autonome spiercontractie zijn aangetoond.27
De keuze voor het ene of het andere transplantaattype is gebaseerd op de noodzaak om de buikwand van de ontvanger te herstellen. Afhankelijk van de grootte van het defect wordt voorrang gegeven aan het gebruik van het transplantaat dat de implantatie het minst bemoeilijkt. In veel gevallen is het defect musculoaponeurotisch en is de extra volledige dikte die nodig is voor het toevoegen van een dubbele vasculaire anastomose niet nodig. Het gevasculariseerde fascie-alternatief is beperkt tot pediatrische patiënten die ten minste een levertransplantatie nodig hebben.
Hoewel niet-gevasculariseerde transplantaten een hogere incidentie van complicaties vertonen, vooral infectieuze, lijken zij een redelijk alternatief, vooral bij oudere patiënten met een hogere graad van atherosclerose die een adequate vasculaire ondersteuning belemmert of extra risico met zich meebrengt bij het maken van anastomosen.24 Deze atherosclerotische belasting moet bij volwassen ontvangers worden gemeten door middel van een CT-scan met arterieel contrast bij het berekenen van de risico-batenverhouding.
Bij pediatrische ontvangers winnen gevasculariseerde alternatieven waarschijnlijk aan belang. Voordelen zoals een mogelijke diagnose van afstoting, of ten minste minder invasieve bemonstering met minder potentiële complicaties, maken het een zeer aantrekkelijk alternatief voor buikwandsluiting bij patiënten met meerdere herinterventies28 en, in het begin, een betere vasculaire status.
De weerstand en integratie in de weefsels van de verschillende buikwandtransplantatietypen zijn opvallend, waaruit blijkt dat deze technieken zeer solide alternatieven voor wandsluiting zijn, vooral in het geval van heroperaties. In gepubliceerde series,22 tonen zij een aanzienlijke sterkte, met een opmerkelijk gebrek aan adhesies van de darmen aan het wandtransplantaat.16 In onze serie met niet-gevasculariseerde transplantaten toonde de aanwezigheid van macroscopische fibrose in de necropsie van één patiënt en op beeldvormingstests van de andere aan dat er sprake was van een goede integratie zonder de noodzaak van vasculaire ondersteuning.
Nieuwe classificaties zoals die voorgesteld door de Light et al. groep29 zouden nuttig kunnen zijn bij de preoperatieve planning van de behoefte aan transplantaten, alsook om de verschillende transplantaten buiten hun vasculaire ondersteuning met elkaar te kunnen vergelijken.
Het feit dat multiviscerale en intestinale transplantaties een zeer laag percentage van het totaal vertegenwoordigen, is van invloed op het geringere gebruik van buikwandtransplantatie en heeft de verspreiding ervan waarschijnlijk sterk beperkt. De mogelijkheid om dit type transplantaat te gebruiken bij ontvangers van levertransplantaties met vijandige buikwanden zou de indicatie echter kunnen uitbreiden. Dit geldt met name gezien de incidentie van complicaties met polypropyleen mesh (en het feit dat de mesh niet in contact kan komen met de ingewanden) en de slechte resultaten met geëxpandeerde polytetrafluorethyleen mesh in termen van heroperatie en infectie. De alternatieven met biologische mazen die in ons ziekenhuis30 werden gebruikt, gaven alleen aanvaardbare resultaten te zien bij pediatrische ontvangers met kleine wanddefecten, en tegen zeer hoge economische kosten, en worden daarom niet langer gebruikt bij volwassen ontvangers.
Het gebruik van een dergelijke transplantatie zonder geassocieerde transplantaties van andere ingewanden lijkt op zijn minst controversieel gezien de noodzaak van immunosuppressie, en de alternatieven met mazen en verbindingen zijn levensvatbaarder bij niet-immunosuppressiepatiënten.
Conclusie
Binnenwandtransplantaties zijn een valide alternatief bij patiënten die een transplantatie ondergaan met eerdere buikwandbeschadiging (die het herstel belemmert door het verlies van spierlagen) of verkeerd gematchte donor/transplantaatafmetingen met de noodzaak van transplantaatreductie.
Belangenverstrengeling
De auteurs hebben geen belangenverstrengeling aan te geven.