Editor’s intro: Dr. Jorge Alberdi gaat in op de juiste endodontische en restauratieve diagnose en hoe dit kan leiden tot succesvol behoud van tanden en kiezen.
Dr. Jorge Alberdi belicht het belang van endodontische retreatment voor behoud van tanden en kiezen
Abstract
Endodontische retreatment wordt uitgevoerd in gevallen waarin eerdere endodontische therapieën hebben gefaald. De belangrijkste oorzaak van het falen van de behandeling is bacteriële persistentie in het wortelkanaal of coronale lekkage na de behandeling. De sleutelfactor voor het bereiken van succes moet zijn te evalueren of retreatment levensvatbaar is vanuit pathologisch en restauratief oogpunt. De literatuur vermeldt een succespercentage van 80% tot 88% voor endodontische retreatment; het is dus een procedure met een voorspelbare prognose als hij goed wordt uitgevoerd en, in wezen, als er een juiste diagnose wordt gesteld. De prognose wordt beïnvloed door het type behandeling dat de tand eerder heeft ondergaan. Talrijke technologieën zoals operatieve microscoop, CBCT en echografie zijn beschikbaar om te helpen bij de uitvoering van de verschillende procedures die deze therapie kan vereisen. In het algemeen omvatten de klinische procedures het verwijderen van kronen en/of toegang via de kroon; het verwijderen van pennen of palen en ander kernmateriaal; het verwijderen van gutta-percha, zilverkegels, pasta’s, en in sommige gevallen zelfs gescheiden instrumenten. De doelstellingen van dit overzichts-/klinische techniekartikel zijn het beschrijven van enkele van de meest voorkomende klinische situaties die zich voordoen tijdens endodontische retreatment en het benadrukken van het belang van endodontische retreatment voor tandbehoud.
Conclusies: Op basis van een juiste endodontische en restauratieve diagnose en het voortzetten van een geschikte endodontische therapie – in dit geval retreatment – kunnen we een gecompromitteerde tand behouden en behandelsucces bereiken, niet alleen door endodontie maar ook tandheelkunde in het algemeen.
Inleiding
Endodontische retraite wordt in het glossarium van de American Association of Endodontists (AAE) gedefinieerd als de “procedure voor het verwijderen van wortelkanaalvulmateriaal uit de tand, gevolgd door het reinigen, vormgeven en obtureren van de kanalen”. Deze procedure is geïndiceerd bij tanden waar eerdere endodontische behandeling ontoereikend lijkt of is mislukt, of in gevallen van langdurige blootstelling van wortelkanaalvulmateriaal aan de orale omgeving die leidt tot apicale pathologie met betrekking tot coronale lekkage.1
De belangrijkste oorzaak van het mislukken van de initiële behandeling is bacteriële persistentie in het wortelkanaal, of coronale penetratie en/of lekkage na de behandeling.2 Dit zou erop wijzen dat als de professional het wortelkanaalsysteem kan desinfecteren en zowel apicaal als coronaal een goede afdichting kan bereiken tijdens de retreatment, het slagingspercentage aanzienlijk zou toenemen. Gezien de anatomische complexiteit van het wortelkanaalstelsel zou het doel van endodontische therapie zijn om de bacteriële belasting te reduceren tot niveaus die compatibel zijn met de genezing van de gastheer.3
Tandartsen en/of endodontisten moeten worden opgeleid om een diagnose te stellen vanuit een endodontisch en restauratief perspectief, waarbij niet alleen een endodontische visie op de te herbehandelen tand wordt gegeven, maar ook een restauratieve visie. Dit betekent dat tandartsen en/of endodontisten moeten beoordelen of retreatment vanuit pathologisch oogpunt levensvatbaar is en ook moeten overwegen of het gebitselement na endodontische therapie structureel geschikt zal zijn voor adequate restauratie en volledig functioneel zal zijn in de mondomgeving. Als onderdeel van dit diagnoseproces moet de tand worden geëvalueerd om een verticale wortelfractuur (VRF) uit te sluiten die mogelijk bijdraagt aan het gepresenteerde endodontische falen.
Huidig is een belangrijk hulpmiddel in de endodontie de cone beam computed tomography (CBCT). Met deze techniek kan de behandelaar de te behandelen tand in drie dimensies (3D) bestuderen voordat met de eigenlijke behandeling wordt begonnen, en zo de behandeling plannen met kennis van de aanwezige anatomische en/of iatrogene obstakels.4 Bovendien kan op deze manier een VRF worden vastgesteld die vaak niet zichtbaar is op traditionele röntgenfoto’s en moeilijk te identificeren kan zijn tijdens het klinisch onderzoek. Een grondige studie van de casus vóór de klinische procedure stelt de behandelaar in staat de prognose met grotere nauwkeurigheid te bepalen. Bovendien is het vermogen om wortelbreuken of situaties die de prognose kunnen beïnvloeden op te sporen zeer nuttig om te bepalen of de procedure moet worden uitgevoerd, en vooral om aan de patiënt de risico’s en voordelen van het uitvoeren van de behandeling te kunnen uitleggen.
De literatuur vermeldt een succespercentage van 80% tot 88% voor endodontische retreatment, dus een procedure met een voorspelbare prognose wanneer deze goed wordt uitgevoerd en, in wezen, wanneer er een juiste diagnose is.5 Anderzijds zal de prognose worden beïnvloed door het type behandeling dat de tand eerder heeft ondergaan. Wanneer er bijvoorbeeld sprake is van een perforatie of een resterend gebroken instrumentfragment, zullen de kansen op succes niet hetzelfde zijn als wanneer deze nadelen niet aanwezig zijn, en kan het succespercentage dalen tot 47%.6
In het algemeen omvatten de klinische procedures manoeuvres zoals kroonverwijdering en/of toegang via de kroon; verwijdering van verankeringselementen zoals pennen en palen; en verwijdering van gutta percha, zilverkegels, pasta’s, en in sommige gevallen zelfs de verwijdering van gebroken instrumenten uit de kanalen. Zodra deze manoeuvres zijn uitgevoerd, moet toegang tot het wortelkanaalsysteem worden verkregen voor het reinigen, vormgeven en uiteindelijk weer obtureren van het kanaalsysteem.7,8 De operatiemicroscoop is opmerkelijk als een instrument van groot belang om de verschillende klinische complexiteiten en situaties die eerder zijn genoemd en die zich voordoen tijdens endodontische retreatment aan te pakken.9
Naast deze aspecten weten we dat als de omstandigheden gunstig zijn, de retreatment in één operatieve sessie kan worden uitgevoerd.10 Gezien het feit dat de technieken voor adhesieve post-endodontische restauraties in de afgelopen jaren zijn geëvolueerd en verfijnd, zouden we zelfs de toegangsholte permanent kunnen afdichten en de post in dezelfde sessie kunnen plaatsen als de casus dit rechtvaardigt. De belangrijkste voordelen van deze procedure zouden zijn dat er na de behandeling geen contaminatie optreedt tijdens restauratieve procedures en, op zijn beurt, de vermindering van mogelijke procedurefouten als gevolg van onbekendheid met de interne anatomie van de tand door de tandarts die de endodontische behandeling niet heeft uitgevoerd.11
Ten slotte zou, gezien de vooruitgang in apicale microchirurgie en het hoge succespercentage – ongeveer 90% – chirurgische retraite de behandelingsoptie moeten zijn voorafgaand aan tandextractie wanneer retraite niet kan worden uitgevoerd door orthograde toegang en andere klinische factoren het behoud van de tand begunstigen.12
De doelstellingen van deze studie zijn het beschrijven van enkele van de meest voorkomende klinische situaties die zich voordoen tijdens endodontische retreatment en het benadrukken van het belang van endodontische retreatment voor tandbehoud.
Ultrasone postverwijdering
Hoewel er verschillende mechanische systemen bestaan voor het verwijderen van metalen palen, is momenteel de tendens om de verwijdering uit te voeren door middel van ultrasone trillingen.8,13 Het eerste wat we moeten overwegen in geval van metalen palen is om ze los te maken – dat wil zeggen, om alle vormen van paalretentie die mogelijk bestaan te elimineren. Waar mogelijk moet dit gebeuren ten koste van de metalen stift en niet van het tandrestant. Anderzijds zal het afhangen van het type paal dat moet worden verwijderd, of er al dan niet moet worden gesneden. In het geval van gegoten stiften op multradiculaire tanden die aan meer dan één wortel verankerd zijn, is het raadzaam om ze onder vergroting te snijden met carbide boren van metaalsnede van goede kwaliteit om te voorkomen dat het resterende tandweefsel tijdens deze manoeuvre wordt beschadigd (afbeelding 1A). Snijden is essentieel voor dit type stift omdat de wortelhelling en de meervoudige ankerpunten bepalen dat er geen coronale ruimte is voor de stift om door te gaan als de stift niet wordt doorgesneden. Zodra de post is doorgesneden, worden de verschillende delen met ultrasone tips onder voortdurende irrigatie door vibratie bewerkt totdat de post is verwijderd (figuren 1B, 1C). Een andere in de literatuur vermelde techniek om gegoten palen te verwijderen bestaat erin de stomp van de post te boren, ultrasone trillingen door het gat uit te voeren en zo het element te verwijderen.14,15 Om deze techniek uit te voeren, moeten de palen parallel staan, indien er meer dan één of, beter nog, uniradiculaire pinnen zijn. Deze techniek blijkt zeer doeltreffend te zijn, waardoor de trekkracht die nodig is om dit soort pinnen te verwijderen sterk wordt verminderd15 (figuur 1D). In het geval van metalen geprefabriceerde palen wordt, zodra hun coronale gedeelte is blootgelegd, ultrasone trilling uitgevoerd in tegenwijzerzin onder constante irrigatie om hun verwijdering te vergemakkelijken (figuur 2A). Over het algemeen worden deze palen gemakkelijker verwijderd dan gegoten palen. De tijd die nodig is voor het verwijderen van de post is afhankelijk van het type cement dat bij de eerste plaatsing is gebruikt en de lengte van de post, waarbij langere tijden nodig zijn voor langere posts.16
In tegenstelling tot wat is beschreven over metalen posts, kan het verwijderen van esthetische vezelversterkte composietposten (FRCP’s), algemeen bekend als vezelposten, complexer zijn. Fiberstiften bestaan uit parallelle vezels in een harsmatrix, en de verwijdering is gericht op progressie naar de apicale omvang van de stift naar het midden van de stift, waarbij tussen de vezels wordt gewerkt. Er zijn talrijke ultrasone tips voor dit doel ontworpen, en er zijn verwijderingssystemen beschikbaar, die meestal kits zijn die voor elk merk worden verkocht.17,18 Deze kits zijn niet altijd beschikbaar; daarom is een universele techniek voor alle FRCPs die van slijtage door ultrasone trillingen onder vergroting. Deze techniek wordt ook beschreven met diamantboren die worden aangedreven door hogesnelheidshandstukken, maar momenteel wordt het gebruik van ultrasone tips met diamantcoating veiliger geacht. Vergroting is bij deze procedure belangrijk om de randen van de post duidelijker te kunnen zien, omdat het post-cement-dentine-interface van FRCP’s zeer moeilijk met het blote oog te bepalen is. Zodra de post is blootgelegd en tot het niveau van de kanaalopening bij de kamerbodem is gesneden, wordt de post om de 1-2 mm bijgesneden, dieper in corono-apicale richting (afbeelding 2B) onder voortdurende irrigatie tot de gutta-perchavulling is bereikt (afbeelding 2C). Koeling door middel van irrigatie bij deze procedures is van groot belang omdat ultrageluid een hoge temperatuur genereert, en dit is schadelijk voor het tand- en steunweefsel.8,13
Verwijdering van wortelkanaalvulmateriaal
Na verwijdering van de verankeringselementen gaan we over tot verwijdering van het vulmateriaal, dat kan bestaan uit gutta-percha, endodontische kit, zilverpunten, pasta’s, of een combinatie hiervan.
Zilverkegels zijn wortelkanaalvulmaterialen die decennia geleden werden gebruikt en nog steeds in beperkte mate worden gebruikt, maar er zijn momenteel nog steeds gevallen waarin ze moeten worden verwijderd. Zilveren kegels zijn stijf en worden over het algemeen aangetroffen met een zekere mate van kanaalmismatch, omdat ze dun, rond van vorm en met een lage conus zijn, hebben ze de neiging om een groter volume van sealer tot kegel in het kanaal te hebben. Over het algemeen is een restant van deze conussen aanwezig in de coronale kamer, zodat de behandelaar ze met een dunne pincet kan vastpakken en verwijderen. Bovendien kan het gebruik van ultrageluid om ze los te maken, als ze aan het kanaal vastzitten, gunstig zijn. Dit zou hun verwijdering bevorderen, maar aan de andere kant zijn ze zeer kwetsbaar. Bij overmatige ultrasone trillingen of freesbewegingen kunnen ze breken en in het kanaal vast komen te zitten, waardoor ze moeilijker te verwijderen zijn. Een handvijl kan langs de zijkant van de zilverpunt worden geleid, en na enkele millimeters het kanaal te zijn binnengedrongen, kan een ruk aan de vijl de zilverpunt vastgrijpen en uit het kanaal losmaken. Bij het gebruik van zilverpunten werd als coronale obturatie een amalgaam geprepareerd, vele malen afgedekt door een gegoten kroon. Het amalgaam moet worden verwijderd met alleen roterende burs om het te breken, daarna zorgvuldig volgend met echografie om niet de fout te maken de zilveren conussen bij de kanaalopening door te snijden (figuur 3A).
In het algemeen worden wortelkanalen gevuld met gutta percha wanneer patiënten naar de tandheelkundige kliniek komen. Gutta percha is een thermoplastisch materiaal; daarom zijn er verschillende technieken voor het verwijderen ervan. De traditionele techniek maakt gebruik van K-vijlen of H-vijlen, samen met chemische oplosmiddelen zoals xylol of chloroform om het gutta-percha bestanddeel van het afsluitmateriaal zacht te maken, waardoor de vijl dieper in het kanaal kan doordringen. De procedure begint vanaf de kroon tot aan de apex, waarbij overvloedig wordt gespoeld met een fysiologische oplossing en/of natriumhypochloriet samen met de verwijdering. Gates burs kan worden gebruikt voor het coronale en middelste derde deel in wortelkanalen met zeer compacte vullingen. Later, samen met gemechaniseerde endodontie, zijn er verschillende merken van gutta-percha verwijderingssystemen ontstaan. Alle werken op dezelfde manier, meestal met behulp van een roterende beweging (Figuur 3B). Momenteel zijn ook WaveOne® (Dentsply Maillefer, Zwitserland) en Reciproc® (VDW, Duitsland) instrumenten, met een heen en weer gaande beweging, voorgesteld om gutta-percha te verwijderen, met zeer goede resultaten die in de literatuur zijn gerapporteerd19 (Afbeelding 3C). In ieder geval, en gezien deze gevarieerde mogelijkheden, zou een aanbevolen techniek zijn om gemechaniseerde systemen te gebruiken om het meeste wortelvulmateriaal zonder oplosmiddel te verwijderen, en vervolgens het apicale gedeelte of de krommingen handmatig met oplosmiddel af te werken indien nodig.20 Hoewel het gebruik van oplosmiddelen de procedure vergemakkelijkt door de gutta-percha zachter te maken, blijft gutta-percha aan de wortelkanaalwanden kleven, waardoor het soms niet volledig kan worden verwijderd.
Resterende oplosmiddelen kunnen het contact van het nieuwe obturatiemateriaal (sealer en gutta-percha) belemmeren, waardoor na verloop van tijd een potentiële lekkageplek kan ontstaan. Daarom wordt het gebruik ervan alleen aanbevolen wanneer dit essentieel is. Momenteel wordt het gebruik van echografie onder vergroting voorgesteld voor het verwijderen van resten vulmateriaal in het kanaal en het optimaliseren van de reiniging ervan (figuur 3D).
Gemiste wortelkanalen
Vaak is de oorzaak van het falen van de initiële behandeling de aanwezigheid van bacteriën in sommige gemiste kanalen. De meest voorkomende gevallen zijn het tweede mesiobuccale kanaal (MB2) van de maxillaire eerste molaar, de aanwezigheid van twee kanalen in de maxillaire tweede premolaar, twee kanalen in de onderste incisieven en premolaren, en de aanwezigheid van twee distale kanalen in de mandibulaire molaren. Zelden, hoewel mogelijk, kan de aanwezigheid van het middelste mesiale kanaal van de mandibulaire eerste molaar de oorzaak zijn van gemiste anatomie die leidt tot het falen van de initiële endodontische behandeling (figuur 4A). Van alle gerapporteerde gevallen komt het middelste mesiale kanaal het minst vaak voor.21,22 Om de aanwezigheid van deze gemiste kanalen tijdens de diagnose vast te stellen, wanneer ze niet duidelijk kunnen worden gevisualiseerd op een periapicale radiografie, wordt het gebruik van tomografie opnieuw een belangrijk hulpmiddel bij de exploratie van deze kanalen en de ontdekking ervan4,23 (figuur 4B). Een van de meest voorkomende oorzaken van gemiste kanalen is MB2. Dit kanaal is aanwezig in een percentage van gevallen variërend van 55% tot 70% en zelfs tot 80% van de gevallen, volgens verschillende auteurs24,25 Ongeacht deze getallen is het opvallend dat het ontdekkingspercentage van dit kanaal groter is bij retreatment dan bij de initiële behandeling.26 Dit zou te wijten kunnen zijn aan het feit dat, bij het falen van de initiële behandeling en tijdens het zoeken naar de oorzaak ervan, de toewijding van de handelende professional om het wortelkanaal te vinden groter is (Figuur 4C). Een andere belangrijke factor om te overwegen met betrekking tot het MB2-kanaal is dat het in 39% van de gevallen eindigt in een onafhankelijk foramen.24 In deze gevallen kan het gebruik van tomografie ook helpen bij het ontdekken ervan en het bepalen van hun locatie, zodat het zoeken ervan op een voorspelbare manier kan worden gepland.4,27
Verwijderen van gebroken instrumenten
In gevallen van niet-chirurgische retreatment, is een van de meest complexe situaties om op te lossen het verwijderen van gebroken instrumenten uit het kanaal (Figuur 4D). Talrijke technieken zijn beschreven, van het gebruik van handvijlen om de fragmenten op te vangen en te verwijderen tot talloze apparaten die voor dit doel zijn gemaakt.28 Wat het gebruik van deze specifieke kits betreft, is het interessant op te merken dat elke operateur de kit moet kiezen die het meest geschikt wordt geacht voor zijn/haar opleiding.
Een universele techniek is het gebruik van dunne ultrasone tips onder vergroting, bij voorkeur een operatiemicroscoop. Het eerste wat men moet bereiken is een rechte toegang tot het te verwijderen instrument. De techniek bestaat erin het instrument van 1 mm tot 3 mm in zijn meest coronale deel bloot te leggen om op die plaats ultrasone trillingen te kunnen uitvoeren, waardoor het fragment wordt ontgrendeld en verwijderd. De blootgelegde lengte zal ook afhangen van de lengte van het fragment. Deze procedure neemt tijd in beslag en moet zorgvuldig worden uitgevoerd, omdat de ruimte die ontstaat om het fragment los te maken ten koste gaat van het tandweefsel, waardoor de wortel structureel wordt verzwakt. Deze situatie kan ook leiden tot ongelukken zoals perforaties, in het geval van het niet hebben van een goed zicht en een fijne en precieze beweging. Daarom moet deze manoeuvre zo conservatief mogelijk worden uitgevoerd.29 Een aantal factoren bepaalt of het gebroken fragment moet worden verwijderd. Ten eerste is de positie in het wortelkanaal van essentieel belang, aangezien hoe apicaler het fragment is, hoe moeilijker het te verwijderen is. Bovendien, als het instrument buiten de kromming van het kanaal ligt of niet zichtbaar is, nemen de mogelijkheden af van weinig tot geen, waardoor het risico op complicaties toeneemt.30
Behandeling van wortelperforaties
Wortelperforaties zijn fouten die vaak worden gemaakt tijdens endodontische behandeling. Wortelperforaties kunnen op verschillende niveaus voorkomen, en we kunnen ze didactisch classificeren op basis van hun locatie als voorkomend in het apicale derde, middelste derde, coronale derde, of kamervloer. In het apicale derde deel treden perforaties meestal op wanneer er een richel is, en we proberen het kanaal te doorbreken; bij die poging wordt een gat in het kanaal geboord, waardoor het kanaal wordt getransporteerd. Perforaties kunnen ook optreden bij pogingen om gebroken instrumenten te verwijderen, zoals eerder beschreven. In het middelste derde deel is de oorzaak meestal te wijten aan afwijkingen in de postpreparatie, of in sommige gevallen, zoals bij de mesiale wortels van mandibulaire molaren, kan het ook te wijten zijn aan overmatige slijtage van de furcalwand tijdens instrumentatie-stripping in verband met de natuurlijke concaviteit op het distale aspect van de mesiale wortel. In de coronale terts ontstaan perforaties meestal tijdens postpreparatie of als gevolg van fouten bij de toegang tot het kanaal in de beginfase van de endodontische behandeling. Hetzelfde gebeurt met perforaties van de pulpabodem, meestal gerelateerd aan ruimtelijke desoriëntatie van de operator bij het benaderen van de pulpakamer en het zoeken naar de kanaalopening, wat nog groter is in gevallen van zeer sclerotische pulpakamers als gevolg van secundaire dentinevorming. Een belangrijke prognostische factor met betrekking tot de plaats van de perforatie is gerelateerd aan het niveau van het omringende bot, boven of onder het crestale botniveau. De grootte van de perforatie is ook van belang en is omgekeerd evenredig met de prognose, en een andere belangrijke factor is of de perforatie recent is of al lang bestaat.31
Wat betreft de plaats van de perforatie: als perforaties boven het crestale botniveau liggen, is permanente verzegeling complexer, aangezien zij praktisch blootgesteld zijn aan de mondomgeving. In deze gevallen wordt meestal gekozen voor glasionomeren of composietharsen. Anderzijds wordt bij perforaties onder het crestale bot of onder de kamervloer gekozen voor het materiaal mineral trioxide aggregate (MTA), waarover al vele jaren onderzoek wordt verricht.32-34 Momenteel wordt ook het gebruik van nieuwe biokeramische materialen gesuggereerd.35 Bij perforaties van de kamervloer, die meestal het meest voorkomen, is het belangrijk om op het moment van de diagnose na te gaan of ze recent of reeds lang bestaand zijn. Het verschil als ze al lang bestaan is dat ze meestal een geassocieerde ossale laesie hebben. De behandeling in deze gevallen begint met curettage van het granulatieweefsel dat de ruimte van de beenderlaesie inneemt, met graafmachines of idealiter met elektrocauterisatie/lasers. De randen van de perforatie worden vervolgens gereinigd met ultrageluid omdat ze waarschijnlijk verontreinigd zijn. En tenslotte is het in deze gevallen optioneel om, voordat MTA in de perforatieplaats wordt geplaatst, een collageenmembraan of iets dergelijks in de ruimte van de laesie aan te brengen, net als bij het gebruik van calciumhydroxide, om een barrière te creëren die extrusie van het MTA-reparatiemateriaal voorkomt.36 Het gebruik van het barrièremembraan beperkt de extrusie van overtollig reparatiemateriaal in de ruimte die door de botlaesie wordt achtergelaten en maakt na verloop van tijd botgenezing met botvulling mogelijk.
Discussie
Endodontische retraite, in orthograde of retrograde richting al naar gelang het geval, zou de voorkeursoptie moeten zijn vóór tandextractie en implantatie, wanneer de tand structureel gezond is en de parodontale omstandigheden het behoud van de tand rechtvaardigen. In deze studie werden tal van procedures geanalyseerd om endodontische retreatment uit te voeren. Tandheelkundige implantaten zijn het ideale alternatief om een tand te vervangen die niet kan worden behandeld, en zij hebben een goede prognose. Het is om deze reden dat de tandarts/endodontist een multidisciplinaire evaluatie moet uitvoeren alvorens de beslissing te nemen om een tandextractie uit te voeren.37
Het gebruik van technologie bij endodontische retreatment, zoals het gebruik van CBCT voor diagnose en vergroting in de tandheelkundige klinische praktijk, stelt ons in staat om procedures uit te voeren die meer voorspelbaar zijn. De klinische procedure van endodontische retreatment onder de operatiemicroscoop stelt ons in staat zeer complexe gevallen te behandelen en de reikwijdte van onze behandeling en de prognose ervan te verbeteren, altijd met de hulp van een adequate opleiding van de operateur.9,38 Bovendien wordt ultrageluid een instrument van groot nut in de meeste stadia van de endodontische therapie, met name niet-chirurgische en chirurgische retreatment.13
Als de taken van het verwijderen van ankers en obturatiematerialen, het afdichten van perforaties, enz. zijn voltooid, zijn de vormgeving en desinfectie van het wortelkanaal essentieel om het goed te kunnen hersluiten. Afhankelijk van de klinische criteria van de operator, wordt het plaatsen van een nieuwe post of definitieve restauratie aanbevolen om contaminatie van de herbehandelde wortelkanalen te voorkomen.10 Een adequate coronale afdichting is essentieel om coronale lekkage te voorkomen en het succes van onze therapieën te bereiken – dat wil zeggen, de gezondheid van het periradiculaire periodontium.39,40 Hoewel de coronale afdichting de prognose van retreatment verbetert, kunnen andere factoren die hierop van invloed zijn de grootte van de eerdere peri-radiculaire laesie, de aanwezigheid van perforaties, of de onmogelijkheid om een apicale afdichting te bereiken, zijn.41 Volgens een review van Ng, et al., was het 4-jaars overlevingspercentage vergelijkbaar tussen initiële behandeling en herbehandeling, en bedroeg 95%.42
Tandbehoud impliceert het behoud van het periodontium, wat resulteert in het behoud van bot en gingiva, die tegenwoordig een grote esthetische waarde hebben in de tandheelkunde. Vaak is het trekken van tanden een eenvoudiger alternatief dan endodontische retreatment, maar dat mag niet de reden zijn voor de beslissing.43 Met betrekking tot het maken van een verwijzing of het nemen van de beslissing om een gebitselement te behouden of te vervangen, is het van groot belang dat algemene tandartsen de mogelijkheden van de huidige endodontische behandeling en de voordelen ervan kennen.44,45
Het succes van een tandheelkundig implantaat of een endodontische behandeling hangt op zijn beurt af van de ervaring van de behandelaar; dit betekent dat statistieken en gepubliceerde overzichtsstudies in beide specialismen niet altijd de huidige realiteit van het specialisme laten zien. Het is daarom dat publicaties terzake zorgvuldig moeten worden gelezen en begrepen om niet te worden beïnvloed door resultaten die misschien niet juist zijn. Beide therapieën, correct gekozen en uitgevoerd, hebben tot doel de gezondheid van de patiënt te herstellen, evenals de kaakfunctie en de esthetiek. Het is onvoldoende om ze te analyseren als concurrerende procedures – endodontie versus implantaat; ze moeten worden beschouwd als complementaire procedures om de mondgezondheid van de patiënt te herstellen.43
Conclusies
Op basis van een juiste endodontische en restauratieve diagnose en voortzetting van de juiste endodontische therapie – in dit geval retreatment – kunnen we een aangetaste tand handhaven en behandelsucces bereiken, niet alleen door endodontie, maar ook door tandheelkunde in het algemeen. Een adequate coronale restauratie en routine follow-ups zijn essentieel om het succes van onze therapieën op lange termijn te evalueren.
Erkentelijkheid: Dr. Alberdi spreekt zijn waardering uit voor Dr. Fernando Goldberg voor zijn begeleiding bij het schrijven van dit manuscript.
Dr. Peter Raftery besprak zijn ideeën over correcte endodontische en restauratieve diagnose en minimaal invasieve technieken. Bekijk zijn artikel hier.