Cursusboek Anatomie 622

• Het vena caval foramen ligt in de centrale pees van het diafragma, ter hoogte van T8. De vena cava inferior passeert er doorheen, samen met de rechter nervus phrenicus. Omdat dit foramen in de centrale pees zit, wordt het groter wanneer het middenrif samentrekt, omdat de centrale pees dan strakgetrokken wordt. Dit bevordert de veneuze terugkeer naar het hart door de diameter van de vena cava inferior te vergroten.
• Het slokdarmhiatus bevindt zich in het gespierde deel van het middenrif, ter hoogte van T10. De slokdarm en de vagale slokdarm gaan er doorheen. Dit hiatus wordt kleiner in diameter wanneer het diafragma samentrekt, wat helpt om slokdarmreflux te voorkomen.
• Het aortahiatus bevindt zich bij T12 en is eigenlijk een opening die achter het diafragma ligt. De aorta loopt vlak achter een ligamentair gebied op de posterieure middellijn van het middenrif en ligt net anterieur aan de wervellichamen. Deze anatomie beschermt de aorta tegen diafragmatische contracties. De thoracale ductus loopt samen met de aorta door het diafragma.

Deze video toont een interessant klinisch geval van een letsel aan de nervus phrenicus, de gevolgen daarvan en de resultaten van een zenuwherstel!

KENNISWERK

Terug naar boven

Buikorganen

Maag-darmkanaal en bijbehorende organen

Het maag-darmkanaal (GI) is een enkele buis, die zich uitstrekt van de mondholte, keelholte, en slokdarm, via de maag, dunne darm, en dikke darm, eindigend in het rectum en de anus. Elk segment van het maag-darmkanaal is regionaal gespecialiseerd voor bepaalde spijsverteringsfuncties. Naast de buis zelf zijn er drie belangrijke klieren die in de dunne darm uitmonden: de lever, de galblaas en de alvleesklier.

Op elk niveau van het spijsverteringskanaal is een van de belangrijkste functies voortstuwing: ingenomen voedsel moet naar binnen worden verplaatst om het spijsverteringsproces voort te zetten. Bepaalde delen van het spijsverteringsstelsel zijn verantwoordelijk voor de mechanische vertering: het fysiek opbreken van ingenomen voedsel in kleinere deeltjes. De meeste delen van het spijsverteringskanaal spelen ook een cruciale rol bij de chemische vertering: enzymen en andere chemicaliën worden afgescheiden om chemische bindingen te verbreken en ingenomen voedsel om te zetten in opneembare deeltjes.

Terug naar boven

Buikskwadranten

Om de anatomie beter te kunnen beschrijven en de toestand van de patiënt gemakkelijker te kunnen beoordelen, kan de buik volgens verschillende systemen in regio’s worden ingedeeld. Twee veel voorkomende systemen worden in de bovenstaande figuur getoond. De buik kan worden verdeeld in negen regio’s (links) of in vier kwadranten (rechts). Voor het doel van deze les zullen we de buik in vier kwadranten verdelen: rechtsboven, linksboven, rechtsonder en linksonder. U moet de positie van de organen van de buik in relatie tot deze kwadranten begrijpen.

• Het rechter bovenkwadrant bevat de lever en bijbehorende structuren en het grootste deel van de twaalfvingerige darm.
• Het linker bovenkwadrant bevat de milt en een groot deel van de maag.
• Het rechter onderkwadrant bevat de appendix.
• In het linker onderkwadrant bevindt zich de sigmoide colon.

Peritoneum en gebieden binnen de buik

Net zoals de thoracale organen omgeven zijn door zakken (de pericaridale en pleurale zakken), bevat de buik een zak die het peritoneum wordt genoemd en die veel van de abdominale organen omgeeft. Het buikvlies heeft dezelfde basisfuncties als de pericardiale en de pleurale zakken: het scheidt een kleine hoeveelheid vloeistof af in zijn holte om organen te helpen bewegen ten opzichte van andere structuren, reflecties fungeren als een corridor voor bloedvaten om van de aorta naar het orgaan te gaan. De delen van het peritoneum worden op dezelfde manier aangeduid als de zakken in de borstkas: visceraal peritoneum omgeeft het orgaan zelf, pariëtaal peritoneum omgeeft de lichaamswand. Het peritoneum omgeeft echter niet één orgaan, maar vele (zeer eigenaardig gevormde) organen, en daardoor is de peritoneale zak veel complexer van vorm dan de pericaridale of pleurale zakken.

Mesenteriën (reflecties van pariëtaal tot visceraal peritoneum) bieden wegen voor vaten en zenuwen om de organen te bereiken. Elk mesenterium krijgt een naam op basis van het orgaan waaraan het vastzit. Bijvoorbeeld:

• mesointestine (ook mesenterium zelf genoemd): dunne darm
• transversaal mesocolon: transversaal colon
• sigmoïd mesocolon: sigmoïd colon

Er zijn regio’s van de mesenteriën die ook een naam krijgen omdat ze een speciale betekenis hebben:

• groter omentum: grote overgroeiing van het mesenterium dat de maag en het transversale mesocolon verbindt, ziet eruit als een groot schort gevuld met variabele hoeveelheden vet
• kleiner omentum: mesenterium dat de lever met de maag verbindt, omsluit een kleine zak die er achteraan bekend staat als de kleine zak
• hepatoduodenal ligament: deel van het kleine omentum dat de eigenlijke leverslagader, de leverpoortader en de gemeenschappelijke galbuis doorgeeft (zie verder voor meer details over al deze structuren)
• falciform ligament: Strekt zich uit tussen voorste lichaamswand en lever, bevatte de navelader tijdens het foetale leven (nu bekend als het ronde ligament van de lever)

Maag

De maag is het breedste deel van het maag-darmkanaal. Voedsel uit de slokdarm komt de maag binnen via de hartkringspier die net onder het middenrif ligt. Door het grote volume en de uitzetbaarheid van de maag kan deze na het eten voedsel opslaan en het langzaam afgeven aan de dunne darm. De normale capaciteit van de maag is ongeveer één liter, hoewel hij naar verluidt tot maar liefst vier liter kan worden opgerekt!

De pylorische sluitspier regelt de beweging van het voedsel van de maag naar het proximale deel van de dunne darm (de twaalfvingerige darm). In tegenstelling tot de kringspier van het hart is de pylorische kringspier zeer functioneel en regelt hij de beweging van voedsel voorbij de maag.

De maag heeft verschillende functies:

• Opslaan van voedsel: De grote capaciteit van de maag stelt ons in staat grotere hoeveelheden in één keer te eten. De maag geeft ingenomen voedsel langzaam af aan de dunne darm, wat een vollediger vertering en absorptie van voedingsstoffen mogelijk maakt.
• Mechanische vertering: Samentrekking van drie lagen gladde spieren in de wand van de maag vermaalt ingenomen voedsel tot kleinere deeltjes en vermengt het met maagsecreties.
• Chemische vertering: Cellen in de epitheelbekleding van de maag scheiden zoutzuur af, dat helpt voedsel in kleinere stukjes te breken, en pepsine, een enzym dat eiwitten verteert.

De smurrie van verteerd voedsel en maagsappen die de maag verlaat, wordt chyme genoemd.

Terug naar boven

Kleine darm

Er zijn drie gebieden van de dunne darm: het duodenum, jejunum, en ileum. Hoewel ze histologisch van elkaar te onderscheiden zijn, zijn de drie segmenten van de dunne darm bruto niet te onderscheiden. U moet ze kennen door hun ligging.

• Het duodenum is het C-vormige segment dat doorloopt met de maag; het is gewikkeld rond de kop van de pancreas in de achterste buikholte. Het bestaat uit de eerste 15 cm (of zo) van de dunne darm en ontvangt alle secreties van de lever, de galblaas en de alvleesklier. De bekleding bevat bicarbonaat-afscheidende klieren (Brunner’s klieren) om het zure chyme van de maag te neutraliseren.
• Het jejunum bevindt zich meestal in het kwadrant linksboven van de buik. Dit middelste deel van de dunne darm heeft uitgebreide plooien om zowel de afscheiding van spijsverteringsenzymen als de absorptie van voedingsstoffen door de cellen langs de wanden te vergemakkelijken.
• De kronkeldarm mondt uit in de blindedarm van de dikke darm en bevindt zich meestal in het kwadrant rechtsonder. Het heeft overvloedige immuuncellen in zijn wanden (Peyer’s patches). Het ileum eindigt bij de verbinding met de dikke darm (de ileocecale verbinding).

Alle drie de segmenten van de dunne darm zijn belangrijk voor zowel de chemische vertering als de opname van voedingsstoffen. De cellen langs de dunne darm scheiden verteringsenzymen af (die vetten, eiwitten en koolhydraten afbreken) en absorberen voedingsstoffen uit de darmlumen. Diep onder de epitheliale bekleding van de dunne darm liggen dichte netwerken van bloed- en lymfatische haarvaten. Vetten worden geabsorbeerd in de lymfatische haarvaten en reizen dan door het lymfestelsel naar de borstbuis, die ze terugvoert naar de veneuze circulatie van het lichaam. Eiwitten en koolhydraten worden geabsorbeerd in de bloedhaarvaten. Bloed uit deze haarvaten gaat naar de lever, via de leverportale circulatie (hieronder). De lever verwerkt eiwitten en koolhydraten voor gebruik door de lichaamscellen.

Terug naar boven

Liver, galblaas en alvleesklier

De lever is de grootste klier in het lichaam en heeft vele functies (waarvan de meeste buiten het bestek van deze les vallen). De cellen van de lever (hepatocyten) verwerken de voedingsstoffen (eiwitten en koolhydraten) en toxines die door het spijsverteringskanaal zijn opgenomen, metaboliseren afvalproducten die afkomstig zijn van de vernietiging van rode bloedcellen in de milt, en produceren gal.

B gal is een stof die vetten emulgeert door ze in kleinere stukjes te breken, zodat ze beter vatbaar worden voor enzymatische vertering. De hepatocyten produceren voortdurend gal. De gal verlaat de lever via de gemeenschappelijke leverbuis. Als de gal in de twaalfvingerige darm niet onmiddellijk nodig is om vetten te verteren, gaat hij via de cystische darm naar de galblaas, waar hij wordt opgeslagen tot hij nodig is. Wanneer vet de dunne darm bereikt, wordt de galblaas gestimuleerd om gal af te geven. De gal gaat via de gemeenschappelijke galbuis naar de twaalfvingerige darm. (De galbuis vervoert de gal van zowel de lever als de galblaas. Zie de figuur hieronder.)

Om de twaalfvingerige darm te bereiken, gaat de galbuis door de kop van de alvleesklier. De alvleesklier is een lange klier die zich achter de maag bevindt. De kop van de pancreas wordt omgeven door de twaalfvingerige darm. De alvleesklier is zowel een exocrien als een endocrien orgaan. De endocriene functie is het afscheiden van insuline en glucagon in de bloedbaan. Deze hormonen regelen de bloedsuikerspiegel door de afgifte en opslag van glucose uit de levercellen te beïnvloeden. De exocriene functie van de alvleesklier is de afscheiding van spijsverteringsenzymen, via de alvleesklierbuis, naar de twaalfvingerige darm. Deze pancreasenzymen zijn essentieel voor de chemische vertering in de dunne darm, waarbij vetten, eiwitten en koolhydraten worden afgebroken tot componenten die kunnen worden opgenomen door het epitheel dat de dunne darm bekleedt.

De pancreaskanaal is een buis die door de lengte van de pancreas loopt. In de kop van de alvleesklier komen de gemeenschappelijke galbuis en de alvleesklierbuis kort samen en monden via een gemeenschappelijke opening uit in de twaalfvingerige darm. Omdat de twee kanalen een gemeenschappelijke opening naar de twaalfvingerige darm hebben, kunnen galstenen (die zich in de galblaas vormen) zowel de uitscheiding van gal als de uitscheiding van pancreasenzymen in de twaalfvingerige darm blokkeren, afhankelijk van waar de galstenen zich bevinden.

Terug naar boven

Large Intestine (Colon) & Rectum

De kronkeldarm van de dunne darm mondt uit in de dikke darm (colon) bij de blindedarm (via de ileocecale verbinding, in het kwadrant rechtsonder in de buik). Aan het inferieure deel van de blindedarm hangt de blindedarm, een klein aanhangsel dat gevuld is met lymfeweefsel (lymfocyten, macrofagen en steunweefsels). Het voedsel passeert van de blindedarm via de opgaande, de neergaande, de afgaande en de sigmoïdale darm. Het knooppunt tussen het opgaande colon en het afgaande colon wordt de hepatische flexie genoemd; het knooppunt tussen het transversale colon en het neergaande colon wordt de splenische flexie genoemd. De sigmoïdale dikke darm gaat over in het bekken waar hij overgaat in het rectum. De fecale afvalstoffen verlaten het lichaam via het anale kanaal en de anus.

De belangrijkste functie van de dikke darm is de opname van water en vitaminen.

De passage van uitwerpselen uit het lichaam wordt geregeld door twee sets kringspieren in het anale kanaal. De inwendige anale sluitspier is gemaakt van gladde spieren en wordt onwillekeurig gecontroleerd. In het algemeen wordt deze sluitspier gesloten gehouden door sympathische innervatie en wordt hij ontspannen door parasympathische stimulatie. De externe anale sluitspier is gemaakt van skeletspieren en staat onder vrijwillige controle. Deze skeletspiersfincter wordt geïnnerveerd door de nervus pudendal, die bestaat uit ventrale rami van de spinale niveaus S2, S3 en S4.

Terug naar boven

Spleen

De milt is een orgaan van zowel het immuunsysteem als de bloedsomloop en bevindt zich in de achterste uitsparing van de linker bovenbuik, in de buurt van de staart van de alvleesklier. Hoewel het geen spijsverteringsorgaan is, wordt de milt bevoorraad door de slagaders die ook de organen van het spijsverteringsstelsel bevoorraden. Belangrijk is dat de veneuze afvoer van de milt door het leverportaal loopt (hieronder).

Een van de belangrijke functies van de milt is het vernietigen van oude rode bloedcellen. Bij dit proces ontstaat bilirubine, een afvalproduct. Bilirubine gaat via de leverpoortader naar de lever en wordt door de hepatocyten gerecycleerd als bestanddeel van gal. Zoals hierboven beschreven, wordt gal afgegeven aan de dunne darm waar het vetten emulgeert.

De milt is ook een reservoir voor bloed. De bloedtoevoer naar de milt is enorm en schade aan de milt kan groot bloedverlies veroorzaken. Aangezien het orgaan moeilijk te herstellen is, wordt het vaak verwijderd als het beschadigd is.

Terug naar boven

KENNISGEVINGEN

Terug naar boven

Aders van het spijsverteringsstelsel

De bloedtoevoer naar de darmbuis is gerelateerd aan de ontwikkeling ervan. Al vroeg in het embryo wordt de zich ontwikkelende darmbuis van bloed voorzien door drie ongepaarde takken van de abdominale aorta. De celiacale stam levert de voordarm (maag tot twaalfvingerige darm); de superieure mesenterische slagader levert de middendarm (twaalfvingerige darm tot dwarsdarm); en de inferieure mesenterische slagader levert de achterdarm (dalende darm tot anus). Er zijn anastomoses tussen deze drie slagaders in gebieden die voordarm met middendarm en middendarm met achterdarm verbinden. Deze circulatiepatronen, die zeer vroeg in de ontwikkeling tot stand komen, blijven bestaan gedurende de vorming van de darmbuis en bij de volwassene.

De hoofdslagaders van het spijsverteringsstelsel hebben uitgebreide vertakkingen. De namen van alle (vele!) vertakkingen valt buiten het bestek van deze cursus, maar we zullen er enkele ontleden om een idee te krijgen van de uitgebreide vertakkingspatronen. Vertakkingen die je zeker moet kennen zijn vet gedrukt (en komen ook in het lab aan bod).

Celiacale Slurf

De celiacale slurf voedt de maag, de milt, de lever en delen van de twaalfvingerige darm. De lever ontvangt arterieel bloed van een tak van de coeliacale stam, de eigenlijke leverslagader (zie Veneuze drainage van de darm en de milt hieronder voor het andere deel van de bloedtoevoer van de lever). De milt ontvangt bloed van een zeer opvallend gekrulde slagader (als een varkensstaart!) die de miltenslagader wordt genoemd. De maag ontvangt bloed van meerdere takken van de coeliacale stam. Als u “gastro” ziet in de naam van een slagader, gaat deze naar de maag.

Inferieure mesenterische slagader

De inferieure mesenterische slagader vertakt zich van de aorta net boven de aortabifurcatie (nabij de wervellichamen L3-L4). De inferieure mesenterische slagader bevoorraadt het dalende colon, het sigmoïdale colon en het rectum. De vertakkingen van de inferieure mesenterische slagader worden genoemd naar de plaats in het colon die zij bevoorraden. Zo worden de vertakkingen naar het sigmoïd van het colon sigmoïd-slagaders genoemd.

Veneuze drainage van het darmkanaal en de milt

Bij de terugvoer van veneus bloed uit het maag-darmkanaal is een portaalsysteem betrokken: een systeem van aderen dat twee capillaire bedden met elkaar verbindt. In dit geval bevindt de eerste reeks haarvaten zich binnen de wanden van de darmbuis (waar voedingsstoffen worden geabsorbeerd) en in de milt (die rode bloedcellen vernietigt); de tweede reeks haarvaten bevindt zich in de lever (waar de geabsorbeerde voedingsstoffen, alsmede de bilirubine uit de milt, worden verwerkt).

Alle veneuze drainage uit de capillaire bedden van het maag-darmkanaal en de milt komt terecht in de leverpoortader, een enorme ader die naar de lever leidt. Na verwerking in de haarvaten van de lever verlaat het bloed de lever via de leveraders en komt terecht in de vena cava inferior (en de systemische circulatie).

Terug naar boven

Urinewegen

De nieren bevinden zich in de bovenbuik, posterieur aan alle organen van het spijsverteringsstelsel. Hoewel het geen grote organen zijn, ontvangen de nieren 25% van de cardiale output van bloed, een bewijs van hun kritische functie bij het handhaven van het juiste bloedvolume, druk en concentratie. Alle niervaten en de urineleider komen het orgaan binnen of verlaten het via de mediale zijde (bij de hilus van de nier). Gewoonlijk is er één nierslagader en -ader, evenals één urineleider. De grote nierslagaders vertakken direct van de aorta; de nieraders monden uit in de vena cava inferior.

De bijnieren (suprarenale klieren) liggen bovenop de nieren, maar zijn er functioneel niet mee verbonden. Deze endocriene klieren scheiden epinefrine en norepinefrine af in de bloedstroom om een systemische sympathische reactie op te wekken. Zij scheiden ook corticosteroïden en androgenen af, naast andere hormonen.

De urineleiders zijn uiterst gespierde buizen (gladde spieren). Peristaltische samentrekkingen van de wanden van de urineleiders verplaatsen de urine van de nieren naar de urineblaas. De urine wordt niet veranderd als zij door de urineleider stroomt. De urineleiders doorboren de achterwand van de urineblaas. Hun schuine verloop door de gespierde wand van de blaas fungeert als een klep, die de urineleideropening afsluit wanneer de blaas vol is. Dit voorkomt dat urine uit de urineblaas terugstroomt naar de nieren.

De urineblaas bevindt zich in het bekken, maar kan zich in opgezwollen toestand tot in de onderbuik uitstrekken. Omdat de urine erin wordt opgeslagen totdat deze kan (of moet) worden afgevoerd, kan de urineblaas vele malen groter worden dan hij in rust is. Het epitheel dat de urineblaas bekleedt, kan uitrekken wanneer het orgaan uitzet. Het orgaan heeft zeer dikke spierwanden (gladde spieren), die samentrekken om de urine te verwijderen.

Aan de basis van de blaas, bij de verbinding met de urinebuis, zit een onwillekeurige interne urethrale sluitspier (gemaakt van gladde spieren) die voorkomt dat de blaas leegloopt; hij trekt onwillekeurig samen (zodat we er niet aan hoeven te denken). Sympathetische stimulatie houdt de sluitspier doorgaans gesloten; parasympathische stimulatie ontspant de sluitspier.

De urine verlaat de blaas via de urethra. Bij vrouwen is de urinebuis vrij kort. Hij loopt door een vel skeletspier (het urogenitale diafragma) dat de externe urethrale sluitspier bevat (skeletspier; een vrijwillige sluitspier). Bij mannen is de urinebuis veel langer en bestaat uit 3 afzonderlijke segmenten:

• de prostaat urinebuis (die door de prostaatklier loopt)
• de membraneuze urinebuis (die door het urogenitale diafragma loopt & en waar zich de uitwendige urethrale sluitspier bevindt)
• de penis urinebuis (die door het erectiele weefsel van de penis loopt).

Meer hierover als we het over het bekken hebben!!

Er zijn twee belangrijke spieren in de achterste buikholte die betrokken zijn bij het bewegen van het onderste lidmaat: psoas major en quadratus lumborum. We zullen ze bespreken met het onderste lidmaat.

KNOWLEDGE CHECKS