James Ausman
Posted August 27, 2010, 5:47 pm
Remberto,
Dit is een uitdagend geval. De laesie is een groot of zelfs een reusachtig aneurysma in het linker ambient Cistern.
Ten eerste, moet het behandeld worden? De grootte suggereert dat het een hogere kans op scheuren heeft dan kleinere aneurysma’s. De patient heeft ook symptomen gehad van gezichtsverlies “blind”. Dat suggereert dat de patiënt niet in beide ogen zag, in tegenstelling tot een homonome hemianopsie die men zou vermoeden door embolisatie van deze laesie of een aanval. Een meer gedetailleerde geschiedenis zou hier helpen. Neem aan dat er geen voorgeschiedenis is of dat het asymptomatisch is. Ik weet niet wat de hoofdpijn betekent. Het zou gerelateerd kunnen zijn. Maar als het asymptomatisch is, moeten we de leeftijd weten. Ik vermoed dat de patiënt jong is, wat zou betekenen dat hij op een gegeven moment zou scheuren. Zo niet, dan moeten de risico’s van verschillende behandelingen worden afgewogen tegen het risico van geen behandeling, dat hoog zou zijn gedurende zijn leven als hij jong is.
Behandelingskeuzes afhankelijk van wat beschikbaar is:
Als u een interventionist heeft, kunt u overwegen om het achterste hersenvat voor het aneurysma af te sluiten. Het risico hier is infarct van de occipitale kwab. Maar ik denk dat ik aan die kant wat collateralen zie van het MCA naar het occipitale gebied. Een tijdelijke ballon occlusie van de PCA op dit niveau zou u de risico’s van occlusie kunnen vertellen, maar geeft geen garantie.
Kan het aneurysma worden opgerold? Er zit een stolsel in. Een interventionist zou u dat kunnen vertellen.
Wat zijn de risico’s van bovenstaande behandelingen. Als er geen homonome hemianopsie optreedt, zou ik denken dat met een goede interventionist, het risico lager zou zijn dan een operatie.
Een operatie heeft twee keuzes zoals ik het zie.
Een is een subtemporale benadering van de PCA. Maar dit is precies op de plaats van de ader van Labbe en terugtrekking op de achterste temporale kwab kan leiden tot spraakgebreken of erger als de ader wordt aangetast. Het zou controle mogelijk maken van het proximale deel van de PCA. De massa van het aneurysma zou de operatie bemoeilijken. Dus deze benadering heeft naar mijn mening enkele risico’s.
De tweede is een 3/4 buik geopereerde zijwaartse occipitale transtentoriale benadering waarover ik heb geschreven voor het pijnappelkliergebied. Een katheter wordt geplaatst in de linker laterale ventrikel om CSF af te voeren en de collaps mogelijk te maken. Bovendien wordt een spinale drain gebruikt om verdere inkrimping van de linker hersenen mogelijk te maken. De neerwaartse positie helpt ook omdat de zwaartekracht ervoor zorgt dat de achterhoofdskwab van de middellijn wegvalt. Mannitol en lasix worden bij de incisie gegeven om de hersenen verder te laten krimpen. Het tentorium wordt doorgesneden tot aan de incisura en zowel mediaal als lateraal teruggetrokken. Ik zou de beelden meer in detail moeten bestuderen om de plaats van de laesie te zien, maar het lijkt erop dat deze zich in de omgevingscisterne bevindt en benaderbaar is. Het probleem hier is dat u op de koepel van het aneurysma zit en het moeilijk zal zijn om proximaal controle te krijgen. De risico’s van deze benadering zijn echter lager dan van de eerste operatie naar mijn mening.
Beide procedures hebben meer risico dan endovasculaire coiling als je een goede interventionist hebt. Occlusie is problematisch. Moet er een bypass worden gedaan voordat het vat wordt genomen? Ik denk dat dat moeilijk zou zijn voor de perifere takken van de PCA na het aneurysma.
Dat is mijn analyse.
Goede zaak!
Jim Ausman
Antwoord