Inleiding
Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie is obesitas een chronische ziekte, gekenmerkt door een verhoogd lichaamsvet, die gepaard gaat met een verhoogd gezondheidsrisico.
Weinig chronische ziekten zijn de afgelopen decennia in de meeste landen zo alarmerend toegenomen als zwaarlijvigheid, een ziekte die de gezondheidsautoriteiten zorgen baart vanwege de nefaste fysieke, psychologische en sociale gevolgen.
Uit gegevens van de WHO blijkt dat sinds 1980 het aantal zwaarlijvigen wereldwijd meer dan verdubbeld is. In 2008 hadden 1,5 miljard volwassenen overgewicht. Binnen deze groep hadden meer dan 200 miljoen mannen en bijna 300 miljoen vrouwen obesitas, reden waarom de WHO obesitas en overgewicht tot een wereldwijde epidemie heeft verklaard. Zij vormt ook een grote economische last voor de gezondheidsbegrotingen vanwege de hoge directe en indirecte kosten die ermee gepaard gaan. Geschat wordt dat zowel overgewicht als obesitas verantwoordelijk zijn voor 44% van de last van diabetes, 23% van de last van ischemische hartziekten en tussen 7 en 41% van de last van sommige vormen van kanker.
Overgewicht en obesitas zijn een belangrijke risicofactor voor overlijden, met een sterfte van ongeveer 3 miljoen volwassenen per jaar. De huidige door de WHO voorgestelde classificatie van zwaarlijvigheid is gebaseerd op de Body Mass Index (BMI), die overeenkomt met de verhouding tussen het gewicht, uitgedrukt in kilogram, en het kwadraat van de lengte, uitgedrukt in meter. Mensen bij wie de BMI gelijk aan of hoger dan 30 kg/m2 is, worden dus als zwaarlijvig beschouwd (tabel 1).
Wie classificatie van obesitas
| Classificatie. | BMI (kg/m2) | Gezondheidsrisico |
|---|---|---|
| Normo-gewicht | 18.5 – 24.9 | Gemiddeld |
| Overgewicht | ≥ 25 | |
| Overgewicht of Pre-Obese | 25 – 29.9 | Verhoogd |
| Obesitas graad I of Matig | 30 – 34.9 | Matige verhoging |
| Obesitas graad II of Ernstig | 35 – 39.9 | Zeer ernstige toename |
| Obesitas graad III of morbide | ≥ 40 | Zeer ernstige toename |
>
Volgens WHO rapporten, in 2010 hadden ongeveer 43 miljoen kinderen jonger dan vijf jaar overgewicht. Terwijl overgewicht en obesitas vroeger werden beschouwd als een probleem van landen met hoge inkomens, nemen beide aandoeningen nu ook toe in landen met lage en middellage inkomens, met name in stedelijke gebieden. Er zijn ongeveer 35 miljoen kinderen met overgewicht in ontwikkelingslanden, vergeleken met 8 miljoen in ontwikkelde landen.
Wereldwijd gaan overgewicht en obesitas gepaard met meer sterfgevallen dan ondergewicht. Vandaag leeft 65% van de wereldbevolking in landen waar overgewicht en obesitas meer levens eisen dan ondergewicht (deze landen omvatten alle hoge-inkomenslanden en de meeste midden-inkomenslanden).
Oorzaken van obesitas
De hoofdoorzaak van overgewicht en obesitas is een verstoring van de energiebalans tussen verbruikte en verbruikte calorieën. Er is een universele tendens tot een hogere inname van voedingsmiddelen met een hoog vet-, zout- en suikergehalte, maar een laag gehalte aan vitaminen, mineralen en andere microvoedingsstoffen. Het andere aspect van belang is de afname van de lichamelijke activiteit als gevolg van de sedentaire levensstijl door de toegenomen automatisering van het werk, moderne vervoermiddelen en het toegenomen stadsleven.
In de etiopathogenese wordt de ziekte beschouwd als een multifactoriële ziekte, waarbij genetische, milieu-, metabole en endocrinologische factoren worden onderkend. Slechts 2 tot 3% van de zwaarlijvige mensen heeft een endocrinologische pathologie als oorzaak, waaronder hypothyreoïdie, het syndroom van Cushing, hypogonadisme en hypothalamuslaesies die gepaard gaan met hyperfagie, eruit springen. Er is echter beschreven dat overmatige vetaccumulatie secundair kan leiden tot veranderingen in de regulatie, metabolisatie en secretie van verschillende hormonen.
Obesitas kan daarom worden beschouwd als een chronische ziekte, multifactorieel van oorsprong en met een breed scala van fenotypen.
Epidemiologische studies hebben een aantal factoren geïdentificeerd die verband houden met overgewicht en zwaarlijvigheid in de bevolking, die te zien zijn in tabel 2.
Epidemiologische factoren die verband houden met overgewicht
| Demografisch | Sociocultureel | Biologisch | Gedrag | Fysieke activiteit | |
|---|---|---|---|---|---|
| >Leeftijd | >. Pariteit | Sedentarisme | |||
| Vrouwelijk geslacht | |||||
| Vrouwelijk geslacht | |||||
| Sedentarisme | |||||
| Race | Alcoholgebruik |
Overgewicht of prezwaarlijvigheid
Deze categorie omvat alle personen met een BMI tussen 25 en 29.9kg/m2. Het zijn mensen die het risico lopen zwaarlijvig te worden. Zij worden geacht zich in een statische fase te bevinden wanneer zij een stabiel gewicht behouden met een neutrale energiebalans. Omgekeerd worden zij geacht zich in een dynamische fase van gewichtstoename te bevinden wanneer het lichaamsgewicht toeneemt als gevolg van een positieve energiebalans, d.w.z. dat de calorie-inname groter is dan de energie-uitgaven.
Veel zwaarlijvige patiënten vertonen vaak gewichtsschommelingen als gevolg van diverse behandelingen voor gewichtsverlies, waardoor frequent gewichtsverlies en gewichtstoename optreden (rebound-fenomeen), bekend als het Yo-Yo-syndroom.
Zodra patiënten aankomen, is waargenomen dat er een tendens is om dit nieuwe gewicht te handhaven en te verdedigen, door middel van diverse biologische en psychologische mechanismen. Er wordt van uitgegaan dat in de beginfase een reeks factoren – zowel gedrags- als omgevingsfactoren – verantwoordelijk zou zijn voor de ontwikkeling van zwaarlijvigheid bij personen met een genetische predispositie, bij wie zich veranderingen in het metabolisme van vetweefsel ontwikkelen, die de neiging hebben de toestand van zwaarlijvigheid te bestendigen en de ontwikkeling van veel van de comorbiditeiten die met zwaarlijvigheid gepaard gaan, te bevorderen.
Verondersteld wordt dat in de vroege stadia van zwaarlijvigheid de aanwezigheid van minimale onevenwichtigheden in de energiebalans kan leiden tot een geleidelijke en aanhoudende accumulatie van vet in de lichaamssamenstelling. Deze onevenwichtigheden worden vaak waargenomen in een aantal situaties van het dagelijks leven waarin de lichamelijke activiteit afneemt, zoals het stoppen met sporten of het overgaan op een meer zittende levensstijl dan voorheen.
Gevolgen van obesitas
Obesitas wordt beschouwd als een belangrijke risicofactor voor niet-overdraagbare ziekten, zoals hart- en vaatziekten, diabetes mellitus type 2, aandoeningen van het bewegingsapparaat en sommige vormen van kanker (endometrium-, borst- en colonkanker). Het risico op deze NCD’s neemt toe naarmate obesitas toeneemt.
Bovendien wordt geschat dat de gevolgen – zowel psychologisch als sociaal – de levenskwaliteit van obese patiënten sterk aantasten.
Kinderen met obesitas hebben een verhoogde kans op obesitas, vroegtijdige sterfte en invaliditeit op volwassen leeftijd. Naast deze verhoogde toekomstige risico’s hebben zwaarlijvige kinderen een verhoogde ademhalingsnood, een verhoogd risico op breuken en hypertensie, en vroege markers van hart- en vaatziekten, insulineresistentie, diabetes mellitus type 2, en schadelijke psychologische effecten.
Obesitasclassificatie
De internationale classificatie van obesitas voor een volwassene is die welke door de WHO is voorgesteld op basis van de BMI (tabel 1).
Maar volgens de definitie van zwaarlijvigheid zijn zwaarlijvige personen personen die een teveel aan lichaamsvet hebben.
Een volwassen man met een normaal gewicht wordt geacht een vetgehalte te hebben tussen 15-20% van het totale lichaamsgewicht, en vrouwen tussen 25-30% van het totale lichaamsgewicht.
Deurenberg et al. stelden een vergelijking op voor de schatting van het totale vetpercentage bij volwassenen op basis van BMI, leeftijd en geslacht (tabel 3).
Deurenberg-vergelijking voor het schatten van lichaamsvet
% lichaamsvet = 1.2 (BMI) + 0,23 (leeftijd) – 10,8 (geslacht) – 5,4
Waarbij, geslacht = 1 voor mannen, en geslacht = 0 voor vrouwen
Hieruit blijkt dat bij een gegeven lengte en gewicht het percentage lichaamsvet bij vrouwen ongeveer 10% hoger is dan bij mannen. Dit suggereert dat vrouwen een betere aanpassing aan het lichaamsvet hebben dan mannen, omdat een groot deel van het vet is verdeeld in de onderhuidse en perifere compartimenten (borsten, billen, dijen), terwijl bij mannen overtollig vet de neiging heeft te worden afgezet in de buik, zowel onderhuids vet als intra-abdominaal vet.
Aan de andere kant is vastgesteld dat naarmate mensen ouder worden, hun lichaamsvetgehalte toeneemt, ondanks het behoud van een stabiel gewicht.
Om een persoon in de praktijk als zwaarlijvig te classificeren, gebruiken wij echter de meting van het lichaamsgewicht of de berekening van indices op basis van gewicht en lengte (BMI), zoals vastgesteld in de Internationale Consensus. Een BMI gelijk aan of groter dan 30 kg/m2 is de klinische indicator die universeel wordt gebruikt om de diagnose zwaarlijvigheid bij beide geslachten te stellen (tabel 1).
De voordelen van het gebruik van de BMI zijn gebaseerd op het feit dat er een goede correlatie (0,7 – 0,8) tussen de BMI en het lichaamsvetgehalte bestaat, en omdat er een positieve correlatie is aangetoond met het relatieve risico van sterfte (algemeen en cardiovasculair), onafhankelijk van het geslacht. Deze correlatie is wat de afkappunten voor de diagnose van zwaarlijvigheid heeft bepaald.
Echter zijn er verschillende BMI-afkappunten voorgesteld naar gelang van het bijzondere risico dat verschillende bevolkingsgroepen kunnen vertonen. Zo is bij personen van Aziatische afkomst een BMI-afkappunt van 25 kg/m2 voorgesteld om de diagnose zwaarlijvigheid te stellen, aangezien een aanzienlijke groep personen van deze etnische afkomst diabetes mellitus type 2 en hart- en vaatziekten ontwikkelt, met BMI-cijfers die lager zijn dan die welke bij westerse bevolkingsgroepen worden waargenomen.
Er zijn verschillende beperkingen aan het gebruik van de BMI als indicator van zwaarlijvigheid gesteld. Zo is de BMI op individueel niveau geen goede indicator van de lichaamssamenstelling, omdat geen onderscheid wordt gemaakt tussen de bijdrage van vetvrije massa en vetvrije massa aan het gewicht. Anderzijds meet de BMI niet de veranderingen in lichaamsvet met veranderingen in leeftijd, fysieke training en in etnische groepen met verschillende lichaamsverhoudingen voor de lengte van de ledematen en de zithoogte.
Bij kinderen varieert de BMI aanzienlijk in de loop der jaren, met een aanzienlijke toename in het eerste levensjaar. Daarna neemt het af tot ongeveer de leeftijd van 5 à 6 jaar. Dit wordt gevolgd door een verdere toename van de BMI, bekend als “adipocytenopstoot”. Bij kinderen ouder dan 6 jaar wordt obesitas gedefinieerd op basis van groeicurven naar geslacht, BMI en leeftijd. De classificatie van zwaarlijvigheid in deze leeftijdsgroep is gebaseerd op tabellen met BMI-percentielen naar leeftijd en geslacht, waarvoor het gebruik van lokaal gegenereerde tabellen nodig is, waarvoor in Chili ministeriële technische normen zijn vastgesteld waarin deze tabellen zijn opgenomen.
Meting van lichaamsvet
De nauwkeurige meting van lichaamsvet is een moeilijke en dure procedure om in de klinische praktijk uit te voeren. Er zijn verschillende methodologieën gebruikt om lichaamsvet te meten. Een van de gebruikte methoden is het meten van de onderhuidse plooien op verschillende punten (bicipitaal, tricipitaal, subscapulier en suprascapulier), waarvan de som wordt beschouwd als een indicator van het onderhuidse vet. Het is echter een methode met een hoge interobserver variabiliteit en moeilijk uit te voeren bij zwaarlijvige patiënten met zeer grote huidplooien.
Het meest gebruikt in de huidige klinische praktijk is de meting van bio-elektrische impedantie, bekend als bio-empedancemetrie, die de impedantie (of weerstand) van het lichaam meet bij de doorgang van een wisselstroom van lage intensiteit, waardoor het vochtgehalte van het lichaam kan worden bepaald. Uitgaande van een constante hydratatie van de weefsels, kunnen de vetvrije massa en de lichaamsvetmassa worden berekend met behulp van vergelijkingen. Dit is een gemakkelijk uit te voeren methode, met een hoge mate van reproduceerbaarheid, maar heeft slechts een matige nauwkeurigheid.
Dual X-ray absorptiometry (DEXA) is een methode waarmee 3 compartimenten (vetmassa, vetvrije massa en botmassa) kunnen worden gemeten. Het heeft het voordeel dat het niet alleen informatie geeft over de totale vetmassa, maar ook over de regionale vetmassa. Het is een stralingsarm procédé, maar het is duur en het aanvaardt geen zwaarlijvige proefpersonen (meer dan 150 kg), zodat het hoofdzakelijk in klinisch onderzoek wordt gebruikt. Een aantal andere methoden zijn beschikbaar voor vrijwel exclusief gebruik in onderzoek, zoals hydrodensitometrie, BodPod, verdunningsmethoden en 40K-meting.
Abdominale zwaarlijvigheid
Al in de jaren 40 stelde de Franse arts Jean Vague voor dat de anatomische verdeling van lichaamsvet differentieel het met zwaarlijvigheid geassocieerde gezondheidsrisico bepaalde.
Het staat vast dat preferentiële vetophoping in de thoracoabdominale zone van het lichaam geassocieerd is met een verhoogd risico op cardiovasculaire en metabole ziekten. Daarom zijn sindsdien een aantal metingen en indices voorgesteld om de verdeling van het lichaamsvet te bepalen. Tot de meest gebruikte behoren de taille-heup-verhouding en de meting van alleen de tailleomtrek, waarvan wordt gezegd dat deze het intra-abdominale vet even nauwkeurig schat als de taille-heup-verhouding. Daarom wordt het meten van de tailleomtrek nu beschouwd als een goede klinische voorspeller van het cardiovasculaire risico in verband met abdominale obesitas.
De tailleomtrek moet worden gemeten met een niet-rekbaar manchet en moet worden gemeten aan het einde van een soepele uitademing, in staande positie, op het middelpunt tussen de onderste costale rand en de crista iliaca ter hoogte van de mid-axillaire lijn, evenwijdig aan de vloer. De heupomtrek wordt gemeten als de grootste omtrek die wordt verkregen ter hoogte van de trochanter, in staande positie. Voor beide anatomische punten wordt aanbevolen ten minste 2 metingen uit te voeren en het gemiddelde te berekenen.
Er zijn talrijke prospectieve studies die een verband hebben aangetoond tussen een verhoogde taille/heupverhouding en een verhoogd risico op hart- en vaatziekten, onafhankelijk van de BMI. Tegenwoordig wordt in de klinische praktijk de voorkeur gegeven aan taillemeting alleen, omdat heupmeting moeilijker is. Bovendien zijn er geen gevalideerde afkappunten voor deze indicator.
Volgens de aanbevelingen van de Amerikaanse National Institutes of Health (NIH) Clinical Guidelines for Obesity worden afkappunten voor de BMI beschouwd als de belangrijkste risicofactoren voor hart- en vaatziekten. (NIH), worden afkappunten voor de tailleomtrek van 88 cm voor vrouwen en 102 cm voor mannen beschouwd als waarden die vallen onder de definitie van het metabool syndroom volgens de richtsnoeren die zijn voorgesteld door het panel van deskundigen inzake cholesterol in het derde panel voor de behandeling van volwassenen (ATP III). De volgende afkappunten voor de tailleomtrek werden vastgesteld als het alarmniveau en het niveau waarbij therapeutische maatregelen moeten worden genomen (tabel 4).
Buikomtrekwaarden volgens nih
| Alert Zone | Actie Niveau | |
|---|---|---|
| Men | ≥ 94cm. | ≥102cm. |
| Vrouwen | ≥ 80cm. | ≥ 88cm. |
In 2005 heeft de Internationale Diabetes Federatie (IDF) een ander voorstel gedaan voor de definitie van abdominale obesitas, waarbij de afkappunten werden verlaagd tot 94 cm. voor mannen en 80 cm. voor vrouwen, in een populatie van Europese oorsprong. Dit voorstel voorzag in verschillende afkappunten voor verschillende etnische groepen. Er wordt echter aanbevolen dat de afkappunten voor de tailleomtrek die in verband worden gebracht met een verhoogd risico, lokaal worden vastgesteld.
In de nationale gezondheidsenquête 2009 – 2010 wordt het begrip abdominale obesitas gebruikt voor personen die de bovengrens van de centrale tailleomtrek overschrijden. In dit onderzoek werd voor de Chileense bevolking een gemiddelde tailleomtrek van 92,5 cm bij mannen en 88,2 cm bij vrouwen vastgesteld, waarbij het hierboven beschreven meetpunt als de centrale tailleomtrek werd gebruikt.
Een ander meetpunt van de buikomtrek, boven de heup, werd ook in dit onderzoek gebruikt, wat een eenvoudiger uit te voeren meting kan zijn en een klinisch bruikbare waarde vertegenwoordigt. Uit de literatuur blijkt namelijk dat deze indicator even voorspellend is voor het cardiovasculaire risico als de centrale tailleomtrek. Met dit laatste meetpunt bedraagt de gemiddelde tailleomtrek voor de Chileense bevolking 95,1 cm voor mannen en 95,9 cm voor vrouwen.
Met metingen van de tailleomtrek boven de heup, en rekening houdend met afkappunten van 102 cm voor mannen en 88 cm voor vrouwen, werd vastgesteld dat in Chili abdominale obesitas voorkomt bij 18,7% van de mannen en 46,7% van de vrouwen. Rekening houdend met de door de IDF voorgestelde afkappunten voor abdominale obesitas, is abdominale obesitas in Chili aanwezig bij 45,1% van de mannen en 71,5% van de vrouwen.
Conclusies
De alarmerende groei van de prevalentie van obesitas in onze samenleving geeft aan dat we zeer alert moeten zijn op de vroegtijdige diagnose van deze pathologie, die een grote impact heeft op de gezondheid van mensen en de kosten die ermee gepaard gaan. Het gebruik van indicatoren zoals de BMI en de meting van de tailleomtrek zijn klinische opsporingsstrategieën die het mogelijk maken de ernst van de ziekte en het daaraan verbonden risico adequaat te classificeren, teneinde maatregelen vast te stellen voor de preventie of het beheer van zowel zwaarlijvigheid als de daarmee gepaard gaande ziekten, met name bij genetisch vatbare bevolkingsgroepen.