Gastro-intestinale Poliepen: Juveniele polyposis (JP)

Weet u zeker dat uw patiënt Juveniele polyposis (JP) heeft? Wat zijn de typische bevindingen voor deze ziekte?

Juveniele polyposis is een zeldzame autosomaal dominante aandoening die wordt gekenmerkt door multipele juveniele poliepen die zich voornamelijk in het colorectum bevinden, maar ook in het hele bovenste deel van het maagdarmkanaal kunnen worden aangetroffen. De diagnose van JP kan een uitdaging zijn door de overlapping met andere hamartomateuze polyposis syndromen. De term ‘juveniel’ verwijst naar het type poliepen en niet naar de leeftijd waarop de poliepen ontstaan. Patiënten met JP hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van colorectale kanker.

Pijnloze rectale bloedingen die zich in het eerste decennium van het leven presenteren, zijn de meest voorkomende presentatie van JP. Anemie kan aanwezig zijn. Poliepen worden het vaakst gevonden in het colorectum, maar kunnen zich ook ontwikkelen in de maag en dunne darm. Patiënten kunnen zich presenteren met bloed en slijm dat rectaal wordt doorgegeven, waardoor de differentiatie van een inflammatoire aandoening zoals infectie of inflammatoire darmziekte belangrijk is.

Het is belangrijk om een familiegeschiedenis op te nemen. De aanwezigheid van colorectale kanker op jonge leeftijd of poliepen in de familie doet vermoeden dat er sprake is van een erfelijk polyposis syndroom. Een juveniele poliep kan door het rectum naar buiten komen. Een patiënt kan dan worden aangeduid als “rectale prolaps”. Het kan nuttig zijn de ouders te vragen een foto van de prolaps te maken om deze aandoeningen te helpen onderscheiden. De poliepen van JP verschijnen gewoonlijk tegen het derde decennium.

Een gecombineerd syndroom van Juvenile poliepen en erfelijke hemorrhagische telangiectasie (HHT) is onlangs gemeld. Kenmerken van HHT zijn huid- en mucosale telangiëctasieën, pulmonale, cerebrale en lever arterioveneuze malformaties. Patiënten met HHT hebben vaak een voorgeschiedenis van recidiverende epistaxie.

Het is belangrijk om het onderscheid te maken dat een solitaire juveniele poliep zeer waarschijnlijk niet het risico op colorectale kanker verhoogt. Patiënten met meerdere juveniele poliepen hebben daarentegen een significant verhoogd risico op maligniteit. Patiënten met JP moeten levenslang op kanker worden gecontroleerd.

Zeldzame kinderen kunnen zich presenteren met diarree, rectale bloedingen en eiwit-verliezende enteropathie als gevolg van een uitgebreide polyposelast secundair aan juveniele polyposis.

Patiënten met JP zijn gemeld met andere morfologische kenmerken zoals digitale clubbing, congentiale hartziekte, gespleten lip of gehemelte en alopecia. Deze fenotypes vertegenwoordigen waarschijnlijk een spectrum van onderliggende mutaties die momenteel niet geïdentificeerd/gekarakteriseerd zijn.

Diagnose van Juveniele polyposis

Een colonoscopie wordt aanbevolen bij het begin van de symptomen of in de vroege tienerjaren als er een familiegeschiedenis van JP is.

Het aantal poliepen dat nodig is om een patiënt met JP te classificeren is onderwerp van discussie geweest. De meeste deskundigen accepteren de volgende klinische criteria om een patiënt met JP te classificeren. Tenminste één van:

1. Vijf of meer juveniele poliepen in het colorectum

2. juveniele poliepen in het gehele maagdarmkanaal

3. een willekeurig aantal juveniele poliepen met een familieanamnese van juveniele poliepen

In jonge pediatrische patiënten met twee of drie juveniele poliepen die op dit moment misschien niet voldoen aan de diagnostische criteria voor JP, wordt nauwgezette follow-up gesuggereerd. Deze patiënten ontwikkelen mogelijk JP en alleen herevaluatie zal het uiteindelijke fenotype bepalen.

De meeste juveniele poliepen kunnen veilig endoscopisch worden verwijderd met behulp van snare polypectomie.

Histologische beoordeling door de patholoog is noodzakelijk om de diagnose te stellen. Het is vaak nuttig om mogelijke JP-gevallen met de patholoog te bespreken, omdat de interpretatie van de histologie een uitdaging kan zijn.

Pathologie van de poliepen

De term juveniel verwijst naar het type poliepen en niet naar de leeftijd waarop de poliepen zijn ontstaan.

Juveniele poliepen hebben een glad oppervlak, zijn vaak bedekt met exsudaat en kunnen sessiel of pedunculair zijn. De grootte varieert van enkele millimeters tot 5 centimeters. Histologisch vertonen juveniele poliepen een uitbreiding van de lamina propria, met verwijde cysten gevuld met mucine. Er is vaak een prominent ontstekingsinfiltraat.

Welke andere ziekte/aandoening deelt enkele van deze symptomen?

Solitaire juveniele poliepen zijn een frequente oorzaak van gastro-intestinale bloedingen bij kinderen. Er is geen sterk bewijs voor een verhoogd risico op gastro-intestinale kanker bij kinderen met een solitaire juveniele poliep.

Als een kind twee of drie juveniele poliepen heeft, verhoogt dit de mogelijkheid van juveniele polyposis.

Zorgvuldige klinische evaluatie inclusief onderzoek van de huid van de patiënt en beoordeling van de pathologie van de poliep maakt meestal de diagnose van het specifieke polyposis syndroom mogelijk. Soms kan het bij kinderen, wanneer het fenotype nog niet volledig ontwikkeld is, langer duren om de onderliggende aandoening te karakteriseren. Identificatie van een specifieke mutatie bevestigt de diagnose. Helaas sluiten niet-informatieve genetische resultaten een onderliggende mutatie en/of aanleg voor gastro-intestinale kanker niet uit.

Jongerenpoliepen kunnen uitdagingen opleveren bij de evaluatie van patiënten met poliepen. De diagnose van JP kan moeilijk zijn vanwege de fenotypische overlap met andere hamartomateuze polyposisyndromen. Patiënten met het syndroom van Peutz-Jegher (zie PJS sectie) kunnen kleine maag- of colonpoliepen ontwikkelen zonder de klassieke gladde spierhistologie en lijken meer op juveniele poliepen.

Poliepen gevonden bij het syndroom van Cowden bestaan uit een verscheidenheid van soorten poliepen waaronder juveniele (meest voorkomend), lipomen, inflammatoire en ganglioneuromas. Er zijn geen pathologische onderscheidende kenmerken in de juveniele poliepen gezien in JP of Cowden’s syndroom. Bovendien kunnen de poliepen die worden aangetroffen bij het syndroom van Cronkite-Canada moeilijk te onderscheiden zijn van de poliepen bij JP. Klinische evaluatie is belangrijk om deze polyposis syndromen te onderscheiden. Het kenmerk van het Cowden syndroom zijn meervoudige trichilemmomen in het gezicht die meestal worden aangetroffen naast de mond, neus en ogen.

Waardoor is deze ziekte op dit moment ontstaan?

JP is een genetische aandoening. Binnen familieleden die dezelfde mutatie dragen, kan de ziekte wisselend tot uiting komen. Er kunnen andere mutaties of omgevingsfactoren zijn die de fenotypische expressie van polyposis syndromen beïnvloeden.

Welke laboratoriumonderzoeken moet u aanvragen om de diagnose te helpen bevestigen? Hoe moet u de resultaten interpreteren?

Een compleet bloedbeeld wordt gedaan om te screenen op ijzertekort anemie. Serum totaal eiwit en albumine kunnen aangewezen zijn als men eiwitverliezende enteropathie bij een zuigeling vermoedt.

Zouden beeldvormende onderzoeken nuttig zijn? Zo ja, welke?

Een dunne darm serie werd in het verleden aanbevolen om de dunne darm te beoordelen op poliepen. De gevoeligheid van een dunne-darmserie is laag en het heeft het nadeel dat de patiënt wordt blootgesteld aan straling. Video capsule enteroscopie (VCE) en magnetische resonantie entercopie (MRE) zullen waarschijnlijk de voorkeursbeeldvormingsstudies worden om de dunne darm te evalueren. De gevoeligheid van beide onderzoeken lijkt hoger te zijn dan die van een dunne-darmserie en heeft het voordeel dat ioniserende straling wordt vermeden. Prospectieve VCE en MRE studies met pediatrische patiënten met polyposis syndromen zijn aan de gang.

Als u in staat bent om te bevestigen dat de patiënt Juveniele Polyposis heeft, welke behandeling moet dan worden gestart?

Klinische behandeling bestaat voornamelijk uit het voorkomen van maligne complicaties. De meeste juveniele poliepen kunnen endoscopisch worden verwijderd.

Periodieke colonoscopie moet beginnen bij het begin van de symptomen of in de vroege tienerjaren als er een familiegeschiedenis van JP is. Het interval tussen colonoscopieën wordt bepaald door het aantal poliepen. Over het algemeen is een colonoscopie ten minste om de 3 jaar geïndiceerd zodra met de controle is begonnen. Bovenste endoscopie voor maag- en duodenale poliepen moet beginnen in de vroege tienerjaren.

Colectomie kan worden overwogen als poliepen te moeilijk endoscopisch te controleren zijn of als dysplasie optreedt. Als er sprake is van dysplasie, polyposis oncontroleerbaar is met endoscopie, of surveillance niet haalbaar is, dan moet de arts een lage drempel hebben om colectomie aan te bevelen. Chirurgische opties zijn subtotale colectomie met ileorectale anastomose, of totale proctocolectomie met pouch.

Het uiterst zeldzame JP fenotype geassocieerd met eiwit-verliezende enteropathie op kinderleeftijd kan een zeer uitdagende situatie zijn. Beoordeling van de omvang van de polyposis is belangrijk. Chirurgisch ingrijpen is vaak noodzakelijk.

Wat zijn de mogelijke uitkomsten van Juveniele Polyposis?

Kankerrisico bij JP

Zoals bij andere erfelijke syndromen van colorectale neoplasie wordt gezien, is een verhoogd risico op colorectale kanker (CRC) geassocieerd met een vroeg begin van kanker. De gemiddelde leeftijd bij diagnose van CRC ligt in de meeste studies van JP patiënten in het derde of vierde decennium. CRC in JP is gerapporteerd tijdens de adolescentie.

Er is een duidelijk verhoogd risico van CRC in JP. De Hopkin’s groep voerde een persoons-jaar analyse uit waarbij de incidentie van CRC bij patiënten met JP werd vergeleken met de algemene bevolking. Het levenslange risico op colorectale kanker werd berekend op 39%. Het RR (95% CI) van CRC was 34,0 (14,4 tot 65,7).

Overige maligniteiten waaronder maag-, dunne darm- en pancreaskanker zijn gemeld bij JP. De frequentie lijkt veel lager te zijn dan het risico op colorectale kanker. Er zijn momenteel geen formele risicoschattingen beschikbaar.

Wat is de oorzaak van deze ziekte en hoe vaak komt het voor?

JP is een autosomaal dominante aandoening. De incidentie is ongeveer 1 op 100 000 individuen. Geïsoleerde juveniele poliepen komen bij 2% van de kinderen voor. Afhankelijk van de gerapporteerde reeks wordt bij 30 tot 50% van de patiënten die voldoen aan de klinische criteria voor JP een mutatie vastgesteld.

Genetica van JP

Zoals hierboven vermeld, wordt bij 30 tot 50% van de JP-patiënten een mutatie vastgesteld. Vroeger adviseerden sommige centra geen genotypering voor JP-patiënten met als argument dat de frequentie waarmee een mutatie wordt geïdentificeerd laag was. Er zijn twee redenen om genotypering bij JP te steunen. De eerste reden is dat, indien een mutatie wordt geïdentificeerd bij een proband, andere risicofamilieleden kunnen worden getest met een bijna 100% nauwkeurigheid. Ten tweede, de recente ontdekking dat een subgroep van JP patiënten een behandelbaar syndroom-HHT kan hebben ondersteunt de identificatie van JP patiënten met een verhoogd risico.

Over de helft van de patiënten met JP en een geïdentificeerde mutatie hebben een mutatie in het SMAD4 gen op chromosoom 18. Recente literatuur meldt dat JP-patiënten met SMAD4-mutaties een zeer hoog risico lopen op het gecombineerde JP-HHT-syndroom en dus de JP-kankerrisico’s hebben, maar wel risico lopen op HHT-complicaties. Het classificeren van een patiënt met HHT kan een uitdaging zijn en kan talrijke onderzoeken vereisen. Daarom is het belangrijk te weten welke JP-patiënten op basis van hun genotype risico lopen op HHT, zodat patiënten door HHT-experts kunnen worden geëvalueerd. Mutaties van het gen voor de botmorfogenetische eiwitreceptor 1A (BMPR1A) worden bij ongeveer 1/3 van de JP-patiënten met een gevonden mutatie gevonden. Commerciële genetische testen zijn beschikbaar voor JP.

Hoe kan Juveniele Polyposis worden voorkomen?

Inclusief genetische counseling is belangrijk. Momenteel is niet bewezen dat chemopreventiemiddelen effectief zijn bij JP.

Wat is het bewijs?

“Risk of colorectal cancer in juvenile polyposis”. Gut. vol. 56. 2007. pp. 965-967. (Geeft kankerpercentages en uitkomsten in een groot JP cohort.)

“Juvenile Polyposis Syndrome”. World J Gastroenterol. vol. 17. 2011. pp. 4839-44. (Een waardevol overzicht van JP.)