Als nieuwe nurse practitioner is de kans groot dat documenteren een uitdaging voor u is, vooral als u niet beschikt over een elektronisch medisch dossiersysteem voor het invoeren van de bevindingen van uw lichamelijk onderzoek. Documentatie is essentieel voor de continuïteit van de zorg voor je patiënten, maar ook om jezelf te beschermen als er vragen rijzen over de ontmoeting met de patiënt. Gezien het belang van deze basisvaardigheid, zullen we in de komende weken hier op ThriveAP het documenteren van een lichamelijk onderzoek per systeem (in willekeurige volgorde) behandelen.
Vandaag beginnen we met het abdominale onderzoek omdat, nou ja, het is een van mijn favorieten.
Wat je zoekt:
Het abdominaal onderzoek bestaat uit een aantal onderdelen, de meest elementaire zijn inspectie, auscultatie voor darmgeluiden, percussie, en palpatie. Het onderzoek moet in deze volgorde worden uitgevoerd, omdat palpatie vóór auscultatie kan leiden tot een onnauwkeurige weergave van darmgeluiden. De patiënt moet voor het onderzoek op de rug liggen met de buik bloot – onderzoek over de kleding heen telt niet mee!
Ben je klaar om te groeien?
Waarom zijn deze onderdelen van belang?
- Inspectie – Evaluatie van de uitwendige onderbuik. Blauwe plekken, bijvoorbeeld, kunnen wijzen op een trauma. Zwelling kan een teken van ascites zijn.
- Auscultatie – Beoordeling van darmgeluiden, kan u een aanwijzing geven over de pathologie van de patiënt. Afwezigheid van darmgeluiden, bijvoorbeeld, kan wijzen op een verstopping.
- Percussie – Evaluatie van de lever. Deze vergt enige oefening.
- Palpatie – Is de patiënt gevoelig? Zo ja, in welk kwadrant? Dit geeft u informatie die zal helpen om een diagnose te stellen. Gevoeligheid in de rechter bovenbuik, bijvoorbeeld, kan duiden op een galblaasaandoening. Een gevoelige rechteronderbuik kan wijzen op een appendicitis. Tip: Beoordeel de gevoelige gebieden als laatste. Let op de gezichtsuitdrukking van de patiënt terwijl u uw onderzoek uitvoert om tekenen van ongemak op te sporen.
Buzzwords to Know:
Er zijn een paar lichamelijk onderzoek trucs die u kunt doen om u te helpen een diagnose te stellen. Hier zijn een paar basis tests die nurse practitioners zouden moeten kennen:
- Murphy’s Sign – duidt op galblaas- of leverontsteking
- Rebound Tenderness – duidt op peritoneale ontsteking
- McBurney’s Point – tenderness kan duiden op appendicitis
Sample Normal Exam Documentation:
Documentatie van een basis, normaal abdominaal onderzoek zou er ongeveer als volgt uit moeten zien:
De buik is zacht, symmetrisch, en niet gevoelig zonder distensie. Er zijn geen zichtbare laesies of littekens. De aorta is in het midden zonder ruis of zichtbare pulsatie. De navel is in het midden zonder herniatie. Darmgeluiden zijn aanwezig en normoactief in alle vier kwadranten. Geen massa’s, hepatomegalie, of splenomegalie zijn waargenomen.
Staal abnormale documentatie:
Merk op dat het abdomen is verdeeld in vier kwadranten, het rechter bovenkwadrant, het rechter onderkwadrant, het linker bovenkwadrant, en het linker onderkwadrant. Het epigastrische gebied (centrale buik) kan ook worden gebruikt als referentiepunt in de documentatie. Hoe specifieker u kunt zijn over waar een afwijking ligt, hoe beter.
Hoewel u niet al deze elementen zult gebruiken bij het documenteren van een abnormaal abdominaal onderzoek bij dezelfde patiënt, zijn de volgende voorbeelden van enkele abnormale bevindingen van het abdominale lichamelijk onderzoek die u mogelijk moet noteren.
Afwijkingen bij een abdominaal onderzoek kunnen zijn:
- Tenderness (locatie)
- Gewondheid (locatie)
- Rigiditeit
- Rebound (locatie)
- Positieve Murphy’s Sign
- McBurney’s punt tenderness
- Externe bevindingen (laesies, littekenvorming)
- Tekenen van trauma (ecchymose)
- Hepatomegalie of splenomegalie
- Massa’s (zichtbaar of palpabel, grootte, vorm, plaats, textuur)
- Distentie
- Anormale darmgeluiden (hypoactief, hyperactief, afwezig)
- Aortabruis of zichtbare pulsatie