Lewis Blackman was een 15-jarige jongen die stierf 4 dagen na een operatie om een aangeboren misvorming van de borstkas te corrigeren. Het verhaal van zijn dood herinnert er op huiveringwekkende wijze aan dat kwaliteit en veiligheid geen abstracte idealen zijn, maar veeleer tastbare doelstellingen die tragedies zoals die van de familie van Lewis Blackman moeten voorkomen. De auteurs hebben gezocht naar een verklaringsmodel voor de gebeurtenissen die zich hebben voorgedaan en stellen dat het antwoord ligt op het snijpunt van verschillende, maar met elkaar samenhangende verschijnselen: (a) het falen van de duale procestheorie; (b) verankering en volharding van overtuigingen; (c) de rol van macht en autoriteit; en (d) het gefragmenteerde systeem van zorgverlening in de ziekenhuisomgeving. Om soortgelijke tragedies in de toekomst te voorkomen, stellen de auteurs 5 strategieën voor voor docenten in de verpleegkunde: neem “cognitieve ontmooring” vragen op in de beoordeling van patiënten door studenten; integreer informatie over systeem 1 en systeem 2 denken in het didactische gedeelte van het curriculum; neem casussen vergelijkbaar met die van Lewis Blackman op in simulatie-ervaringen; zorg ervoor dat studenten leren hoe ze autoriteitsgradiënten met supervisors, artsen en andere leden van het zorgteam kunnen herkennen en aanpakken; en geef studenten ervaringen waarbij de patiënt/familie als leden van het zorgteam worden betrokken.