Introduction:
De gouden standaard voor de diagnose van absolute ijzergebreksanemie (IDA) bij hemodialysepatiënten is een beenmergaspiraat met ijzerkleuring. Veel clinici gebruiken in plaats daarvan perifere ijzerindices omdat die niet-invasief zijn. Eerdere studies suggereerden dat een serumferritine < 200 ng/mL een betrouwbare indicator was van absolute ijzertekorten in de hemodialysepopulatie. De gevoeligheid van serumferritine voor de diagnose van IDA bij hemodialysepatiënten is echter slecht.
Methoden:
Het primaire doel van deze studie was om de optimale ferritinewaarde te identificeren voor het diagnosticeren van patiënten met absolute ijzertekorten, zoals beoordeeld op beenmergaspiratie, in de nierdialysepopulatie. Secundaire eindpunten waren onder andere het percentage klinisch relevante bevindingen bij gastro-intestinaal onderzoek, afhankelijk van de ijzerstatus. Voor dit retrospectieve onderzoek werd toestemming verkregen van de Raad voor Ethiek van Onderzoek van Queen’s University. Hematopathologische laboratoriumgegevens werden gebruikt om alle personen te bepalen die een beenmergonderzoek hadden ondergaan in het tertiaire verwijzingscentrum Kingston Health Sciences tussen 2008 januari 1 en 2018 augustus 21. Deze lijst werd vergeleken met de Nefrologie dialyse database om het vooraf gespecificeerde studie cohort te identificeren; degenen die gelijktijdig hemodialyse of peritoneale dialyse kregen. IJzergebrek werd gedefinieerd als verminderde of afwezige ijzerreserves in het beenmergaspiraat met de Pruisische blauwkleuring van Perl. Anemie werd gedefinieerd als hemoglobine <130 g/L bij mannen en <120 g/L bij vrouwen. Aanvullende parameters die werden verzameld waren ferritine (normaal bereik 22 – 275 ng/mL bij mannen en 4 – 205 ng/mL bij vrouwen), transferrineverzadiging (TSAT, normaal bereik 20-55%), vitamine B12, foliumzuur, albumine, CRP en schildklierfunctietesten. Perifere ijzerindices gedurende zes maanden werden geanalyseerd; statistische analyse werd uitgevoerd met t-tests en Mann-Whitney U-tests. ROC-curven werden gegenereerd om de sensitiviteit en specificiteit van verschillende drempelwaarden voor serumferritine en TSAT te bepalen.
Resultaten:
Tussen 2008 januari 1 en 2018 augustus 21, ondergingen 4234 patiënten beenmergonderzoek, van wie 28 op enig moment nierdialysevervangende therapie hadden gekregen. Vijftien patiënten die op het moment van beenmergonderzoek gelijktijdig hemodialyse kregen, vormen de onderzoekspopulatie (tabel 1). Van deze vijftien patiënten waren er 6 (40%) vrouw, de mediane leeftijd was 70,5 (range 39 – 80) jaar en allen hadden bloedarmoede (Hb range 73 – 110 g/L).
Vier van deze personen hadden een absoluut ijzertekort met verminderde of afwezige ijzerreserves bij beenmergonderzoek. De gemiddelde ferritine- en TSAT-waarden voor personen met absoluut ijzertekort door beenmergaspiratie was respectievelijk 273,5 ng/mL (n=4; mediaan 224,5 ng/mL; range 158-539 ng/mL) en 22,0% (n=3; mediaan 20%; range 20-26%). Alle vier begonnen met erytropoëtine stimulerende middelen; twee kregen orale ijzersuppletie.
Echte patiënten, waaronder twee van degenen bij wie een absoluut ijzertekort op beenmerg was vastgesteld, kregen endoscopisch onderzoek. Twee werden geïdentificeerd als bronnen van gastro-intestinale bloedingen, beide met ferritinewaarden in het 100-200 bereik (106 en 189 ng/mL).
Met de beperkte steekproefomvang was de sensitiviteit en specificiteit van ferritine voor het identificeren van absolute ijzertekorten in deze hemodialysepopulatie 50% en 85%, respectievelijk, bij een drempelwaarde van 198 ng/mL.
Discussie:
Ferritine en TSAT zijn geen gevoelige markers voor absolute ijzertekorten bij hemodialysepatiënten. Beenmergonderzoek wordt bij een minderheid uitgevoerd. De kleine steekproefgrootte in dit onderzoek sluit definitieve bepaling van een optimale ferritine cut-off voor de diagnose van ijzertekort in de dialysepopulatie uit. Onzekerheid over de werkelijke ijzerstatus kan leiden tot alternatieve invasieve tests, zoals colonoscopie, om de oorzaak van hun anemie te onderzoeken.
Nieuwere tests zoals het reticulocyte hemoglobinegehalte en het percentage hypochrome rode bloedcellen zijn nauwkeuriger en kunnen richting geven aan de diagnose en het beheer van IDA bij hemodialysepatiënten. Zij zijn echter niet altijd routinematig beschikbaar. Verdere studies zijn nodig om de bruikbaarheid van deze perifere ijzerindices te vergelijken met het gouden standaard beenmergonderzoek in een grotere populatie, om identificatie van patiënten met absolute of functionele IDA mogelijk te maken, en invasief en mogelijk onnodig onderzoek te minimaliseren.
Hay:AbbVie: Financiering van onderzoek; Kite: Financiering van onderzoek; Janssen: Onderzoeksfinanciering; Seattle Genetics: Onderzoeksfinanciering; Celgene: Onderzoeksfinanciering; MorphoSys: Onderzoeksfinanciering; Roche: Onderzoeksfinanciering; Novartis: Onderzoeksfinanciering; Gilead: Onderzoeksfinanciering; Takeda: Financiering van onderzoek.