In Californië kan het voor aanbieders veel te moeilijk zijn om de juiste vergoeding te innen voor het behandelen van gewonde werknemers. Een van de vele redenen voor deze ongelukkige realiteit is het feit dat wanneer de claimbeheerder onjuist betaalt, de bewijslast volledig bij de aanbieder ligt om tijdrovende stappen te ondernemen om het betalingsgeschil op te lossen – en claimbeheerders weten dat.
Een recente studie van California’s Division of Workers’ Compensation (DWC) biedt echter een beetje troost met betrekking tot de epidemie van onjuiste betalingen. Van 2013 tot 2017 eindigde 70% van de Independent Bill Review (IBR) -zaken in het voordeel van de provider, waarbij de definitieve Explanation of Review (EOR) van de claimbeheerder ongedaan werd gemaakt.
Het resultaat? Claims beheerders onjuist onderbetalen aanbieders met geestdodende regelmaat. Ze zouden dat niet moeten doen, maar wanneer providers terugvechten, zullen ze waarschijnlijk zegevieren.
- DWC IBR Study
- Eis altijd Correcte Vergoeding
- Maken facturering, tweede beoordeling beroepen, en IBR gemakkelijker, sneller, beter. DaisyBill’s Billing Software bevat alles wat je nodig hebt om compliant facturen te genereren, evenals snelle beroepen in het geval van onjuiste betaling. Bovendien staat onze doorzoekbare IBR-besluitenbibliotheek vol met zaken die uw kantoor kan gebruiken om te zegevieren wanneer geschillen escaleren.
- Wij staan achter u – plan vandaag nog een gratis demonstratie.
- SCHEDULE DEMO
DWC IBR Study
Volgens een Newsline van april, heeft de DWC een evaluatie uitgevoerd van de eerste vijf jaar van het IBR-programma, van 2013 tot 2017. Alle betwiste rekeningen die in die periode niet via een tweede herzieningsberoep werden opgelost, vielen onder het toepassingsgebied van de studie. Maximus, de particuliere entiteit waaraan de DWC IBR delegeert, verstrekte de gegevens, zoals bevestigd door de Final Determination-brieven die openbaar beschikbaar zijn.
Belangrijkste bevindingen omvatten:
- Van januari 2013 tot december 2017 dienden aanbieders 9.890 IBR-aanvragen in, bestaande uit 11.902 vermelde verzoeken tot herziening van het vergoedingsschema.
- 46,2% van de verzoeken tot herziening van het vergoedingsschema waren voor het Physician Services Fee Schedule.
- 1 van elke 6 IBR-aanvragen werd geacht niet in aanmerking te komen voor herziening. Met niet-subsidiabele en ingetrokken aanvragen in aanmerking genomen, resulteerde 55% van alle aanvragen in aanvullende betaling.
- De drie meest betwiste factureringscodes waren:
- CPT 97799 voor niet genoemde fysieke geneeskunde/revalidatiedienst (713 geschillen)
- CPT 99214 voor kantoor- of andere poliklinische Evaluatie & Management (E/M) -diensten voor een gevestigde patiënt (381 geschillen)
- Medische-.Juridische code ML-104 voor uitgebreide medisch-juridische evaluatie met buitengewone omstandigheden (378 geschillen)
De volledige studie is te vinden op de DWC website, maar de belangrijkste statistieken zijn die welke door het DWC worden aangeprezen: Maximus vernietigde 7 van de 10 claims administrator definitieve EORs, wat resulteerde in claims administrators shelping out $ 12.277.568 in extra betaling (inclusief restitutie van de $ 195 IBR indieningskosten providers betaald om IBR te initiëren). Hoewel Maximus verre van perfect is, zijn de kansen statistisch gezien in het voordeel van de aanbieder zodra Maximus de IBR-aanvraag accepteert.
Eis altijd Correcte Vergoeding
We vinden het ontstellend dat providers zoveel tijd en middelen verslindende hordes moeten nemen om de juiste vergoeding te krijgen. Van het werk dat nodig is om een Original Bill in te dienen die aan de eisen voldoet, tot de rompslomp van second review appeals, tot de last van het initiëren van IBR, het workers’ comp systeem vraagt veel te veel in ruil voor een rechtvaardige vergoeding. En zelfs als ze de overhand hebben in IBR, zijn aanbieders niet verzekerd van tijdige terugbetaling, zoals we keer op keer hebben gezien.
Dat gezegd hebbende, moeten aanbieders deze DWC-studie als een aanmoediging zien om nooit een onjuiste terugbetaling te accepteren, en nooit toe te staan dat claimbeheerders uw kantoor uitmoeien van volledige betaling. Totdat een meer efficiënte, evenwichtige aanpak van geschillen vervangt het huidige systeem, gebruik maken van elke weg van beroep en vechten on.
In het belang van aanbieders en gewonde werknemers in de hele staat, het is een strijd waard having.