Complete Rupturen van de Achillespees

Behandeling van Acute Achillespees Rupturen

Nonchirurgische behandeling

De keuze van behandeling voor acute rupturen van de Achillespees blijft controversieel. Niet-chirurgische behandeling had de voorkeur vóór de eeuwwisseling en kreeg weer de voorkeur in de jaren 1970. Het conservatieve kamp betoogt dat even goede resultaten kunnen worden verkregen met gipsimmobilisatie zonder de complicaties die gepaard gaan met chirurgie. In 1972 rapporteerden Lea en Smith over 66 patiënten die 8 weken immobilisatie in het gips onder de knie ondergingen met de voet in gravitatie-equinus. De patiënten verhoogden geleidelijk hun gewicht en gebruikten een hakverhoging van 2,5 cm gedurende 4 weken na het verwijderen van het gips. Hoewel 11% van de patiënten opnieuw een peesruptuur opliep, verklaarden 52 van de 55 patiënten tevreden te zijn met het resultaat. Een jaar later publiceerde The Lancet een redactioneel artikel waarin werd gesteld: “… gezien de uitstekende resultaten die met conservatieve behandeling kunnen worden verkregen, is het twijfelachtig of chirurgisch herstel bij een gesloten ruptuur van de achillespees kan worden gerechtvaardigd.” In de late jaren 1970 gebruikten Lildholt en Termansen gelijkaardige protocols; Lildholt’s reeks toonde 11 van 14 patiënten die tevreden waren, en Termansen’s reeks toonde 10 van 12 patiënten die tevreden waren.

In 1981 publiceerde Nistor de eerste prospectieve gerandomiseerde studie die chirurgische versus niet-chirurgische behandeling van achillespeesrupturen vergeleek. Hij stelde vast dat het percentage herrupturen in de chirurgische groep 4% bedroeg tegenover 8% in de niet-chirurgische groep. Maar omdat de niet-chirurgische patiënten korter in het ziekenhuis bleven, minder vaak afwezig waren van het werk, weer even sterk werden als de chirurgische patiënten en minder complicaties hadden, gaf hij de voorkeur aan een conservatieve behandeling.

In de grootste studie van 775 patiënten, was het totale complicatiepercentage van operatief behandelde achillespeesrupturen 20%. Deze complicaties omvatten huidnecrose, wondinfectie, neuromas suralis, verklevingen van het litteken aan de huid, en de gebruikelijke anesthesierisico’s. Problemen met de wondgenezing blijven het meest voorkomen en het moeilijkst te beheersen gezien de mate van avascularisatie rond de hielpees. Leden van het conservatieve kamp wijzen erop dat de opties voor zachte weefselbedekking over de achillespees beperkt zijn. Helaas hechten huidtransplantaten niet aan een blootliggende pees en kunnen lokale flappen resulteren in een lelijke donorplaats en een onaanvaardbaar litteken. Daarom is voor deze grote defecten vaak een microvasculaire vrije flap uit de onderarm, lies, tensor fascia lata, of de latissimus dorsi nodig.

Studies betreffende conservatieve behandeling van achillespeesrupturen zijn gebaseerd op protocollen met lange perioden van rigide immobilisatie. Veel auteurs gebruikten gips onder de knie gedurende 6 tot 12 weken, waarbij het gips eerst werd aangelegd met de voeten in gravitatie-equinus. Het gips werd vervolgens met verschillende tussenpozen verwisseld, waarbij de voet bij elke verandering in een grotere dorsaalflexie werd geplaatst. De laatste verandering bracht de voet in een plantigrade positie (figuren 5A en B). Patiënten mochten uiteindelijk gewicht dragen met krukken terwijl ze in het gips zaten en kregen de instructie om in een geleidelijk tempo naar volledige gewichtslast toe te werken. Veel auteurs gebruikten ook een hakverhoging gedurende 6 weken na het verwijderen van het gips.

Recentelijk is een meer functioneel protocol gebruikt. Saleh en collega’s vergeleken een groep patiënten die gedurende 8 weken in rigide gips werd geplaatst met een groep die gedurende 3 weken in rigide gips werd geplaatst, gevolgd door een Sheffield spalk gedurende 6 tot 8 weken. Deze spalk is een enkel-voet orthese die de enkel op 15 graden van plantair flexie houdt en gecontroleerde beweging met fysiotherapie mogelijk maakt. De groep met de spalk verkreeg sneller dorsaalflexie, keerde sneller terug naar normale activiteiten en verkoos de spalk boven het gips. Bovendien was er geen verhoogd risico op herruptuur. Of dit protocol meer chirurgen zal beïnvloeden om voor niet-operatieve behandeling te kiezen, valt nog te bezien.

chirurgische behandeling

Ondanks de heropleving van het conservatieve kamp in de jaren zeventig, is chirurgie sinds het eind van de jaren tachtig de eerste keuze van behandeling voor achillespeesrupturen bij jonge fitte personen. Vooruitgang in operatietechnieken en nieuwe postoperatieve revalidatieprotocollen hebben geleid tot studies die de voordelen van directe peesreparatie aantonen.

Met conservatieve behandeling wordt de ruimte tussen de gescheurde pezen vaak opgevuld met uitgebreide littekenvorming. Dit leidt tot een verlengde pees, die op zijn beurt leidt tot verminderde afzetkracht. In afzonderlijke studies toonden Helgeland en Inglis en collega’s aan dat chirurgische behandeling van achillespeesruptuur resulteerde in toegenomen kracht. Cetti en collega’s en Haggemark toonden onafhankelijk van elkaar aan dat direct herstel resulteerde in minder kuitatrofie in vergelijking met niet-chirurgische behandeling. Mendelbaum en collega’s toonden aan dat degenen die een directe herstelling ondergingen slechts 2,6% van hun kracht verloren bij isokinetische tests en dat 92% van de atleten in staat waren om hun respectieve sporten op een vergelijkbaar niveau te hervatten na 6 maanden postoperatief. Cetti en collega’s toonden ook aan dat een groter aantal patiënten terugkeerde naar hun sportniveau van voor het letsel. Bovendien lijkt chirurgisch herstel de kracht van patiënten met een hernia aanzienlijk te vergroten. Bij degenen die voor de tweede keer operatief werden behandeld nam hun krachtniveau met 85% toe, vergeleken met een 51% krachttoename bij degenen die conservatief werden behandeld.

Het meest bekende voordeel van chirurgisch herstel is misschien wel de verminderde kans op een nieuwe breuk. Hoewel Nistor de voorkeur geeft aan een niet-chirurgische behandeling, merkte hij op dat bij degenen die conservatief werden behandeld 8% van de patiënten een nieuwe breuk had, terwijl dat bij degenen die chirurgisch werden behandeld 4% was. Recente studies tonen een nog groter verschil aan. Cetti en collega’s meldden herruptuurpercentages van respectievelijk 1,4% en 13,4% voor chirurgische en conservatieve herstellingen. In een meta-analyse door Kellam en collega’s werd een herruptuurpercentage gevonden van 1% en 18% voor respectievelijk chirurgische en conservatieve herstelling. Nog indrukwekkender is een studie van Inglis en collega’s die rapporteerden dat geen van de 44 patiënten die een directe herstelling ondergingen, opnieuwruptuur vertoonde, terwijl 9 van de 24 patiënten die niet chirurgisch werden behandeld, wel opnieuwruptuur vertoonden.

In tegenstelling tot de studie van Nistor uit 1981, tonen recentere studies een verhoogd complicatiepercentage aan bij degenen die conservatief worden behandeld. Een prospectief gerandomiseerd onderzoek meldde een complicatiepercentage van 11,8% bij patiënten die chirurgisch werden behandeld tegenover 18% bij patiënten die niet chirurgisch werden behandeld; 96,6% van de complicaties in de chirurgische groep werden als gering beschouwd. Leppilehti en collega’s merkten op dat complicaties die verband hielden met de operatie geen significante invloed hadden op het resultaat op lange termijn, aangezien het meestal ging om kleine wondgenezingsproblemen die uiteindelijk genazen.

Een toename van de operatieve behandeling leidt ook tot meer ervaring in het effectief behandelen van complicaties. Zo is nu bijvoorbeeld aangetoond dat fysiotherapie veel van de problemen in verband met verklevingen tussen de plaats van de reparatie en de huid kan verhelpen. Bovendien kan de overgrote meerderheid van de oppervlakkige wondinfecties effectief worden behandeld met beperkte gewichtsbelasting, orale antibiotica en zilversulfadiazine (Silvadene). Zodra het weefsel granuleert, kan de wond eenvoudig worden behandeld met natte tot droge verbandwisselingen; slechts in zeldzame omstandigheden is een lokale of een vrije flap nodig.

Degenen die voorstander zijn van chirurgische behandeling, wijzen ook op de relatief ongecompliceerde aard van de procedure. Er is geen bewijs dat primaire augmentatie effectiever is dan eenvoudige end-to-end reparatie bij acute scheuren. Daarom worden uitgebreidere procedures met peesoverdrachten, flappen, of mesh het best overgelaten voor gebruik bij vertraagde scheuren, waarbij de reparatie onder spanning zal staan als gevolg van de chronisch teruggetrokken uiteinden.

chirurgische techniek

De patiënt wordt in buikligging geplaatst met beide geprepareerde voeten bungelend aan het uiteinde van de tafel. Door de tafel in Trendelenburg te plaatsen, krijgen de voeten minder bloeddoorstroming. Er wordt een longitudinale incisie van 8 tot 10 cm gemaakt, net mediaal van de achillespees. Een posterieure laterale incisie zou de nervus suralis in gevaar brengen en een mid-posterior incisie kan resulteren in interferentie van de hechtdraad van de plaats van de peesreparatie. Na dissectie door het subcutane weefsel wordt het paratenon in de lengterichting doorgeknipt met een Mayo-schaar. Aangezien de gescheurde uiteinden vaak een “mop-end” uiterlijk hebben (Figuren 6A-6C), zullen sommige chirurgen een week wachten met de reparatie om de uiteinden de kans te geven beter te consolideren. Nadat de uiteinden naast elkaar zijn gelegd, wordt de pees aan elkaar gehecht met niet-absorbeerbare hechtdraad via een Krackow- (afbeelding 7) of Bunnell-steek. Voordat de uiteinden van de hechtdraad worden afgebonden, wordt de dynamische rustspanning van de pees geoptimaliseerd door deze te vergelijken met de controlezijde. Een circumferentiële steek wordt gebruikt om de reparatieplaats verder te verstevigen. Na het sluiten van het paratenon kan de fascia plantaris over de reparatieplaats worden uitgespreid om verklevingen met het onderoppervlak van de huid te helpen voorkomen. Het subcutane weefsel wordt vervolgens benaderd met resorbeerbare hechtdraad en de huid wordt aan elkaar genaaid op een nylon matras manier. Een fasciotomie van het diepe posterieure compartiment kan de sluiting vergemakkelijken in gevallen met excessieve huidspanning. Hierdoor kan ook het paratenon beter worden gesloten.