We beschreven een casus van een 95-jarige vrouw met verschillende reeds bestaande comorbiditeiten die werd getroffen door COVID-19-pneumonie gemaskeerd door aspiratiepneumonie. Als we ons niet in een SARS-CoV-2 pandemie bevonden, zou dit een klassiek geval van aspiratiepneumonie zijn geweest bij een patiënt met vasculaire dementie en dysfagie. Het bleek echter een geval van COVID-19-pneumonie te zijn na de initiële diagnose. Naar onze mening benadrukt dit case report verschillende belangrijke aspecten van COVID-19.
Op 2 maart 2020, de datum van opname op onze afdeling, waren in Italië 1835 personen positief getest op SARS-CoV-2 bij rRT-PCR assay, bijna allemaal geconcentreerd in de regio Lombardije, en slechts 35 gevallen waren positief getest in onze kleinere regio (Marche), voornamelijk in het noordelijke deel en niet in onze stad . Onze patiënte was een bedlegerige oudere persoon met zeer beperkte sociale contacten, die thuis woonde met haar zoon en een verzorger die geen epidemiologisch verband meldde. Beide personen waren asymptomatisch. Deze bevindingen wijzen er waarschijnlijk op dat SARS-CoV-2 al enige tijd circuleerde onder de Italiaanse bevolking, en zij ondersteunen de hypothese dat het virus zich onopgemerkt verspreidde, waarschijnlijk via asymptomatische personen. Er zijn aanwijzingen dat SARS-CoV-2 kan worden overgedragen door asymptomatische of licht symptomatische personen. Sommige auteurs hebben met behulp van een model geschat dat 86% van alle infecties in China vóór de reisbeperkingen van 23 januari 2020 ongedocumenteerd waren, wat suggereert dat ongedocumenteerde infecties de bron voor 79% van de gedocumenteerde gevallen kunnen zijn geweest. Deze hypothese zou ook voor Italië kunnen gelden. Bevindingen van een bevolkingsonderzoek in Vo’ Euganeo (regio Veneto, Italië) toonden aan dat de meerderheid van de met SARS-CoV-2 besmette mensen (50-75%) asymptomatisch was, wat waarschijnlijk “een geduchte bron” van besmetting vertegenwoordigt.
Retrospectieve studies over Chinese patiënten die in het ziekenhuis waren opgenomen voor COVID-19 toonden aan dat de ziekte andere kenmerken heeft bij oudere patiënten. In feite hadden zij een hogere ziekte-ernst in vergelijking met jonge en middelbare leeftijd patiënten, met een hogere Pneumonia Severity Index (PSI) score, hogere proportie van meerkwabbetrokkenheid, hoger C-reactief proteïne, en lager lymfocytengetal . Symptomen bij het begin van de ziekte van COVID-19 zijn vaak hoest, dyspneu, en koorts of gemeten temperatuur ≥ 38 °C. Echter, veel oudere patiënten met longontsteking vertonen vaak atypische symptomen en tekenen in vergelijking met volwassenen . Oudere patiënten met longontsteking zijn vaak afebrile, met normale WBC tellen, terwijl acute veranderingen in functionele en mentale status zijn zeer prevalent. Dyspneu kan ook moeilijk te beoordelen zijn, gezien de beperkte fysieke activiteit van deze personen. Gezien de mogelijke atypische presentaties, kan de diagnose van longontsteking bij oudere patiënten een uitdaging zijn. In een tijdperk van virale pandemieën kan het klinische beeld nog gecompliceerder zijn. In ons geval werd de diagnose aspiratiepneumonie ondersteund door de aanwezigheid van dysfagie, verhoogd C-reactief proteïne, en de bevindingen bij bronchoalveolaire lavage. Anderzijds waren ook enkele andere typische laboratoriumparameters van COVID-19 aanwezig, zoals de verhoging van de verhouding C-reactief proteïne-procalcitonine, en absolute lymfopenie met normale WBC-telling. Deze parameters bij oudere patiënten kunnen echter moeilijk te interpreteren zijn. Bijvoorbeeld, lymfopenie is zeer gebruikelijk bij gehospitaliseerde oudere patiënten, en vertegenwoordigt een typische laboratorium marker van broosheid.
Radiografische bevindingen van aspiratie pneumonie omvatten infiltraten in zwaartekracht-afhankelijke long segmenten (superieure onderste kwab of posterior bovenste kwab segmenten, indien de patiënt in rugligging is tijdens het voorval, of basale segmenten van de onderste kwab, indien de patiënt rechtop is tijdens het voorval) . Anderzijds zijn GGO’s en bilaterale patchy shadowing, voornamelijk in de onderste kwabben, de meest voorkomende patronen op de CT van de borstkas bij patiënten met COVID-19 . In feite werden deze CT-afwijkingen, die gewoonlijk niet gecorreleerd zijn met een diagnose van aspiratiepneumonie, in ons geval gevonden. De bevindingen op de CT van de borstkas (meervoudige bilaterale GGO’s in combinatie met een ‘crazy-paving’ patroon en consolidatiegebieden) gaven aan dat COVID-19 ten minste ongeveer 5-7 dagen voor het onderzoek aanwezig was geweest. Echter, op dat moment was de ervaring van radiologen in het interpreteren en opsporen van COVID-19-pneumonie mogelijk beperkt door de afwezigheid van COVID-19-pneumonie die zich in ons district verspreidde. Bovendien kan de interpretatie van radiologische bevindingen complex zijn bij oudere patiënten. In feite is een röntgenfoto van de borstkas vaak niet doorslaggevend bij oudere patiënten met een vermoeden van een acute infectie van de onderste luchtwegen . Tegelijkertijd kan het zelfs op een CT scan moeilijk zijn om de vermoedelijke longziekte te herkennen temidden van de leeftijdsgebonden veranderingen van het longparenchym en de verschillende comorbiditeiten die als confounders optreden . Bijvoorbeeld, GGO’s, een typisch kenmerk van COVID-19, zijn niet in verband gebracht met leeftijdsgebonden veranderingen, maar kunnen worden gevonden bij congestief hartfalen, een zeer veel voorkomende aandoening bij gehospitaliseerde oudere patiënten . Onze patiënt had hoge NT-proBNP niveaus bij opname, indicatief voor gedecompenseerd hartfalen. Deze bevinding komt veel voor bij oudere patiënten die zijn opgenomen voor long- en andere infecties, maar zonder een diagnose van hartfalen, en voorspelt sterfte in het ziekenhuis. De pro-calcitoninespiegel bij opname (> 0,25 ng/ml) en de resultaten van bronchoalveolaire lavage duidden waarschijnlijk op een bacteriële infectie, wat het radiologische beeld van de CT van de borstkas bij onze patiënt nog ingewikkelder maakte. Het klinische beeld kan verder worden gecompliceerd door de lage gevoeligheid van de rRT-PCR assay voor SARS-CoV-2 getest door nasofaryngeale en orofaryngeale swabs.
Tijdens de ziekenhuisopname traden twee paroxysmen van hoogfrequente atriale fibrillatie op, wat een negatieve prognostische factor is in COVID-19, samen met zowel hoge NT-proBNP als troponine I niveaus. Dit toont aan hoe virale infectie stabiele cardiovasculaire comorbiditeiten kan verergeren, hoewel directe myocardiale schade door SARS-CoV-2 ook is gedocumenteerd. Reeds bestaande aandoeningen, met name cardiovasculaire en nierziekten, komen vaker voor bij oudere patiënten met ernstige COVID-19 in vergelijking met patiënten met mildere ziekte . Deze patiënten sterven vaak als gevolg van de verergering van deze reeds bestaande aandoeningen na de SARS-CoV-2-infectie, met meervoudig orgaanfalen tot gevolg, net als bij andere ernstige infecties. Het sterftecijfer van patiënten met acute nierschade en COVID-19-ziekte is vier keer hoger dan bij patiënten die geen acute nierschade hebben . Onze patiënt had gedecompenseerd hartfalen en overleed als gevolg van cardiale complicaties. Er is nog steeds geen consensus over het beheer van gedecompenseerd hartfalen bij oudere patiënten, vooral als ze getroffen zijn door COVID-19. Nochtans zijn blokkers van het renine-angiotensine-aldosteron systeem in verband gebracht met een lagere sterfte in het ziekenhuis bij oudere patiënten die voor medische aandoeningen waren opgenomen en deze geneesmiddelen zullen waarschijnlijk ook nuttig zijn in de context van de COVID-19 pandemie . Daarom is het essentieel om comorbiditeiten zorgvuldig te evalueren en op de juiste manier te behandelen bij patiënten met COVID-19, vooral als ze ouder zijn.
Concluderend, dit case report benadrukt hoe de diagnose van COVID-19-pneumonie een uitdaging kan zijn bij comorbide oudere patiënten, gezien de mogelijke atypische presentatie en de overlapping van andere acute en chronische aandoeningen die de interpretatie van klinische, radiologische en laboratoriumbevindingen kunnen bemoeilijken. Niet in de laatste plaats toont dit case report aan dat er waarschijnlijk ongedocumenteerde gevallen van infecties waren met een bredere verspreiding van het virus voordat wij ons ervan bewust werden.