Uw review toonde aan dat slechts 17 studies, met een laag niveau van bewijs variërend tussen niveau II-IV, voldeden aan onze inclusiecriteria. Bilateraal panoramisch zicht met digitaal gemeten CC-afstand maakt de meest accurate diagnose van verticale instabiliteit (type V instabiliteit) mogelijk. Voor de identificatie van horizontale instabiliteit (zoals gezien bij type IV instabiliteit) zijn nog onvoldoende gegevens beschikbaar met wisselende resultaten en meerdere besproken diagnostische methoden. Door de heterogeniteit van de gepubliceerde literatuur, kan geen gouden standaard voor de beeldvorming van het AC-gewricht instabiliteit worden gepresenteerd. Toch konden basisprincipes in de gebruikte beeldvormingsmodaliteiten worden geïdentificeerd. In het algemeen lijken röntgenfoto’s de voorkeursdiagnostische methode te zijn door hun ruime beschikbaarheid en onafhankelijkheid van de onderzoeker, waardoor zij zich onderscheiden van echografie. MRI en CT beeldvorming spelen over het algemeen een ondergeschikte rol in de diagnose van het acuut gekwetste AC gewricht, voornamelijk als gevolg van de hoge kosten en de slechte beschikbaarheid. Bovendien, in gevallen van acuut AC gewrichtsletsel, kan het gebruik van MRI en CT geen bijkomende significante informatie toevoegen, daar er normaal geen nood is om beenderen, zenuwen of vaten in detail te evalueren.
Beoordeling van verticale instabiliteit
De verticale verplaatsing van de clavicula blijkt reproduceerbaar te zijn en vertoont een sterke concordantie voor intra- en inter-observer betrouwbaarheid. Het moet worden gediagnosticeerd als CC-afstand beoordeeld op bilaterale panoramische aanzichten. Dit kan zijn omdat het processus coracoideus en het acromion gemakkelijk op röntgenfoto’s kunnen worden geïdentificeerd en als betrouwbare referentiepunten dienen. Aangezien de classificatie van Rockwood gebaseerd is op de relatieve toename van de CC-afstand ten opzichte van de contralaterale zijde, laten panoramische aanzichten een directe correlatie toe met het niet-aangetaste contralaterale gewricht. Digitaal gemeten resultaten lijken nauwkeuriger te zijn dan visueel gemeten resultaten. Een interpretatie zou kunnen zijn dat het digitaal meten van de omvang van het letsel objectiever is en systematisch kan worden uitgevoerd als er vooraf bepaalde diagnostische parameters bestaan, terwijl de visuele diagnose subjectief gebaseerd is op de ervaring van de arts.
Verschillende auteurs hebben alternatieve beeldvormingsmodaliteiten zoals MRI, echografie en computertomografie vergeleken met röntgenfoto’s . De literatuur suggereert dat MRI in staat is om superieure details vast te leggen – waardoor het een verstuiking kan onderscheiden van gescheurde ligamenten en fasciaal letsel, en ook gelijktijdige intra-articulaire pathologieën van het glenohumerale gewricht kan onthullen, die tot 18% van de tijd voorkomen. In 2 van de 3 studies was er een hoge mate van concordantie tussen de resultaten van MRI en röntgenfoto’s. Alleen Nemec et al. rapporteerden een gebrek aan concordantie in de resultaten van de Rockwood classificatie tussen MRI en röntgenfoto’s . Dit kan echter worden verklaard door het feit dat hun patiënten voornamelijk als Rockwood II en III werden geclassificeerd, waarbij MRI het nuttigst is vanwege de directe visualisatie van de AC- en CC-lengtes. Aangezien de patiënt in rugligging wordt onderzocht, heeft het gewicht van de arm geen invloed op de CC-afstand en zal de scapula niet in de protracterende positie kunnen gaan, die veel voorkomt bij AC-gewrichtsinstabiliteiten. Met deze factoren moet ook rekening worden gehouden bij de evaluatie van MRI bij de presentatie van een acuut AC-gewrichtsletsel. Dit mechanisch effect is relevanter indien het letsel niet acuut is. In deze gevallen kan MRI een ligamentaire structuur aantonen met een structurele continuïteit maar zonder voldoende spanning van de ligamenten.
Ultrasound is in staat gebleken om een betrouwbaar onderscheid te maken tussen verstuiking en ruptuur van de AC- en CC- ligamenten en is op grote schaal beschikbaar en niet duur. Daarom is het een interessante aanvulling op de huidige diagnostiek, die voornamelijk gebaseerd is op conventionele röntgenopnamen. Studies die het gebruik van echografie voor de diagnose van AC-gewrichtslaesies evalueerden toonden resultaten van zeer goede concordantie met röntgen- en intra-operatieve bevindingen. Het voordeel van echografische evaluatie wordt eerder gezien in de opsporing van horizontale instabiliteit met het voordeel van functionele testen om het overschrijden van het laterale clavicula over het acromion aan te tonen. Echografie geeft echter nog steeds een tamelijk subjectief resultaat en is sterk afhankelijk van de ervaring van de gebruiker. Het voordeel van conventionele röntgenopnamen wordt gezien in de mogelijkheid fracturen uit te sluiten en de directe correlatie met de criteria van Rockwood.
Met behulp van CT vergeleken Cho et al. de intra- en inter-observer betrouwbaarheid bij het diagnosticeren van acute AC gewrichtsletsels met alleen röntgenopnamen en met röntgenopnamen aangevuld met 3D CT . Hoewel de toevoeging van 3D CT de betrouwbaarheid verbeterde, bereikte het geen statistische significantie. Met de daarmee gepaard gaande stralingsbelasting en kosten, is het routinematig gebruik van 3D CT in de klinische praktijk wellicht opnieuw niet gerechtvaardigd.
Beoordeling van horizontale instabiliteit
Correcte en betrouwbare diagnose van een horizontale instabiliteit is belangrijk omdat het onderscheid van een type III letsel versus een type IV letsel bepaalt of het basisbehandeladvies chirurgisch of niet-chirurgisch is. Het is algemeen aanvaard dat een horizontaal instabiel clavicula operatief behandeld moet worden, wat betekent dat een correcte diagnose van Rockwood IV letsels noodzakelijk is. Jammer genoeg is deze diagnose vaak moeilijk omdat in de meeste gevallen de diagnose van een hoofdzakelijk 3D dynamische pathologie moet gesteld worden op basis van een statische beeldvormingsmodaliteit.
Radiografieën genomen in de axillaire projectie zijn in het verleden een standaardmodaliteit geweest om horizontale instabiliteit te diagnosticeren. De patiënt ligt in rugligging (scapula gefixeerd – geen effect van lichaamsgewicht of scapulapositie) en de juiste projectie voor een goede kwaliteit vergt zowel de medewerking van de patiënt als van een ervaren technicus. Rahm et al. toonden in een kadavermodel aan dat het gebruik van een standaard axillaire radiografie om horizontale instabiliteit te diagnosticeren een zeer hoge sensitiviteit maar een lage specificiteit heeft, waarbij een variatie in axillaire aanzichten de onderzoeker ertoe kan brengen de röntgenfoto’s verkeerd te interpreteren om een posterieure claviculaire translatie te hebben. Bovendien stelden zij vast dat een kleine variatie in de stralingshoek een groot effect heeft op de metingen die worden verricht als gevolg van vervormde beelden. Bovendien konden Barth et al. onlangs aantonen dat het niet-gewonde AC-gewricht niet perfect anterieur en posterieur uitgelijnd is in maar liefst 40% van de gevallen. Deze bevinding zou een andere verklaring kunnen zijn voor de slechte resultaten bij de interpretatie van horizontale instabiliteit op beeldvorming. Als oplossing gebruikten Vaisman et al. de AC-breedte-index, een methode om instabiliteit van het sleutelbeen op te sporen zonder dat een axillair zicht nodig is. Hoewel zij superieure resultaten voorstelden, is er op dit ogenblik geen verdere studie die deze bevindingen kan bevestigen. Tauber et al. wezen erop dat een staande of zittende houding bij het nemen van een axillair zicht resulteert in het laten vallen van de aangedane schouder, die vervolgens de scapula malroteert, wat mogelijk de omvang van de laesie zou kunnen verbergen. Zij verwezen naar Alexander die in 1949 een wijziging van het axillair zicht beschreef waarbij de patiënt zit of staat en de schouders naar voren worden geduwd op het ogenblik dat de röntgenfoto wordt genomen. Zij bevelen dus aan de verticale krachten weg te nemen door het axillair te bekijken in rugligging. Zij voerden een dynamisch onderzoek uit met twee laterale aanzichten met de arm in 90° abductie en een bijkomende 60° flexie of extensie om de horizontale dynamiek van het laterale clavicula te evalueren. De GACA werd gemeten en gebruikt om de horizontale instabiliteit van het clavicula te kwantificeren in termen van hoekverschillen. Hoewel de auteurs zeer goede waarden voor intra- en interobserver betrouwbaarheid konden voorleggen met een sensitiviteit van 93% en een specificiteit van 92%, konden Gastaud et al. deze resultaten niet bevestigen in een studie gepresenteerd in 2015 waarin ze concludeerden “dat de horizontale verplaatsing moeilijk te evalueren was op axillaire laterale aanzichten en dat de dynamische instabiliteit niet reproduceerbaar en betrouwbaar geëvalueerd kon worden” . Een verklaring kan zijn dat laterale axillaire aanzichten contouren overlappen, en dus anatomische oriëntatiepunten verkeerd kunnen worden geïnterpreteerd.
Een projectie van een axillaire röntgenfoto die voor het eerst werd beschreven door Alexander in 1949, is alleen in de literatuur vermeld, maar er is tot nu toe geen studie gepubliceerd die de gevoeligheid of specificiteit ervan aantoont . Het voordeel van deze projectie is de toepassing van “stress” op het AC-gewricht door de flexie/adductie van de arm. Het is op grote schaal gesuggereerd door clinici met toegenomen belangstelling in het laatste decennium, maar er is een gebrek aan ondersteunend bewijs van hun voordeel boven andere aanzichten.
Diagnostische waarde van gewogen panoramische aanzichten
Tientallen jaren hebben chirurgen over de hele wereld gedebatteerd of gewogen of niet-gewogen aanzichten effectiever zijn in het correct diagnosticeren van AC-gewrichtsletsels. Volgens één theorie kunnen door pijn veroorzaakte spierkrampen de totale omvang van een letsel “maskeren”, waardoor gewogen opnamen noodzakelijk zijn om het AC-gewricht af te leiden. Bovendien bevelen sommige auteurs aan dat de gewichten niet in de hand worden gehouden, maar aan de polsen worden opgehangen om de vrijwillige spiercontractie te minimaliseren. Ondanks het ontbreken van een klinische studie die deze theorie valideerde, bleef zij lange tijd algemeen aanvaard. De eerste studie die de eis van gewogen uitzichten in twijfel trok was Bossart et al. in 1988 . Met behulp van een klinische studie toonden zij aan dat in de overgrote meerderheid van de letsels aan het AC-gewricht, gewogen beelden de graad van het letsel niet veranderden. Wegens de lage diagnostische opbrengst en het bijkomende ongemak voor de patiënt, adviseerden zij dat gewogen beelden voor acute AC gewrichtsletsels zouden moeten worden opgegeven. Deze mening overheerste in de volgende jaren, en het gebruik van gewogen radiografieën werd minder populair. Yap et al. publiceerden een onderzoek waaruit bleek dat een grote meerderheid van de gespecialiseerde Amerikaanse schouder en elleboog gemeenschap geen gebruik maakte van gewogen beelden in de dagelijkse praktijk. Echter, onlangs, Izadpanah et al. en Ibrahim et al. gepubliceerd studies waaruit blijkt dat stress uitzicht extra informatie die helpen om het beheer te begeleiden bieden. Beide auteurs toonden een significante toename aan van de CC afstand wanneer gewichten werden aangebracht, soms resulterend in een opwaardering van Rockwood III letsels, waardoor de therapie mogelijk verandert van conservatieve naar operatieve behandeling. Samenvattend, omdat zo weinig studies over dit onderwerp hebben gerapporteerd, is het niet mogelijk om met zekerheid te stellen of gewogen aanzichten routinematig moeten worden gebruikt of niet.
Een fundamenteel probleem dat in de meeste geïncludeerde studies wordt aangetroffen, is dat de ware omvang van het letsel alleen kan worden bepaald door het letsel intra-operatief te beoordelen. Bijgevolg kan de beoordelaar de nauwkeurigheid van een beeldvormingsmethode nooit op betrouwbare wijze beoordelen wanneer alleen beeldvormingsresultaten worden vergeleken zonder enige intraoperatieve referentie. Bovendien, door enkel artikels te beoordelen die acute AC gewrichtsletsels evalueren, volgens onze uitsluitingscriteria, kunnen onze bevindingen mogelijks niet geëxtrapoleerd worden naar chronische AC gewrichtsletsels. Door dit significante gebrek aan bewijs kan er geen gouden standaard voor beeldvorming van AC-gewrichtsinstabiliteit worden gedefinieerd. Echter, de verdere ontwikkeling van optimale behandelingsstrategieën vereist een reflectieve toepassing van een set van alle modaliteiten om de informatie te optimaliseren en de diagnose zo nauwkeurig mogelijk te stellen. In de huidige praktijk van de auteurs worden panoramische beelden in combinatie met axiale en of “Alexander” projecties gebruikt. Aanvullende beeldvorming zoals MRI of CT wordt toegevoegd indien meer informatie nodig is. Bovendien wordt in de huidige publicaties getracht de voordelen van klinisch onderzoek en beeldvorming te combineren door middel van een gecombineerd besluitvormingsproces. Als de patiënt zich in de acute fase na een trauma met veel pijn presenteert, kan een tweede evaluatie na enkele dagen een betere diagnose mogelijk maken als gevolg van minder beschermende spieractivatie van de patiënt.
Deze systematische review heeft verschillende beperkingen. Ten eerste, het gedeeltelijk lage niveau van bewijs van de geïncludeerde studies bepaalt het niveau van bewijs van onze studie. Ten tweede bevatten de meeste van de geïncludeerde studies slechts kleine aantallen patiënten. Ten derde waren sommige van de publicaties gebaseerd op de Tossy classificatie, die grotendeels verouderd is. Desondanks verschaften veel van deze studies waardevolle informatie die het gebruik ervan rechtvaardigde.