BY Amanda Smith, AuD; Douglas L. Beck, AuD; Michelle Petrak, PhD; and Cammy BAhner, MS
Het gebruik van VNG in combinatie met traditionele vestibulaire/balanstesten
Noot van de redacteur: Het volgende artikel is deel 2 van een serie die begon met het artikel “Screening Tests voor Patiënten met Duizeligheid” in de HR1 van april 2012.
Hoewel het vestibulaire en het auditieve systeem in tandem werken en veel anatomische en fysiologische kenmerken delen, is het vestibulaire systeem fylogenetisch ouder2 en aantoonbaar ingewikkelder. Elk vestibulair systeem bestaat uit de utricel, de saccule en drie halfcirkelvormige kanalen – die elk verantwoordelijk zijn voor het waarnemen van een specifiek bewegingsvlak.
Om het evenwicht te bewaren bij een gezond persoon, nemen de hersenen over het algemeen gelijke maar tegengestelde input waar van het linker en rechter vestibulaire systeem. De vestibulaire systemen zijn spiegelbeelden van elkaar; terwijl de ene kant prikkelende informatie naar de hersenen zendt, zendt de andere kant gelijke en tegengestelde remmende informatie. Als één vestibulair orgaan zwak is of slecht functioneert, nemen de hersenen een “wanverhouding” waar van vestibulaire zintuiglijke input, wat duizeligheid tot gevolg heeft.
De vestibulo-oculaire reflex (VOR) is een reflexieve oogbeweging, die normaal optreedt als reactie op hoofdbewegingen. De VOR stelt de mens in staat zich te concentreren op stilstaande voorwerpen terwijl het hoofd (en lichaam) in beweging is. Disfunctie van de VOR leidt tot klachten van chronische onvastheid, gevoelens van “bewegingsziekte”, en desoriëntatie. Afwijkingen van de VOR, aangetoond door ongewone/abnormale oogbewegingen, worden nauwkeurig en gemakkelijk vastgelegd en geregistreerd met behulp van videostagmografie.
Videostagmografie (VNG)
Om duizeligheid te diagnosticeren en te behandelen, zou een deskundig audioloog die in een geavanceerd vestibulair laboratorium werkt (inclusief ENG, VNG, VEMP, draaistoel, VAT, CDP, en meer) ideaal zijn. Helaas zijn deskundigen en geavanceerde apparatuur niet altijd beschikbaar en daarom kunnen minder geavanceerde (maar nog steeds zeer nuttige) tests nuttig blijken bij het vaststellen van een differentiële diagnose voor de duizelige patiënt.1
Dit artikel verkent de voordelen van het gebruik van VNG in combinatie met traditionele vestibulaire/balanstests. VNG biedt aanzienlijke voordelen ten opzichte van traditionele elektrode-gebaseerde elektronystagmografie (ENG) tests met bruikbaarheid voor volwassenen en kinderen.1
Hain3 rapporteerde de superioriteit van VNG ten opzichte van ENG op basis van een hogere resolutie, grotere stabiliteit, en een groter vermogen om torsionele oogbewegingen waar te nemen, vast te leggen, en te registreren. McCaslin en Jacobson4 meldden een aantal voordelen van VNG in vergelijking met traditionele ENG, waaronder:
- VNG-brillen worden snel op de patiënt aangebracht;
- VNG-opnamesystemen hebben over het algemeen een lage ruisvloer, waardoor opnamen van betere kwaliteit worden verkregen; en
- VNG-opnamen kunnen indien nodig worden opgeroepen voor latere analyse.
Opgemerkt moet worden dat ENG-elektroden traditioneel rond de ogen worden geplaatst om de corneo-retinale potentiaal (CRP) te registreren en te meten, terwijl VNG gebruikmaakt van een (infrarood- of andere technologie) bril om de beweging van de pupil te registreren.5 VNG vereist minder voorbereidingstijd (geen schrobben, plakken of vastzetten van elektroden) en vereist geen controle van impedanties en reiniging/sterilisatie van elektroden.
Vestibulaire testen
Omdat het vestibulaire systeem zo’n ingewikkeld systeem is, bestaat er geen “enkele test” om vestibulaire stoornissen te diagnosticeren. In plaats daarvan vereist de beoordeling van het vestibulaire systeem een batterij van tests – elke test stimuleert en benadrukt een specifieke structuur, terwijl wordt gesondeerd en geëvalueerd op disfunctie. Het voorgestelde basis testbatterij protocol voor vestibulaire aandoeningen is:
- Patiëntenanamnese
- Otoscopie
- Volledig audiometrisch onderzoek
- Clinisch onderzoek (zie vorig artikel)
- Videononystagmografie (VNG)
- Spontane nystagmus
- Gaze evoked nystagmus
- Smooth pursuit tracking
- Saccade testing
- Dix-Hallpike Maneuver
- Positietesten
- Calorische irrigatie (wordt behandeld in het derde artikel in deze serie)
Hoewel audiologen dagelijks een grondige anamnese afnemen, wanneer ze met een duizelige patiënt werken, kan het nuttig zijn enkele of alle van deze vragen toe te voegen (zie Smith et al1 voor volledige details):
- Beschrijf uw symptomen zonder het woord “duizelig” te gebruiken?
- Bent u onlangs ziek geweest?
- Werd uw medicatie onlangs gewijzigd?
- Klinkt er een ongewoon geluid in uw oren wanneer u duizelig bent?
- Wordt u duizelig telkens wanneer u uw hoofd op een bepaalde manier beweegt (omhoog kijken, gaan liggen, voorover buigen, enz…)?
- Doen uw klachten zich alleen voor wanneer u uw hoofd draait of op een zij gaat liggen?
- Hebt u een “benauwd” gevoel in een of beide oren wanneer u duizelig bent?
- Heeft u last van duizeligheid direct nadat u bent gaan liggen?
De VNG-batterij kan worden opgevat als drie kerntestprotocollen:
1) Oculaire motiliteitstests,
2) Positietests, en
3) Calorische irrigatie.
Oculaire motiliteitstests worden gebruikt om de aanwezigheid van onderliggende spontane nystagmus uit te sluiten, en oculaire tests helpen de VOR te beoordelen. Positietesten helpen te bepalen of de klachten van de patiënt verband houden met de positie van het hoofd in de ruimte. Tenslotte analyseert calorische irrigatie de intensiteit van de vestibulaire respons van de patiënt en bepaalt grofweg of symmetrische vestibulaire functie aanwezig of afwezig is over de unilaterale vestibulaire systemen.
Basic VNG Setup
De VNG-onderzoeksruimte omvat een onderzoekstafel om de patiënt in staat te stellen comfortabel te liggen gedurende het evaluatieproces. Hoewel de tafel zelf een “voetafdruk” van ongeveer 6 bij 2 voet vereist, moet de audioloog in staat zijn om volledig rond de tafel te lopen terwijl de patiënt op de rug ligt. Daarom is fysieke ruimte vaak een punt van zorg.
De VNG-computermonitor moet zo worden geplaatst dat de audioloog de oogbewegingen van de patiënt en de daaropvolgende tracings gemakkelijk kan zien op het beeldscherm terwijl hij met de patiënt werkt en hem bijstelt. De VNG-bril moet zo op de patiënt worden geplaatst (met assistentie van de patiënt) dat hij “goed aansluit”, maar niet oncomfortabel is.
VNG-testbatterij
Spontane Nystagmus. De aanwezigheid van spontane nystagmus kan een vertekend beeld geven van alle andere testresultaten. 
Figuren 2 en 3Daarom moet men spontane nystagmus uitsluiten alvorens andere VNG-tests uit te voeren. De aanwezigheid van spontane nystagmus kan een indicatie zijn van centrale of perifere vestibulaire betrokkenheid (figuren 2 en 3).
Gaze-test. Bij de oogtest (figuren 4 en 5) wordt nagegaan of de patiënt in staat is zijn oog strak te houden zonder vreemde bewegingen (d.w.z. schokgolven of nystagmus). Het onvermogen om een constante blik te handhaven kan een aanwijzing zijn van een centraal of perifeer vestibulair systeemletsel. Geteste parameters zijn: primair (recht vooruit), blik naar links, blik naar rechts, blik omhoog, en blik omlaag.
Vlot achtervolgen. Vloeiende achtervolging beoordeelt het vermogen van de patiënt om nauwkeurig een visueel doel te volgen op een vloeiende, gecontroleerde manier. Vloeiende achtervolging beoordeelt het centrale vestibulaire systeem van de patiënt. Hoewel verschillende methoden van vloeiend achtervolgen zijn onderzocht, is het de gecontroleerde-snelheidsmethode die klinisch het meest bruikbaar is gebleken en hier wordt beschreven.
Een patiënt met het vermogen om vloeiend achtervolgen normaal uit te voeren zal een tracering produceren waarin de Figuren 4 – 9
stimulus en de respons identiek zijn (Figuren 6 en 7). Soepele achtervolging is de meest gevoelige (van de oculaire motiliteitstests) voor veroudering (dat wil zeggen, oudere patiënten hebben meer kans om fouten te produceren). Verder is vloeiend achtervolgen een ongebruikelijke taak, en het kan nodig zijn om het de patiënt te “leren” gedurende twee of drie “trials.”
Saccades. Saccade-testen (figuren 8-10) worden gebruikt om het vermogen van de patiënt te beoordelen om de ogen nauwkeurig van een bepaald brandpunt naar een ander te bewegen in een enkele, snelle beweging. Het vermogen om nauwkeurig saccade-testen uit te voeren, beoordeelt het centrale vestibulaire systeem van de patiënt.
Het willekeurige saccade-paradigma is vastgesteld als het meest bruikbare van saccade-testen, waarbij de patiënt de opdracht krijgt een digitaal gecontroleerde stip door zijn gezichtsveld te volgen door alleen zijn ogen (niet zijn hoofd) te bewegen. Patiënten met een normale respons produceren een tracering waarop de stimulus en de respons identiek zijn. De analyse van de saccade-test bestaat uit drie parameters:
- Latency: Hoe lang de ogen van de patiënt nodig hebben om het doel te vinden.
- Nauwkeurigheid: Of de patiënt zijn ogen direct naar het doel kan bewegen zonder het doel te “overschieten” of te “onderschieten”.
- Snelheid: Hoe snel de ogen van punt naar punt bewegen.
Optokinetica. De optokinetische reflex wordt bemiddeld in het centrale vestibulaire systeem en stelt de ogen in staat bewegende voorwerpen te volgen terwijl het hoofd stil blijft staan. Het onvermogen om een symmetrische optokinetische nystagmus (OKN) te produceren impliceert een disfunctie van het centrale vestibulaire systeem. OKN geeft slechts een grove indicatie van de integriteit van het centrale vestibulaire systeem – smooth pursuit testing en saccade testing zijn betrouwbaardere tests van het centrale vestibulaire systeem.
OKN wordt gemeten naar rechts en naar links met verschillende snelheden. Een patiënt die in staat is OKN normaal uit te voeren, zal tracings produceren die tamelijk symmetrisch zijn met betrekkelijk uniforme “slagen” in het uiterlijk (Figuur 11). Een abnormale reactie in één richting (maar niet in de andere) is zeer suggestief voor een vestibulaire aandoening (figuur 12). Indien de abnormale reactie echter niet gepaard gaat met spontane
Figuren 10 – 14 nystagmus, is de stoornis waarschijnlijk centraal.
Positionele tests. Positietesten (figuren 13 en 14) worden gebruikt om te bepalen of een verandering van positie nystagmus veroorzaakt. Positietesten zijn een evaluatie van het perifere vestibulaire systeem en weerspiegelen een asymmetrie in de tonische rustsnelheid van de twee vestibulaire eindorganen. Het is bijzonder belangrijk om spontane nystagmus uit te sluiten voorafgaand aan positionele testen.
Positionele testen worden uitgevoerd met ontzegging van het gezichtsvermogen (met behulp van een bedekte VNG-bril), zodat de patiënt de nystagmus niet kan onderdrukken door zijn ogen op een plek in de ruimte te richten. Patiënten die positief testen (binnen 15 seconden) na/bij het verplaatsen van de ene positie naar de andere hebben vaak een vestibulaire laesie in het neerwaartse oor. Positietesten worden ook gebruikt bij de diagnose van benigne paroxysmale positieduizeligheid (BPPV).
Dix-Hallpike Maneuver. Het Dix-Hallpike-manoeuvre wordt gebruikt om positievertigo te onderscheiden van benigne paroxysmale positievertigo. De manoeuvre wordt het best uitgevoerd met ontzegd zicht en met de armen van de patiënt gekruist over de borst. De onderzoeker laat de patiënt op de tafel zitten en helpt hem snel achterover te gaan liggen en zijn hoofd aan elke kant van de tafel te “hangen” (één kant per manoeuvre).
Als de patiënt geen positie-vertigo heeft (afbeelding 15), zal de tracering een rechte lijn zijn (normale oogbeweging wordt verwacht). Als de patiënt wel vertigo heeft en nystagmus vertoont, is het belangrijk om opFiguren 15 en 16
de videomonitor te letten op verschillende kenmerken om “positionele vertigo” te onderscheiden van BPPV (Figuur 16), zoals:
- Heeft de nystagmus een vertraagd begin van 2-20 seconden?
- Is de nystagmus torsioneel (“roterend”)? Wordt de nystagmus na enkele seconden moe?
- Keert de nystagmus van richting als u de patiënt weer laat zitten?
- Wordt de nystagmus minder intens bij een nieuwe test?
In het algemeen zullen al deze of de meeste van deze kenmerken samen de differentiële diagnose van BPPV ondersteunen. Echter, als nystagmus aanwezig is in afwezigheid van de (hierboven genoemde) BPPV-kenmerken, is het waarschijnlijk dat een andere perifere vestibulaire aandoening (d.w.z. niet BPPV) de bron van het probleem is.
Conclusie
De duizelige patiënt vormt een uitdaging voor de audioloog; een duidelijke differentiële diagnose hangt zelden af van één specifieke test. De differentiaaldiagnose wordt eerder gesteld na voltooiing en analyse van een reeks tests, in combinatie met de voorgeschiedenis van de patiënt, lichamelijke bevindingen en unieke tekenen en symptomen. Van groot belang is dat de levenskwaliteit van de duizelige patiënt vaak kan worden verbeterd na een nauwkeurige diagnose en een passende medische, chirurgische of vestibulaire revalidatiebehandeling.6
Traditionele evenwichtstests worden (al tientallen jaren) uitgevoerd via elektronystagmografie, waarbij elektroden worden gebruikt om de corneo-retinale potentiaal te meten en te registreren, secundair aan oogbewegingen die verband houden met de VOR. Videonystagmografie biedt meerdere voordelen ten opzichte van elektronystagmografie met betrekking tot voorbereidingsprotocollen en timing, en biedt een veel betere en kwalitatief betere directe opname van oogbewegingen om een differentiële diagnose beter te ondersteunen. VNG wordt om dezelfde redenen verkozen en aanbevolen boven ENG.7
Bithermal Caloric Irrigation via VNG zal worden behandeld in deel 3 van deze serie.
Amanda Smith, AuD, is directeur van audiologie bij Lakeside Physicians, Granbury, Tex; Douglas L. Beck, AuD, is directeur van professionele relaties bij Oticon Inc, Somerset, NJ; Michelle Petrak, PhD, is directeur klinische audiologie bij Interacoustics A/S, Assens, Denemarken; en Cammy Bahner, MS, is senior klinisch audioloog bij Interacoustics US, Eden Prairie, Minn.
2. Cullen K, Sadeghi S. Scholarpedia, 2008;3(1):3013. Beschikbaar op: http://www.scholarpedia.org/article/Vestibular_system
3. Hain T. Vestibulaire functie: de juiste interpretatie met de juiste test. Hear Jour. 2011;64(12):26-30.
4. McCaslin DL, Jacobson GP. Current role of the videonystagmography examination in the context of the multidimensional balance function test battery. Sem Hear. 2009;30(4):242-253.
Andere aanbevolen lectuur
American Academy of Audiology (AAA) Position Statement on the Audiologist’s Role in the Diagnosis & Treatment of Vestibular Disorders. Beschikbaar op: http://www.audiology.org/resources/documentlibrary/Pages/VestibularDisorders.aspx
De rol van videonostagmografie (VNG). http://www.audiology.org/news/Pages/20091209.aspx