De auteurs geven diagnostische tips en behandelparels voor peesblessures in de onderste extremiteit, met speciale aandacht voor het beheer van chronische tenosynovitis. Tendonpathologie in de voet en enkel zijn de meest voorkomende van alle blessures. Het is duidelijk dat er hoofdstukken in boeken zijn gewijd uitsluitend aan het herstel van individuele pezen in de onderste extremiteit. Gezien de vele externe factoren (zoals de duur en intensiteit van de activiteit, verkeerd schoeisel) en intrinsieke factoren (zoals veranderde lichaamsmechanica, gevorderde leeftijd) die peespathologie kunnen veroorzaken, laten we eens nader bekijken hoe we peesblessures kunnen onderscheiden en in het bijzonder chronische tenosynovitis. Om peespathologie en chronische tenosynovitis effectief te begrijpen, moet u een goed inzicht hebben in de anatomie van de pezen. Vergeet ook niet dat peesletsels en -pathologie in verschillende classificaties kunnen worden onderverdeeld. Paratenonitis, die vroeger tenosynovitis of peritendinitis werd genoemd, is een ontsteking van alleen het paratenon, ongeacht of er een synoviale voering is of niet. Er is verdikking van het paratenon met verkleving aan de onderliggende pees. Wanneer uw patiënt paratenonitis met tendinose heeft, zult u een ontsteking van het paratenon zien die gepaard gaat met degeneratie van de intra-pezige structuren. Tendinose is een nog verder gevorderd stadium, gekenmerkt door degeneratie van de intrapezige structuren, die wordt veroorzaakt door atrofie als gevolg van microtrauma, vasculaire aantasting en/of veroudering. Tendinitis treedt op wanneer er een pees verrekt of scheurt. U kunt een inflammatoire herstelreactie zien met symptomatische overbelasting en vasculaire verstoring. Wanneer een patiënt chronische tenosynovitis heeft, kunt u knobbels in de pees zien ontstaan, waardoor de pees een groter risico loopt te scheuren. Uw patiënt kan ontsteking binnen de peesschede en bolvormige zwelling binnen de pees hebben. Oorzakelijke factoren van deze reactie zijn onder andere ontstekingsziekte, trauma, osseus impingements en abnormale biomechanica. Denk ook aan de mogelijkheid van systematische ontstekingsziekte wanneer meerdere pezen betrokken zijn. Wat is de beste beeldvormingsmodaliteit? Hoewel de diagnose van chronische peesschedeontsteking begint met een sterke klinische verdenking, moet men zich ervan bewust zijn dat klinische en/of beeldvormingsbevindingen niet volstaan om de diagnose van peesschedeontsteking zonder tendinose of interstitiële degeneratie te bevestigen. Vóór de komst van MRI, gebruikten artsen CT scans en echografie. Echografie heeft echter verschillende beperkingen. Ten eerste vereist het een pees van relatief grote omvang die in een rechte baan loopt. De achillespees is de enige pees in de voet en enkel die men met echografie kan afbeelden. Deze diagnostische modaliteit is ook technisch moeilijk uit te voeren. U kunt tenografie overwegen, maar dit is een invasieve procedure die moeilijk uit te voeren is. MRI is de meest bruikbare techniek voor beeldvorming van pezen. Het laat toe om multi-planaire beeldvorming te doen en geeft u de mogelijkheid om zowel intern peesweefsel als peri-pezige structuren te evalueren. Hoe onderscheid maken tussen chronische achillespeesontsteking en chronische achillespeesontsteking Als het gaat om chronische achillespeesontsteking, zult u merken dat deze meestal wordt veroorzaakt door overbelastingsletsels. Deze patiënten hebben de neiging om deel te nemen aan activiteiten die stress veroorzaken op de pees, die verder gaat dan het vermogen van de pees om zijn normale functie te behouden. Uw patiënt kan bijvoorbeeld een schilder of elektricien zijn die de hele dag op ladders werkt of een dakwerker die op een helling werkt, die de achillespees aan enorme spanningen blootstelt. Achillespeesblessures zijn ofwel insertionele of niet-insertionele tendinitis. Niet-insertionele tendinitis van de achillespees komt vaak voor bij atleten die aan voetbal, tennis, raquetball en basketbal doen. Aan de andere kant zie je insertionele achillespeesontsteking bij minder actieve, oudere patiënten met vaak overgewicht en een zittend leven. Niet-insertionele chronische achillespeesontsteking treedt meestal op in een zone van hypovasculariteit ongeveer vier cm proximaal van de aanhechting in de calcaneus posterior. Dit gebied wordt ook wel de “water shed” genoemd. Chronische tenosynovitis van de achillespees kan vaak het gevolg zijn van hyperpronatie, vooral bij hardlopers. Tijdens de middenstandsfase van het lopen, blijft de voet gedurende langere tijd in een geproneerde positie. Hierdoor ontstaat een pathologische spanning langs de achillespees. Later in de loopcyclus, tijdens de afzetfase, treedt extensie van de achillespees op, met pathologische rotatiekrachten langs de achillespees tot gevolg. Overbelasting is ook de meest voorkomende verklaring voor chronische achillespeesontsteking. Wanneer een patiënt loopt, oefent hij of zij negen tot tien maal zijn of haar lichaamsgewicht uit op de achillespees. Wees je er echter van bewust dat veranderingen in trainingspatronen, ongeacht de specifieke atletische activiteit, ook kunnen leiden tot chronische tendinitis. Veranderingen in intensiteit, frequentie en duur van de activiteit zullen vaak spanningen op de achillespees uitoefenen, die uiteindelijk pathologisch kunnen worden. Wanneer de patiënt een acute paratenonitis heeft, merkt u crepitus, zwelling en gevoeligheid langs de peeslengte op. Er kan ook pijn zijn wanneer u de pees door een range of motion oefening haalt. Meestal vindt u een gevoelige plek bij palpatie met duim en wijsvinger. Op een MRI kan een verdikking van het paratenon te zien zijn. Bij patiënten met paratenonitis met tendinose is de verdikking vaak diffuus en niet gemakkelijk te lokaliseren. Je zult zien dat hun pijn vaak veel erger is als je in de pees knijpt. Bij chronische tendinose zult u een gebied met plaatselijke pijn en verdikking van de pees zien, samen met duidelijke zwakte en verminderde kracht in de plantair flexie. In dit stadium is het vaak niet nodig om een MRI te laten maken, maar het kan wel nuttig zijn om te bepalen of u moet overgaan tot een niet-chirurgische of chirurgische behandeling. Klinisch ziet u een progressie van de symptomen bij chronische tenosynovitis. Aanvankelijk zullen deze patiënten alleen pijn hebben tijdens de activiteit. Later, naarmate de tendinitis vordert, zullen de patiënten pijn hebben tijdens en na de activiteit. Uiteindelijk kunnen ze constante pijn hebben zonder activiteit. Help de genezing te bevorderen met deze tips voor conservatieve behandeling Bij uw inspanningen om de genezing van de pezen te verzekeren (zie “De vier fasen van peesgenezing begrijpen” op pagina 36), kunt u overgaan tot een conservatieve behandeling die uitsluitend gebaseerd is op de klinische presentatie van de patiënt. In het begin moet u de nadruk leggen op een aanpassing van de activiteit en misschien een verandering van schoenuitrusting. Als u atleten behandelt die hun cardiovasculaire conditie op peil willen houden, laat hen dan crosstraining doen met trainingen die minder belastend zijn. Praat met hen over het doen van rustige rekoefeningen voor de achilles, waarbij een rustige rek minstens 30 seconden moet worden volgehouden. U moet ook niet-steroïde ontstekingsremmers (NSAID’s) gebruiken, ijsmassage en 1/4-3/8″ hielverhogingen. Aangezien de reactie van persoon tot persoon verschilt, zult u waarschijnlijk verschillende NSAID’s moeten proberen. Het is ook gebruikelijk om orale steroïden te gebruiken, of u nu kiest voor een Medrol Dosepak (4mg) of een afnemende dosis Prednison 10mg of 20mg voor een kuur van twee weken. In een verder gevorderd stadium kunnen fysiotherapie en orthesen nuttig zijn bij de behandeling van patiënten met hyperpronatie. De functionele orthesen kunnen een verwijderbare hakverhoging van 1/8″ met een schopplaat hebben. Fysiotherapie moet een tactvol, agressief behandelplan omvatten, met inbegrip van elektrische stimulatie, ionto/fonoforese, ultrageluid, massage en interferentiële stimulatie. Een interferentieel apparaat voor thuisgebruik kan door veel verzekeringsmaatschappijen worden goedgekeurd. In de regel worden steroïdeninjecties nooit aanbevolen voor de behandeling van achillespeesontsteking, omdat dit kan leiden tot verdere verzwakking van de collageenkruisverbindingen, wat kan leiden tot een volledige scheuring. U kunt nachtspalken gebruiken om een constante passieve rek van de achillespees te behouden. Het gebruik van een MAFO kan ook nuttig blijken om immobilisatie en passieve rust te verzekeren. Het injecteren van 3 ml steriele zoutoplossing in de peesschede is een semi-invasieve methode voor de behandeling van chronische para-tenosynovitis. Het doel is om het paratenon te scheiden van de onderliggende pees om verklevingen te verminderen die zich door een chronisch ontstekingsproces kunnen hebben gevormd. Belangrijke chirurgische tips Normaal gesproken zou u alleen chirurgische opties moeten overwegen voor chronische achillespeesontstekingen die langer dan vier tot zes maanden duren. Zoals eerder gezegd kan een MRI-scan nuttig zijn om de omvang van het zieke deel van de pees te bepalen alvorens een operatie te overwegen. Alvorens een operatie uit te voeren, moet u de onderliggende etiologie van de chronische aandoening aanpakken. Het kan een gevolg zijn van onjuiste training, een chronisch gespannen achillespees of, zoals eerder vermeld, overpronatie van de subtalaire en midtarsale gewrichten. Hoe dan ook, het is essentieel om deze onderliggende etiologie aan te pakken voor, tijdens en na elke operatieve ingreep om herhaling te voorkomen. Er zijn verschillende chirurgische opties voor de behandeling van peritendinitis of tendinose. Een eenvoudige ingreep in beide gevallen bestaat uit het maken van een 4 cm lange insnijding op de plaats van de grootste gevoeligheid. Vervolgens worden de verklevingen van het paratenon geïdentificeerd en wordt dit deel van het paratenon weggesneden. In gevallen van chronische tendinose kunt u incisies maken in het gebied van de fusiforme zwelling, het zieke deel van de pees debrideren en wegsnijden. Vervolgens kunt u de pees ontlasten met 4-0 resorbeerbaar hechtmateriaal. Als u voor de operatie een equinusmisvorming vaststelt, moet u dit tijdens dezelfde operatie aanpakken door de gastrocnemiuspees of het gastro-zoolcomplex te verlengen. Bedenk dat de mate van debridement mede de duur van de immobilisatie zal bepalen. Doorgaans kunt u de nadruk leggen op drie tot vier weken niet dragen in een gipsverband van glasvezel onder de knie, gevolgd door overgang naar een gewichtdragende Cam Walker laars met uitvoering van fysiotherapie. Laatste opmerkingen Een goede anamnese, een grondig klinisch onderzoek en het gebruik van de juiste beeldvormende studies zijn drie sleutels tot de diagnose van chronische tendinitis. De duur van de specifieke pathologie zal u helpen bepalen of conservatieve of chirurgische behandeling noodzakelijk is. Zoals we hebben besproken, moet u bij chronische tendinitis van de voet en enkel een chirurgische ingreep alleen voorbehouden voor die gevallen die niet hebben gereageerd op een agressieve, niet-chirurgische behandeling. Dr. Romansky is een lid van het American College of Foot and Ankle Surgeons en een gediplomeerde van de American Board of Podiatric Surgery. Hij heeft een privé-praktijk in Media, Pa. Dr. Erfle is gediplomeerd voet- en enkelchirurg van het American College of Foot and Ankle Surgeons.