Inleiding
Terminologie
Primaire peritonitis
Dit is een term die wordt gebruikt voor een aandoening waarbij de ontsteking in het buikvlies zelf optreedt en niet als gevolg van pathologie die in een ander orgaan ontstaat. Bacteriële infectie ten gevolge van intraperitoneale dialyse is een typisch voorbeeld. Spontane bacteriële peritonitis (SBP) is een specifieke aandoening die voorkomt bij patiënten met ascites ten gevolge van chronische leveraandoeningen; zij wordt vooral bij ziekenhuispatiënten waargenomen en is zeldzaam bij asymptomatische poliklinische patiënten.
Secondaire peritonitis
Dit doet zich voor wanneer een pathologisch proces dat grenst aan het buikvlies een ontsteking veroorzaakt. Perforatie van een viscus is een typisch voorbeeld.
Lokale peritonitis
Deze term wordt gebruikt wanneer de ontsteking zich in een beperkt gebied bevindt, zoals grenzend aan een ontstoken appendix of divertikel vóór de ruptuur.
Generaliseerde peritonitis
Zoals men kan vermoeden, wordt deze term gebruikt wanneer de ontsteking wijdverspreid is – bijvoorbeeld na de ruptuur van een viscus.
Intra-abdominale sepsis
Dit is een term die wordt gebruikt voor elke intra-abdominale infectie en omvat zowel gelokaliseerde als gegeneraliseerde peritonitis.
Abscessen
Dit zijn gelokaliseerde verzamelingen van geïnfecteerd vocht en kunnen eenvoudig of complex (multilocculair) zijn. De meest voorkomende gebieden zijn subhepatische, bekken- en paracolische goten, maar abcessen kunnen zich ook ontwikkelen in de kleinere zak, perisplenisch gebied en tussen kleine darmlussen en hun omentum.
Histopathologie van peritonitis
Het pathologische proces dat ten grondslag ligt aan peritonitis betreft het omentum (de ‘abdominale politieagent’) dat probeert het gebied af te sluiten door de infectie te omsluiten. Aangrenzende darmen en fibrineuze verklevingen zijn ook betrokken. Men denkt dat ook chemische mechanismen zoals het vrijkomen van cytokinen en antimicrobiële peptiden tot het proces bijdragen. Als dit proces faalt, treedt gegeneraliseerde levensbedreigende peritonitis op.
Aetiologie
De oorzaak van intra-abdominale sepsis en abcessen is breed. Voorbeelden zijn:
- Bovenste maagdarmkanaal (slokdarm, maag en twaalfvingerige darm) – maligniteit, trauma, perforatie van een peptisch ulcus, iatrogeen (bv. endoscopie).
- Lager maagdarmkanaal (colon, caecum, rectum en anus) – ischemische darm, diverticulitis, hernia, obstructie, inflammatoire darmziekte, appendicitis, trauma.
- Liver/biliaire tractus/pancreas/ milt/nieren – cholecystitis. maligniteit, pancreatitis, endocarditis.
- Geniturinaire tractus – pelvic inflammatory disease, maligniteit.
Epidemiologie
De incidentie hangt af van de oorzaak. In een ziekenhuisomgeving is de prevalentie van SBP ongeveer 10%.In drie studies bij patiënten met een geperforeerde appendicitis werd een incidentie van postoperatieve abcesvorming van 20% gevonden. In een ander onderzoek bij patiënten die een appendectomie ondergingen, werd een incidentie van gelokaliseerde en gegeneraliseerde peritonitis gevonden van respectievelijk 26,4% en 14,0%.
Presentatie
Symptomen
Absces
De symptomen zijn zeer variabel en hangen af van de plaats van het abces. Symptomen kunnen zijn koorts, pijn overal in de buik, diarree of ileus. Een subphrenisch abces kan pijn op de borst en ook schouderpijn veroorzaken. Abcessen van de Psoas-spier kunnen leiden tot pijn in de flank die uitstraalt naar de lies.
Peritonitis
Het belangrijkste kenmerk is buikpijn. Afhankelijk van de plaats van de infectie en de onderliggende pathologie kan deze vanaf het begin sluipend, dof en slecht gelokaliseerd zijn, en geleidelijk erger worden en meer gelokaliseerd worden naarmate de infectie zich uitbreidt. Als de aandoening niet onder controle wordt gehouden, kan er meer algemene pijn ontstaan. In sommige gevallen (bv. maagperforatie) is er vanaf het begin sprake van acute, gegeneraliseerde pijn. Anorexia, misselijkheid en braken kunnen ook aanwezig zijn.
Tekenen
Abscess
De temperatuurgrafiek wordt meestal beschreven als “schommelend” of “spikey” (schommelende pyrexie). Er kan een palpabele abdominale ontstekingsmassa zijn of een hete, gevoelige massa bij rectaal onderzoek (typisch na appendectomie). In het beginstadium kan het klinisch beeld er een zijn van een zieke patiënt met weinig lichamelijke tekenen, vooral als het abces diep zit.
Peritonitis
De patiënt ziet er meestal onwel en benauwd uit. In het beginstadium is hoge koorts aanwezig, maar bij ernstige peritonitis kan er hypothermie optreden. Tachycardie is meestal aanwezig. De klassieke abdominale symptomen zijn gevoeligheid bij palpatie, guarding en rebound gevoeligheid. De gevoeligheid zal maximaal zijn in het gebied van de pathologie. Ernstig zieke patiënten hebben stijfheid en kunnen met gebogen knieën liggen om beweging van de buikwand te minimaliseren. Zij kunnen hypotensief zijn door dehydratie en tekenen van septische shock vertonen. Darmgeluiden kunnen afwezig zijn. Rectaal onderzoek kan de buikpijn doen toenemen (typisch naar rechts als de appendix betrokken is en anterieur als er een bekkenontsteking is).
Onderzoeken
Deze zullen afhangen van de vermoedelijke pathologie, maar de volgende zullen in de meeste gevallen waarschijnlijk een rol spelen.
- FBC – er is gewoonlijk een leukocytose.
- U&Es en creatinine – dehydratie kan aanwezig zijn.
- LFTs, amylase en lipase – vooral als pancreatitis wordt vermoed.
- Bloedkweken – aëroob en anaëroob om bloed sepsis uit te sluiten.
- Peritoneale vloeistof – voor kweek en amylase niveau.
- Urinalyse – om pathologie van het nierkanaal uit te sluiten.
- Imaging – dit kan omvatten röntgenfoto’s van de buik, rechtopstaande CXR, echografie, CT-scanning, MRI en contrastonderzoek.
Management
Abscess
Drugs
Antibiotica zijn meestal parenteraal nodig. De behandeling moet worden gebaseerd op de resultaten van bloed- of abceskweekmateriaal. Zowel aërobe als anaërobe organismen moeten worden bestreden, zodat een combinatie van twee middelen of een breedspectrumantibioticum nodig is.
Chirurgie
‘To drain or not to drain’ is een vraag die al vele jaren in de literatuur woedt, De vraag is voor een groot deel beantwoord met de komst van percutane drainage onder CT- of echogeleiding. Dit is relatief weinig riskant en effectief bij de meerderheid van de patiënten. Mislukking is meestal te wijten aan andere complicerende factoren, zoals immuundeficiëntie (het abces is vaak tuberculair) of multiloculaire abcessen.
Peritonitis
Drugs
SBP zal aanvankelijk een cefalosporine van de derde generatie vereisen, met verdere therapie op grond van de resultaten van de microbiologische cultuur. Bij secundaire peritonitis wordt ook systemische antibioticatherapie toegepast, maar patiënten kunnen ook orgaanondersteuning nodig hebben. De beste resultaten worden bereikt wanneer vroeg met antibiotica wordt begonnen. Alle patiënten hebben waarschijnlijk ondersteunende therapie met intraveneuze vloeistoffen nodig.
Chirurgie
Een poging om de oorzaak van de infectie vast te stellen moet zo mogelijk vóór de operatie worden gedaan. In een vroeg stadium kan het mogelijk zijn een afwachtende houding aan te nemen (vooral als pancreatitis wordt vermoed); anders zijn de opties plaatselijke percutane drainage van abcessen, open chirurgie of laparoscopie. De keuze zal afhangen van de waarschijnlijke pathologie en de klinische toestand van de patiënt. Een spoedoperatie zal nodig zijn als de patiënt snel verslechtert, zelfs als de onderliggende oorzaak niet kan worden gevonden. Open chirurgie is ook geïndiceerd als er sprake is van een aanzienlijke intestinale distensie of uitgebreid oedeem van de buikwand, of orgaanoedeem. In dergelijke omstandigheden kan het moeilijk zijn de fascia onder spanning te sluiten, hetgeen gepaard gaat met meervoudig orgaanfalen, necrotiserende buikwandontsteking en verhoogde mortaliteit. Een eerste operatie kan nodig zijn voor drainage en om necrotisch weefsel te verwijderen. Verdere operaties kunnen dan volgen om het abces volledig te verwijderen.
Pancreatitis-geassocieerde peritonitis vereist vaak een intensieve medische behandeling gedurende 12-24 uur voordat chirurgische ingrepen worden overwogen. Chirurgisch debridement en herhaalde exploratie hebben de voorkeur en een percutane benadering moet worden vermeden, tenzij gedefinieerde vochtcollecties rond de pancreas bij stabiele patiënten drainage vereisen.
Prognose
Absces
De prognose is aanzienlijk verbeterd met de komst van drainage onder CT-scan. Sterfgevallen zijn meestal te wijten aan het onderliggende ziekteproces of onvermoede infectiehaarden. Risicofactoren voor ongunstige klinische resultaten zijn onder meer oudere leeftijd en de noodzaak van meerdere chirurgische ingrepen.
Peritonitis
De belangrijkste prognostische factor bij SBP bij cirrotische patiënten is nierdisfunctie. Eén studie meldde dat het sterftecijfer onder patiënten met nierdisfunctie 67% bedroeg, vergeleken met slechts 11% van de patiënten die een normale nierfunctie behielden.
Verschillende scoringssystemen zijn gebruikt om de prognose van peritonitis te voorspellen, waarvan de meeste berusten op systemische verschijnselen van de patiënt en de mate van eventueel orgaanfalen. Een van de meest gebruikte is het Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) scoresysteem.
Eén studie vond dat de prognose bij secundaire peritonitis meer verband hield met de organismen aanwezig in de peritoneale vloeistof dan met de oorzaak van de peritonitis. Terwijl er geen verschil was in de incidentie van shock en het resultaat tussen patiënten met postoperatieve peritonitis en die met in de gemeenschap verworven peritonitis, werden enterokokken en gist in de peritoneale vloeistof geassocieerd met een slechter resultaat. Biliaire oorsprong van peritonitis was een onafhankelijke risicofactor voor mortaliteit.