De vitale functies behoren tot de eerste informatie over de patiënt die u in de acute setting tot uw beschikking hebt. Ze spelen een rol bij veel van de beslissingen die we in de spoedeisende hulp nemen. Helaas kunnen vitale functies beïnvloed worden door een aantal factoren en zijn er veel situaties waarin vitale functies niet betrouwbaar zijn. Afwijkende vitale functies kunnen een indicator zijn van een onderliggende pathologie, een variant als gevolg van medicatie, of een gevolg van de omgeving. Leren hoe ze te interpreteren kan moeilijk zijn, maar het is een cruciale vaardigheid om te beheersen in het streven naar het verstrekken van uitstekende zorg.
Deze blog post geeft je een basis benadering voor het interpreteren van abnormale vitale functies, inclusief lijsten van mogelijke etiologie, terwijl het ook een aantal veel voorkomende valkuilen en misleidende scenario’s schetst om bewust van te zijn. Deze lijsten zijn niet allesomvattend, maar ze zullen dienen als een goed startpunt door u een conceptueel kader te bieden dat u verder kunt verfijnen door uw klinische ervaringen. Hoewel het beheer buiten het bestek van dit artikel valt, vindt u voorgestelde bronnen met betrekking tot het beheer van de besproken belangrijke veranderingen.
Het is ook belangrijk op te merken dat, hoewel dit artikel zich richt op volwassenen, de pediatrische vitale functies een genuanceerde interpretatie vereisen vanwege de variatie in normale waarden per leeftijd en het unieke vermogen van kinderen om te compenseren voor pathologische veranderingen.
De vijf vitale functies die we zullen behandelen zijn temperatuur, hartslag (HR), bloeddruk (BP), zuurstofverzadiging (O2 sat), en ademhalingsfrequentie (RR).
Temperatuur
De temperatuur wordt geregeld door de hypothalamus en varieert gedurende de dag op basis van het circadiane ritme en de omgeving. Het normale temperatuurbereik wordt geacht tussen 36°C en 38°C te liggen. Wanneer de lichaamstemperatuur daalt, spreekt men van onderkoeling (over het algemeen minder dan 35°C). Anderzijds kan een verhoogde lichaamstemperatuur (boven 38°C) het gevolg zijn van het onvermogen van het lichaam om warmte af te voeren (hyperthermie) of van de productie van pyrogene moleculen die de lichaamstemperatuur doen stijgen (koorts). De meeste temperaturen boven 41°C zijn te wijten aan hyperthermie, hoewel koorts de temperatuur soms ook tot dit niveau kan doen stijgen en hiermee rekening moet worden gehouden.1
De oorzaken van hyperthermie/koorts kunnen worden ingedeeld in infectieus en niet-infectieus, terwijl onderkoeling kan worden ingedeeld naar oorzakelijk mechanisme, waaronder verminderde warmteproductie, verhoogd warmteverlies en verminderde thermoregulatie.2,3
TEMPERATUURPITFALEN – Onvermogen om koorts op te merken & Gemaskeerde koorts
Oldere volwassenen kunnen een basistemperatuur hebben die 0,6 – 0,8° C lager is dan bij jongere volwassenen. Bovendien is er bij oudere volwassenen een verminderde temperatuurreactie op infectie door leeftijdsgebonden afname van de cytokineproductie, verminderde gevoeligheid van de hypothalamus en onvoldoende perifere thermoregulatie. Deze personen hebben minder kans om zich te presenteren met typische koorts bij het bestrijden van een infectie en kunnen zich als alternatief presenteren met hypothermie.
Het is ook van vitaal belang om patiënten te vragen naar eventuele antipyretica die koorts kunnen maskeren, een belangrijke aanwijzing bij de behandeling van een patiënt in een acute setting waar de informatie beperkt is.
Voor meer informatie over de aanpak van hypothermie, zie deze bron van EMBasic.
Het differentieel voor koorts is zeer breed. Voor een uitgebreider differentiaal, zie deze informatiebron van WikiEM.
Koorts bij de pediatrische patiënt kan behoorlijk complex zijn en is een belangrijk onderwerp op zich. Om meer te leren over hoe pediatrische koorts moet worden benaderd, kunt u deze bron van PediatricEM Morsels bekijken.
Heart Rate
HR verwijst naar het aantal keren dat het hart van de patiënt per minuut slaat en kan handmatig worden gemeten door de pols van de patiënt te palperen, of via verschillende externe en interne bewakingsapparaten. Een hartslag van 60 tot 100 wordt als normaal beschouwd voor een gezonde volwassene. Een hartslag van meer dan 100 wordt beschouwd als tachycardie, terwijl minder dan 60 bradycardie wordt genoemd.
Tachycardie kan worden gecategoriseerd als sinustachycardie of een hartritmestoornis, terwijl bradycardie kan worden onderverdeeld in asymptomatisch (als gevolg van variatie in fysiologische uitgangswaarden) en symptomatisch.4,5
HR PITFALLS – Vertrouwen op bewakingsapparaat & Gemaskeerde tachycardie
Het bewakingsapparaat maakt vaak gebruik van elektrische signalen om de HR van de patiënt te bepalen. Deze methode is niet altijd betrouwbaar. Als de patiënt bijvoorbeeld hoge t-golven heeft, kan het apparaat deze signalen soms oppikken als een tweede hartslag, wat een hartslag geeft die het dubbele is van de werkelijke hartslag van de patiënt. Onthoud dat het handmatig meten van de hartslag van de patiënt de beste bron is als dat mogelijk is. Als uw handmatige meting afwijkt van de gerapporteerde hartslag, kijk dan naar het ECG van de patiënt om vast te stellen waar dit verschil vandaan kan komen.
Wanneer patiënten medicijnen nemen die hun hartslag vertragen, zoals bètablokkers, is het mogelijk dat zij geen hartslag bereiken die als tachycardisch wordt beschouwd, ondanks het feit dat hun hartslag verhoogd is ten opzichte van hun baseline hartslag. Een grondige medicatieanamnese is belangrijk om de hartslag van een patiënt nauwkeurig te kunnen interpreteren.
Tachycardie is een complex onderwerp, waarbij elke subsectie een lezing op zich vult. Bekijk de volgende bronnen over sinustachycardie en hartritmestoornissen.
Een benadering van bradycardie vindt u hier op emDocs.
Bloeddruk
BP is de kracht die het circulerende bloed van de patiënt uitoefent op de wanden van zijn vasculatuur. Deze wordt bepaald door het hartminuutvolume, het bloedvolume, de viscositeit van het bloed, de systemische vasculaire weerstand en de vaatconformiteit. De bloeddruk is het product van het hartminuutvolume (CO) en de systemische vasculaire weerstand (SVR). Het hartdebiet is op zijn beurt een product van de hartslag en het slagvolume (SV). Een goede manier om over bloeddruk na te denken is de factoren te beschouwen die elk van deze elementen kunnen beïnvloeden.
Ondanks het normale bloeddrukbereik van SBP 90-120 en DBP 60-80, kan de uitgangsbloeddruk van een patiënt van persoon tot persoon sterk verschillen. Verhoogde bloeddruk of hypertensie is vaak een chronische ziekte die wordt behandeld in de eerstelijnsgezondheidszorg. Op de spoedgevallendienst kan hypertensie een aanwijzing zijn voor de presentatie van de patiënt, maar het is ook belangrijk om hypertensieve noodgevallen (BP >180/110) te kunnen identificeren en ze dienovereenkomstig te behandelen. Verlaagde bloeddruk of hypotensie kan een groot aantal oorzaken hebben en identificatie van de etiologie is belangrijk bij het nemen van reanimatiebeslissingen. Verwijzen naar de bovenstaande vergelijkingen met HR, SV en SVR kan een goede manier zijn om uw denkproces te ordenen.
BP PITFALL – Verkeerde manchetmaat
De eenvoudigste manier om uw bloeddrukmeting te optimaliseren is het gebruik van de juiste manchetmaat. Een te kleine manchet kan een kunstmatig hoge meting opleveren, terwijl een te grote manchet een kunstmatig lage meting oplevert. De richtlijn is een manchet te gebruiken met een blaaslengte die 80% van de armomtrek van de patiënt bedraagt. De paar minuten die u misschien nodig hebt om de juiste manchet te vinden, zijn de moeite waard om over nauwkeurige informatie te beschikken over de status van uw patiënt.
Het beheer van een verhoogde bloeddruk in een acute setting kan verwarrend zijn. Bekijk deze bron voor een meer diepgaande discussie over hypertensieve crises.
Een benadering van hypotensie door emDocs vindt u hier.
Zuurstofverzadiging
SaO2 is een maat voor de fractie van verzadigd hemoglobine ten opzichte van het totale hemoglobine dat wordt beoordeeld. In de praktijk wordt dit meestal gemeten met pulsoximetrie, die een benadering geeft van arteriële SaO2. Het is belangrijk te bedenken dat SaO2 een onvolledige meting van de ademhalingsstatus van een patiënt is. SaO2 sat meet weliswaar oxygenatie (het proces waarbij zuurstof in de circulatie wordt gebracht), maar geeft geen beeld van de ventilatie (gasuitwisseling). Een arterieel bloedgas zou nodig zijn om de ventilatoire status van de patiënt te beoordelen.
Hypoxie wordt beschouwd als SaO2 <92%, hoewel er verschillende streefwaarden zijn op basis van onderliggende ziektetoestanden (bv. 88 – 92% voor patiënten met COPD). Er zijn een aantal oorzaken voor hypoxie, waaronder omgevings- en pathologische etiologie.6
O2 SAT PITFALL – End Organ Perfusion
Een veelvoorkomende misvatting is dat SaO2 een indicator is van de eindorgaanperfusie. Een aantal factoren, waaronder anemie, hypovolemie en perifere vasculaire afsluiting, kunnen allemaal de eindorgaanperfusie verminderen ondanks een SaO2-meting van 100%.
Uw beheer van hypoxie zal variëren afhankelijk van de etiologie, maar deze bron biedt een uitgebreid overzicht van mogelijke interventies en preventiestrategieën.
Respiratoire Snelheid
RR is het aantal ademhalingen dat een patiënt in een minuut verricht. RR is uniek in die zin dat de patiënt vrijwillig controle heeft over zijn ademhalingsfrequentie, wat de meting van dit vitale teken genuanceerder maakt. Het normale RR-bereik is 12 tot 20 ademhalingen per minuut. Wanneer de RR verhoogd (tachypneu) of verlaagd (bradypneu) is, kan dit een vroege indicator zijn van de status van een patiënt, maar het kan door een groot aantal factoren worden beïnvloed. De ademhalingsaandrijving wordt gemoduleerd door het neurale centrale controlesysteem dat het tempo bepaalt, de zintuiglijke invoersystemen die het tempo moduleren en het musculaire effectsysteem dat de ademhalingsaandrijving omzet in het mechanische proces van beademing. Processen die invloed hebben op een van deze drie componenten kunnen RR beïnvloeden.
Uw differentieel voor tachypneu kan vrij breed zijn, maar deze bron biedt een meer diepgaande benadering voor het onderzoeken en beheren van tachypneu door emDocs.
Het geheel samenvatten
Wanneer u de vitale functies van een patiënt te zien krijgt, kan het overweldigend zijn om alle symptomen in één keer te interpreteren. Bovendien kunnen deze waarden tijdens het verblijf van de patiënt op de spoedeisende hulp veranderen naarmate zijn toestand verandert. Het concept van het meten van orthostatische vitale functies is een uitstekend voorbeeld van het gebruik van het interpreteren van vitale functies in volgorde en in samenhang met elkaar om een hypovolemische toestand te beoordelen. Inzicht in de grondslagen en mechanismen achter elk van deze vitale functies, alsmede in de veel voorkomende valkuilen bij het meten en interpreteren ervan, kan helpen dit proces te vergemakkelijken.
Early warning scores, waaronder de Modified Early Warning Score (MEWS) en de National Early Warning Score (NEWS), zijn ontwikkeld om het risico van een patiënt op ongunstige uitkomsten te helpen beoordelen op basis van zijn vitale functies. Deze score-instrumenten bepalen de aanbevolen frequentie van de vitale functies en het niveau van zorg voor de patiënt. Hoewel early warning scores geen vervanging zijn voor het methodisch interpreteren van de vitale functies van een patiënt, zijn het evidence-based tools die in veel elektronische medische dossiers zijn ingebouwd om rekening te houden met de cognitieve belasting die gepaard gaat met het bijhouden van deze waarden bij de zorg voor meerdere patiënten.7,8
Final Thoughts
Vitale functies zijn een waardevolle bron van informatie over de status van een patiënt in een vroeg stadium van hun ontmoeting op de SEH. Het is belangrijk om een breed net uit te werpen bij het onderzoeken waarom de vitale functies van een patiënt abnormaal kunnen zijn en om een verscheidenheid aan systemen te overwegen. Medicatie kan een aantal vitale functies beïnvloeden door een afwijking te veroorzaken of te maskeren. Het opnieuw beoordelen van de vitale functies van een patiënt kan een nuttige indicator zijn van de respons op een behandeling (bv. koortsverlaging met koortswerende middelen, of normotensieve bloeddruk met vloeistofreanimatie). Wanneer er afwijkingen zijn in de vitale functies van een patiënt, is het van het grootste belang dat deze afwijkingen worden opgelost of worden verklaard en verantwoord voordat de patiënt de afdeling verlaat. Uiteindelijk zijn vitale functies gemakkelijk toegankelijke eerste aanwijzingen om uw onderzoeken te helpen sturen en de status van uw patiënt tijdens het bezoek te evalueren, waarvan u met de juiste vaardigheden gebruik kunt maken.
Takeaways:
- Geef altijd rekenschap van abnormale vitale functies of corrigeer deze en documenteer dit proces
- Wanneer een abnormale vitale functie wordt gemeten, herhaal de meting en zorg ervoor dat deze correct is gemeten met behulp van de juiste apparatuur voor de patiënt
- De medicatielijst van de patiënt en de geschiedenis van recent gebruik van vrij verkrijgbare medicatie kan helpen bij het verklaren van bepaalde abnormale vitale functies of verborgen afwijkingen aan het licht brengen
- Houd een breed differentieel waarbij meerdere systemen betrokken zijn bij het overwegen van de oorzaken van abnormale vitale functies
Dit bericht is bewerkt en geüpload door Megan Chu.
-
Clifford K, Dy-Boarman E, Haase K, Maxvill K, Pass S, Alvarez C. Challenges with Diagnosing and Managing Sepsis in Older Adults. Expert Rev Anti Infect Ther. 2016;14(2):231-241. doi:10.1586/14787210.2016.1135052
-
Duong H, Patel G. statpearls. Online gepubliceerd op 18 maart 2020. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK545239/Biem J, Koehncke N, Classen D, Dosman J. Out of the cold: management of hypothermia and frostbite. CMAJ. 2003;168(3):305-311. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12566336Gopinathannair R, Olshansky B. Management of tachycardia. F1000Prime Rep. 2015;7:60. doi:10.12703/P7-60Gopinathannair R, Olshansky B. Management of tachycardia. F1000Prime Rep. Published online May 12, 2015. doi:10.12703/p7-60Mirza S, Clay RD, Koslow MA, Scanlon PD. COPD-richtlijnen: A Review of the 2018 GOLD Report. Mayo Clinic Proceedings. Published online October 2018:1488-1502. doi:10.1016/j.mayocp.2018.05.026Subbe CP. Validatie van een aangepaste Early Warning Score bij medische opnames. QJM. Published online October 1, 2001:521-526. doi:10.1093/qjmed/94.10.521Smith GB, Prytherch DR, Meredith P, Schmidt PE, Featherstone PI. The ability of the National Early Warning Score (NEWS) to discriminate patients at risk of early cardiac arrest, unanticipated intensive care unit admission, and death. Reanimatie. Published online April 2013:465-470. doi:10.1016/j.resuscitation.2012.12.016
Reviewing with the Staff
Dit is echt een uitgebreide post die de fijne kneepjes van vitale functies-interpretaties belicht. Mijn enige aanvulling op dit stuk is dat het noodzakelijk is om ook drie algemene punten mee te nemen:
Wees op uw hoede voor onverklaarbare afwijkingen in de vitale functies bij het ontslaan van een patiënt. Onverklaarbare tachycardie kan super problematisch zijn. Dit kan leiden tot herhalingsbezoeken, of kan voorspellend zijn voor latere opnames of slechtere uitkomsten.
Vitale functies zijn slechts getallen – denk eraan de patiënt te behandelen en niet alleen de getallen! Hoezeer er ook “normale vitale functies” zijn op populatieniveau, en dat richtlijnen bepaalde doelen suggereren – te agressief zijn met een bepaalde aanpassing kan soms meer kwaad dan goed doen. Bijvoorbeeld, als een asymptomatische oudere patiënt gewoonlijk een hogere bloeddruk heeft, probeer dan NIET met spoed in te grijpen om zijn bloeddruk op 120/80 te krijgen. Dit kan leiden tot hypoperfusie van de hersenen en meer kwaad dan goed doen. Ken de historische trends van uw patiënt en begrijp hun fysiologische afleidingen. Uitzonderingen op deze regels zijn acute hypertensieve crisissen en/of intracraniële bloedingen – maar voor de meeste medische studenten zal dit voorlopig ver boven je pet gaan!
Ontwikkel je Gestalt door te correleren met vitale functies en andere klinische factoren. Als junior clinicus is het jouw taak om te bedenken hoe je vitale functies of klinische beslissingsinstrumenten zoals de MEWS kunt gebruiken om de ontwikkeling van je klinische gestalt te ondersteunen. Bij ervaren clinici zijn deze getallen slechts één factor in een aantal factoren die hen kunnen helpen bij het stellen van een diagnose. Als je een carrière in de spoedeisende geneeskunde ambieert, kan het ontwikkelen van een “onderbuikgevoel” (of Gestalt) over de manier waarop een patiënt er al dan niet ziek uitziet een vaardigheid zijn die je in de loop van de tijd kunt ontwikkelen – en gedeeltelijk kunt laten leiden door andere ervaren clinici (bv. onze ervaren spoedeisende hulp verpleegkundigen, RT’s, PA’s, NPS en dokters), en ook geïnformeerd kunt worden door meetgegevens zoals vitale functies. Op een dag, met genoeg blootstelling en ervaring zal je systeem 1 diagnostisch redeneren in werking treden, waardoor je patiënten ook kunt “eyeball”.
Teresa ChanDr. Teresa Chan is een spoedarts bij Hamilton Health Sciences. Ze zit in de redactieraad van verschillende tijdschriften en blogs (ALiEM.com, CanadiEM.org). Ze is een bekroonde docente spoedeisende geneeskunde en is momenteel assistent-decaan voor de ontwikkeling van de faculteit aan de faculteit gezondheidswetenschappen van McMaster University. U kunt haar op Twitter vinden als @TChanMD.(4.364 keer bezocht, 4 bezoeken vandaag)- Bio
- Laatste berichten
Jana Balakumaran
Jana Balakumaran is een medisch student aan de McMaster University. Haar interesses zijn onder andere Toxicologie en Farmacologie, FOAMed, en simulatie.Laatste berichten van Jana Balakumaran (zie alle)
- Interpreting Critical Vital Signs – July 28, 2020
- Benadering van pijnbestrijding op de SEH – 21 april 2020