Abstract
Biliaire cystadenocarcinomen zijn zeldzame tumoren die slecht begrepen worden. Preoperatieve beeldvorming is onnauwkeurig en de behandeling is niet gestandaardiseerd. Wij beschrijven de presentatie en behandeling van een van deze zeldzame tumoren en bespreken de beperkte gepubliceerde literatuur.
1. Rapportage
Een 61-jarige man zonder medische voorgeschiedenis, presenteerde zich met pijn in het rechter bovenkwadrant en milde verhoging van totaal bilirubine tot 2,9 en Ca 19-9 was verhoogd tot 559 u/mL. Alle andere laboratoriumwaarden waren binnen de normale grenzen. Evaluatie omvatte een echografie (U/S) van het rechter bovenste kwadrant en computertomografie (CT), die verwijding van de linker intrahepatische galbuis aantoonde. Er werden geen stenen in het biliaire systeem of de galblaas gevonden. ERCP en MRCP toonden een mural nodule ontstaan uit de samenvloeiing van de linker leverbuis en de gemeenschappelijke leverbuis (figuur 1). Borstels waren niet diagnostisch. Tijdens de staging laparotomie bleek wat aanvankelijk metastatische satellietlaesies leken te zijn, een verwijd intra-hepatisch biliair systeem te zijn (Figuur 2, pijlpunt). De geplande chirurgische resectie werd uitgevoerd met curatieve intentie: resectie van het gemeenschappelijke galkanaal met en bloc linker hepatectomie, caudateresectie, en regionale lymfadenectomie. Reconstructie werd uitgevoerd met een Roux en Y hepaticojejunostomie naar de secundaire rechter lever galwegen. Twee exophytic polypoid tumor massa’s werden geïdentificeerd in de linker intrahepatische galwegen, 2,5 en 2,9 centimeter groot (figuur 3). Microscopische analyse aangetoond goed gedifferentieerd adenocarcinoom ontstaan binnen een hepatobiliair cystadenoom (figuur 4). Multifocale ernstige dysplasie werd gezien in de linker intrahepatische galboom zonder bewijs van invasief carcinoom. De resterende rechter galwegen en distale gemeenschappelijke galwegen waren onaangetast. Een 1 mm grote focus van metastatische ziekte werd geïdentificeerd in de regionale knopen (1/13).
(a)
(b)
(a)
(b)
MRI toont aan dat het linker leverbiliair stelsel vernauwd/afgesloten is hoewel een discrete massa niet goed te zien is. MRCP toont het cystische/gedilateerde linker galbussysteem met strictuur/massa bij de linker verbinding met de gemeenschappelijke galbuis (pijl).
(a)
(b)
(a)
(b)
Bij onderzoek werden talrijke cystische afwijkingen aan het leverkapsel gezien (pijlen). Aanvankelijk werd gedacht dat het om een metastatische satellietlaesie ging, maar het bleek gewoon om een ductale verwijding te gaan (a). Resectie van de gemeenschappelijke galbuis met en bloc linker hepatectomie, caudatieresectie, en regionale lymfadenectomie werd uitgevoerd met een Roux en Y hepaticojejunostomie (b).
Gesecteerd specimen toont een polypoïde massa die is ontstaan uit een uitgezet galwegstelsel (pijl).
Histologisch onderzoek atypische klieren (adenocarcinoom) infiltrerend spindled mesenchymaal stroma 200x.
Deze patiënt werd geopereerd voor behandeling van een vermoedelijk intrahepatisch cholangiocarcinoom niet hepatobiliair cystadenocarcinoom. Radicale resectie met regionale lymfadenectomie werd uitgevoerd met curatieve intentie en vriescoupe alleen verkregen op de rechter galblaasrand (negatief voor dysplasie en kanker). Microscopische analyse toonde een goed gedifferentieerd adenocarcinoom aan dat was ontstaan binnen een cystadenoom van de galblaas met multifocale ernstige dysplasie. De kwaadaardige poliepen bevatten atypische klieren die infiltreerden in het onderliggende mesenchymale (ovarium-achtige) stroma. Een 1 mm grote focus van metastatische ziekte werd geïdentificeerd met het lymfadenectomie specimen (1/13). De rest van het geresecteerde biliaire systeem, de rechter galbuis en de distale gemeenschappelijke galbuis waren niet betrokken. Adjuvante chemotherapie en bestraling werden besproken maar niet aanbevolen. Prognose en resultaat in sommige klinische series lijken gunstig in vergelijking met de zeer fatale diagnose cholangiocarcinoom. Twee jaar na de operatie is hij nog steeds ziektevrij met een normale computertomografie en Ca 19-9 spiegel.
2. Discussie
Biliaire cystadenocarcinomen zijn tumoren waarvan gedacht wordt dat ze ontstaan uit maligne transformatie van biliaire cystadenomen, maar er is weinig bekend over het risico of de timing van maligne transformatie. De biliaire cystadenomen en cystadenocarcinomen werden aanvankelijk beschreven door Edmondson in 1958 en worden door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) geclassificeerd als primaire levertumor. Cystadenocarcinomen ontstaan uit de intrahepatische galbuis en zijn samengesteld uit multiloculaire mucineproducerende epitheelcellen. Kwaadaardige polypoïde tumoren en bijbehorend mesenchymaal “ovarilan-achtig” stroma worden klassiek gezien. De tumoren moeten zorgvuldig worden onderscheiden van afzonderlijke entiteiten zoals primaire galwegkanker (cholangiocarcinoom) met verwijde intrahepatische kanalen en carcinomen die ontstaan uit een eenvoudige levercyste. Er zijn ook parallellen en contrasten tussen deze zeldzame tumoren en cysteuze neoplasma’s die in de pancreas ontstaan: mucineuze cysteuze tumoren met ovariumstroma en intraductale papillaire mucineuze neoplasma’s (IPMN) . Embryologische oorsprong van pancreas, hepatobiliair systeem, en ovaria zijn getekend als een middel om de overeenkomsten van deze cystische tumoren te verenigen. Deze rapporten geven fascinerende beschrijvingen, maar helaas is er weinig onomstotelijk bekend over deze zeldzame tumoren.
Deze zeldzame tumoren worden zelden nauwkeurig geïdentificeerd bij de klinische evaluatie van lever- of galblaascysten. De criteria die worden gebruikt om een atypische levercyste te onderscheiden van een adenoom/adenocarcinoom zijn niet-specifiek en omvatten een cyste met meerdere lokalisaties en interne septaties, verdikte of onregelmatige cystewanden, murale en papillaire projecties, calcificaties of enhancement. Het is duidelijk dat niet alle atypische hepato-biliaire cysten een cysteuze neoplasma vertegenwoordigen. In een recente studie was de gecombineerde gevoeligheid van CT, U/S, en FNA 30% (ware positieven/ware en valse positieven gebaseerd op verdenking van beeldvorming) . Recente pogingen zijn ondernomen om met behulp van moderne computertomografie en ultrasonografie met contrastversterking de diagnose van biliaire cysteuze neoplasma’s nauwkeuriger te stellen. Een van de grootste chirurgische series van biliaire cystadenomen werd gerapporteerd door Thomas et al. in 2005 . Zij rapporteren over de diagnose en het resultaat van 18 biliaire cystadenomen en één cystadenocarcinoom die over een periode van 15 jaar werden behandeld. De aanbevolen behandeling van verdachte levercysten is volledige chirurgische resectie. Minder invasieve methoden zoals interval follow-up, drainage, of marsupialisatie zijn ineffectief en kunnen de behandeling van een kwaadaardige aandoening vertragen. In de serie maken de auteurs geen melding van verdachte laesies die werden waargenomen door niet-hepatobiliaire clinici of van verdachte laesies die werden geresecteerd maar geen biliaire cystadenomen bevatten (vals-positief). Sommigen schatten dat 5% tot 18% van de asymptomatische patiënten op beeldvorming een vorm van levercyste hebben, vaak met aspecifieke hoog-risico kenmerken. Dit staat in contrast met een geschatte incidentie van biliaire cystadenomen van één op 20.000-100.000 en van cystadenocarcinomen van één op 10 miljoen. Men zou kunnen aanvoeren dat het onevenwicht tussen de incidentie van goedaardige levercysten en de incidentie van cystadenomen/carcinomen zelfs de meest gevoelige radiografische test onnauwkeurig zou maken. Op dit ogenblik moet chirurgische resectie worden aanbevolen voor alle verdachte “biliaire cystadenomen”, maar de clinicus moet de radiologische beperkingen begrijpen. Hypothetisch kan het zijn dat de chirurgen 100 “verdachte” cysten moeten verwijderen om 30 precancereuze biliaire cystadenomen te identificeren en één biliair cystadenocarcinoom te behandelen.