| Discussie |   |
|---|
Voor zover wij weten, is er momenteel geen uitgebreid rapport beschikbaar waarin de CT- en MRI-kenmerken van acinaarcelcarcinoom worden beschreven. De beeldvormingskenmerken van acinarcelcarcinoom, zoals geïllustreerd in individuele casusbeschrijvingen, zijn variabel geweest. Daarom was het doel van deze studie om de beeldvormende kenmerken van een serie pathologisch bewezen acinaarcelcarcinomen te beschrijven.
Hoewel er geen geslachtspredilectie werd waargenomen in onze serie, is gemeld dat de tumor vaker bij mannen voorkomt . Exclusief kinderen en adolescenten, de gemiddelde leeftijd van de patiënten in de grootste serie tot nu toe was 60 jaar, die vergelijkbaar is met die van onze serie. Er lijkt geen raciale predilectie te zijn. In klinisch-demografische studies en in onze patiëntenpopulatie vormen blanken echter de meerderheid van de patiënten.
Patiënten presenteren zich meestal met symptomen die verband houden met hetzij een lokaal massa-effect of metastasen. De symptomen zijn meestal aspecifiek en omvatten buikpijn, verlies van eetlust, gewichtsverlies, misselijkheid en braken. Het meest voorkomende symptoom in onze serie was abdominale pijn (55%), vergelijkbaar met de bevindingen in eerdere rapporten. Het meest voorkomende klinische teken bij presentatie is een palpabele abdominale massa, terwijl geelzucht als zeldzaam wordt beschouwd. Hoewel slechts één patiënt in onze serie zich presenteerde met een levermetastase, had ongeveer de helft van de patiënten in eerdere series metastasen bij presentatie, waarbij de lever de meest voorkomende plaats was. Extraabdominale metastasen zijn zeldzaam.
Interessant is dat acinarcelcarcinoom hyperlipasemie kan veroorzaken, wat kan leiden tot diffuse subcutane noduli en polyarthropathie. Subcutane nodules zijn over het algemeen wijd verspreid, erythemateus, en pijnlijk en kunnen verkeerd geïnterpreteerd worden als erythema nodosum of als metastasen . Artropathie wordt veroorzaakt door periarticulaire vetnecrose en betreft perifere gewrichten zoals de enkels, knieën, polsen, en kleine gewrichten van de handen en voeten. Op röntgenfoto’s van de beenderlaesies zijn meestal meerdere lytische gebieden te zien die kunnen worden verward met metastasen waarbij zowel spongieuze als corticale botten betrokken zijn. Deze laesies bevinden zich vaak onder subcutane laesies. Hoewel frequent gerapporteerd, zijn deze lipase-geïnduceerde stigmata ongewoon bij acinair celcarcinoom. In de serie van Holen et al. werden ze bij minder dan 10% van de patiënten gezien. Slechts één van onze patiënten (9%) vertoonde tekenen en symptomen van hyperlipasemie. Naast een verhoogde serumlipase-spiegel kunnen sommige patiënten met acinaarcelcarcinoom ook een verhoogde serumamylase-spiegel, perifere eosinofilie, en een duidelijk verhoogde serum α-fetoproteïne-spiegel hebben. In onze serie werden verhoogde serum lipase- en amylase-spiegels gevonden bij respectievelijk drie (27%) en twee patiënten (18%). Een op zichzelf staand geval van acinaarcelcarcinoom dat insulineachtige groeifactoren afscheidt en hypoglykemie veroorzaakt, is ook in de literatuur gemeld.
Tumoren die vatbaar zijn voor chirurgische resectie en 10 cm of kleiner zijn, worden geassocieerd met een langere overleving van de patiënt dan grotere en niet-resectabele tumoren. Oudere leeftijd (> 60 jaar), de aanwezigheid van symptomen van lipase secretie, de locatie van de tumor in de kop van de pancreas, en de aanwezigheid van metastase bij presentatie zijn geassocieerd met een verminderde kans op overleving . Bestraling en chemotherapie zijn alleen geïndiceerd voor palliatieve doeleinden.
In onze serie overheerste een bepaalde tumorlocatie niet, hoewel de kop van de alvleesklier de meest voorkomende locatie was. Ongeveer de helft van de tumoren bevond zich ook in de kop van de pancreas in de serie van Holen et al. . De meeste tumoren in onze serie waren goed gemargeerd (91%) en geheel of gedeeltelijk exofytisch (82%). Deze kenmerken kunnen worden gebruikt om acinarcelcarcinoom te onderscheiden van andere pancreastumoren omdat ze zeldzaam zijn in meer voorkomende pancreasneoplasma’s.
Tumoren in onze serie waren iets kleiner (7,1 cm) dan die beschreven in eerdere rapporten (10,6 cm) in gemiddelde diameter . Tumoren waren homogeen en solide als ze klein waren. Vijf tumoren in onze serie waren solide, en alle van hen waren minder dan 5 cm in grootste diameter (gemiddelde diameter, 3,5 cm). Hoewel cystische veranderingen zijn gemeld zeldzaam te zijn in een serie van 28 patiënten , zes van onze patiënten (55%) had tumoren met een variërende mate van cystische verandering. In vier, cystische gebieden vormden meer dan 75% van de tumor. Een andere interessante bevinding was dat tumoren met cystische gebieden (gemiddelde diameter, 10,1 cm) aanzienlijk groter waren dan zuiver vaste tumoren (gemiddelde diameter, 3,5 cm). Deze bevinding is waarschijnlijk te wijten aan een grotere necrose in de grotere tumoren als gevolg van een verminderde bloedtoevoer.
Er zijn weinig gepubliceerde gegevens beschikbaar over het versterkingspatroon van acinaarcelcarcinoom. In onze serie, de tumoren typisch versterkt homogeen, maar minder dan omliggende pancreas parenchym. De patiënten werden echter niet routinematig onderzocht met arteriële fase beeldvorming. Mustert et al. meldden een geval van acinair celcarcinoom dat hypervasculair was op arteriële fase beeldvorming.
Bij histopathologisch onderzoek heeft zuiver acinair celcarcinoom twee overheersende cellulaire groeipatronen: een acinair patroon dat bestaat uit cellen die groeien in goed gevormde acini en een solide patroon dat wordt gekenmerkt door vellen en koorden van cellen in een fibrovasculair stroma . PAS-kleuring na diastase-ontsluiting onthult typisch PAS-positieve granules die overeenkomen met zymogene granules . Mucinekleuring is meestal negatief. Het acinarcelcarcinoom vertoont een uniek immunochemisch kleuringpatroon: sterk positief voor de verteringsenzymen van de exocriene pancreas zoals trypsine, chymotyripsine, lipase en fosfolipase A2 en negatief of slechts focaal positief voor neuro-endocriene markers zoals synaptophysine, chromogranine, glucagon, somatostatine, gastrine en vasoactief intestinaal peptide. De resultaten van keratinekleuring zijn altijd positief, vooral wanneer het CAM5.2 antilichaam wordt gebruikt. Een ander afscheidingsproduct van de acinarcellen, α-1-antitrypsine, komt in de meeste tumoren diffuus tot expressie. In onze serie vertoonden alle tumoren volgens deze criteria acinaire differentiatie. Bovendien leverden kleuring voor mucicarmine en CEA negatieve resultaten op. Resultaten voor mucicarmine en CEA zijn gewoonlijk positief in ductaal adenocarcinoom, maar niet in acinair celcarcinoom.
Immunohistochemische detectie van een kleine endocriene component in acinair celcarcinoom is niet zeldzaam , en wij detecteerden een dergelijke component in een minderheid van de gevallen in onze serie. Klimstra et al. ontdekten kleine endocriene componenten in 42% van hun gevallen. Tumoren die zowel acinaire als endocriene kenmerken vertonen en meer dan 25% van de cellen uitmaken, worden “gemengde acinair-endocriene carcinomen” genoemd. Zij zijn verder histologisch gelijk aan de zuivere acinaarcelcarcinomen en zijn opgenomen in andere gepubliceerde pathologische series die acinaarcelcarcinomen bestuderen. Wij identificeerden ook twee gevallen van gemengd acinair-endocrien carcinoom en één geval van gemengde acinaar-ductale oorsprong; wij kozen er echter voor deze gevallen niet in onze studiegroep op te nemen.
De radiologische differentiële diagnose van acinair celcarcinoom omvat ductaal adenocarcinoom, neuro-endocriene tumor, solide en pseudopapillaire tumor, pancreaticoblastoom, mucineuze cysteuze neoplasma, en pseudocyste . Het is belangrijk deze neoplasma’s van elkaar te onderscheiden omdat de behandeling en de prognose voor deze verschillende entiteiten aanzienlijk verschillen. Het pancreas ductaal adenocarcinoom is de meest voorkomende primaire pancreas maligniteit. Deze tumor is gewoonlijk kleiner dan het acinaarcelcarcinoom en bevat vrijwel nooit calcificatie of cysteuze degeneratie. In tegenstelling tot acinair celcarcinoom is pancreas ductaal adenocarcinoom niet goed gemarginaliseerd en is het bijna altijd lokaal invasief. Neuro-endocriene tumoren zijn meestal meer vasculair dan acinaarcelcarcinomen en kunnen daarom meer oplichten dan het pancreasparenchym; deze tumoren vertonen klinisch bewijs van abnormale hormoonsecretie. Niet-functionerende endocriene tumoren kunnen zich echter presenteren als grote goed gemargineerde massa’s met inwendige hemorragisch-cystische gebieden en zijn daardoor mogelijk niet te onderscheiden van acinaarcelcarcinoom. Vaste en pseudopapillaire tumoren kunnen ook acinair celcarcinoom imiteren. Deze tumoren zijn goed gemargineerde, grote, ingekapselde tumoren met solide en cystische gebieden; zij worden echter vrijwel uitsluitend bij jonge vrouwen gezien, bij wie acinarcelcarcinoom slechts zelden voorkomt, en hebben een betere prognose . Pancreatoblastomen zijn uiterst zeldzame kwaadaardige epitheliale tumoren met acineaire differentiatie en zijn histologisch vergelijkbaar met acinair celcarcinoom . Pancreatoblastomen komen echter meestal voor bij zuigelingen en kinderen. Zij zijn agressiever dan acinaarcelcarcinomen en gaan vaak gepaard met levermetastasen. Tenslotte kunnen dikwandige pancreas pseudocysten lijken op een acinar cel carcinoom, zoals bij een van onze patiënten. Een voorgeschiedenis van pancreatitis is echter bijna altijd aanwezig.
Concluderend: zuiver acinair celcarcinoom van de pancreas, hoewel zeldzaam, heeft onderscheidende CT- en MRI-kenmerken die radiologen in staat stellen een nauwkeurige diagnose te stellen. Het presenteert zich typisch als een goed gemargineerde, exofytische massa die homogeen oplicht en minder dan de omliggende pancreas wanneer deze klein is en cysteuze gebieden bevat als gevolg van necrose wanneer deze groot is.