Discussie
Drie- en 4-niveau ACDF’s zijn minder gebruikelijke procedures, zelfs in hoog-volume wervelkolomcentra. In een studie van 888 patiënten die ACDF ondergingen in een tertiaire zorginstelling, onderging 81% van de patiënten ACDF met 1 of 2 niveaus, 137 patiënten (15,4%) ondergingen ACDF met 3 niveaus, en slechts 29 patiënten (3,3%) ondergingen ACDF met 4 niveaus.4 Tot op heden blijven de morbiditeitscijfers en het risico op pseudartrose na ACDF met 3 of 4 niveaus echter controversieel.2,15
In een prospectieve studie van Bolesta et al. van 15 patiënten die ACDF op 3 of 4 niveaus ondergingen met een unicorticale anterieure plaat (Cervical Spine Locking Plate, Synthes) en autograft van de iliac crest, was het nonunionpercentage in ten minste 1 niveau 53%.2 Alle patiënten in die serie waren niet-rokers of voormalige rokers. Van de 8 patiënten met pseudartrose waren er 3 die revisiechirurgie nodig hadden, en de auteurs van de studie concludeerden dat zij “deze specifieke constructie niet langer aanbevelen en momenteel onderzoek doen naar gelijktijdige anterieure en posterieure artrodese bij deze uitdagende groep patiënten. “2 In tegenstelling tot deze bevindingen werd in een recent onderzoek van Jack et al. bij 48 patiënten die ACDF op 4 niveaus ondergingen, een fusiepercentage van meer dan 80% gevonden, en geen enkele patiënt hoefde wegens pseudartrose opnieuw te worden geopereerd.12 Het fusiepercentage in onze studie was 91,8%, vergelijkbaar met het percentage gevonden door Jack et al. Toch blijft dit fusiepercentage lager dan het percentage voor ACDF op één niveau, dat varieert van 96% tot 100%.11,13,26
In de huidige studie was het risico van ASD waarvoor heroperatie nodig was hoger in de groep met 3 niveaus (15,6%) dan in de groep met 4 niveaus (3,9%), maar dit was niet statistisch significant (p = 0,123). Hoewel ASD een welbekend gevolg is van cervicale fusie, verschillen de meningen over de etiologie: natuurlijke ziekteprogressie versus postoperatieve biomechanische veranderingen van de wervelkolom.3,21,28,30 Bovendien zijn er tegenstrijdige gegevens over de vraag of het percentage ASD hoger is bij enkelvoudige fusie dan bij multilevel fusie. In een biomechanische studie vonden Prasarn et al. dat de beweging van de aangrenzende segmenten op de niveaus boven en onder een fusie significant hoger was na een fusie van 2 niveaus dan na een fusie van 1 niveau.21 In een klinische studie toonden Bydon et al. echter aan dat de percentages van ASD die heroperatie vereisten niet significant verschilden bij patiënten die ACDF van 1, 2 of ≥ 3 niveaus ondergingen (p = 0,910).4
Complicatiepercentages waren significant verschillend tussen de groepen. Er waren 10 patiënten (38,5%) die ten minste 1 perioperatieve complicatie hadden in de 4-level groep, vergeleken met 10 patiënten (14,1%) in de 3-level groep (p = 0,009). De belangrijkste verschillen in complicaties waren onder andere het aantal gevallen van letsel aan de wervelslagader en postoperatieve dysfagie. Wervelslagaderletsel komt voor in 0,3%-8% van de cervicale wervelkolom procedures,25 en in de huidige studie kwam het voor bij 2 patiënten in het 4-level ACDF cohort. Hoewel zeldzaam, zijn mogelijke gevolgen trombose, embolie, cerebrale ischemie, late bloedingen, overlijden, en andere.20 Risicofactoren zijn onder andere technische fouten en niet herkende afwijkingen aan de wervelslagader.7 In de huidige studie was er in 1 geval sprake van een afwijkende mediale vertebrale arterie, en in het tweede geval werd postoperatief een dissectie van de vertebrale arterie herkend.
Ook dysfagie kwam vaker voor in de 4-level groep dan in de 3-level groep (30,8% vs 12,7%, p = 0,038). Hoewel de dysfagie in 82,4% van de gevallen spontaan oploste, moesten bij 2 patiënten (11,8%) tijdelijk percutane endoscopische gastrostomiebuisjes worden geplaatst, en bij 1 patiënt (5,6%) bleef de dysfagie permanent bestaan. Dysphagie is een van de meest voorkomende bevindingen na anterieure cervicale spinale procedures, en de incidentie varieert sterk (1%-79%).1 Risicofactoren zijn een groter aantal geopereerde niveaus8,14,23,24 (wat het verhoogde risico bij 4- versus 3-voudige ACDF kan verklaren), vrouwelijk geslacht,8,24 langere operatietijd,9,14 operaties boven C-4,5 en andere.1 Hoewel de meerderheid van de gevallen mild en van voorbijgaande aard is, kan dysfagie 6-24 maanden postoperatief aanhouden in ongeveer 5%-7% van de gevallen.1 De behandeling omvat gedragsveranderingen (houding, verbetering van de sensorische input, aanpassing van het dieet en slikmanoeuvres); een tijdelijke voedingssonde kan nodig zijn als het risico op aspiratie groot is en/of niet aan de voedingsbehoeften wordt voldaan.1,7 De functionele resultaten op basis van het oplossen van de symptomen verschilden significant tussen de cohorten, met een significant hoger aandeel patiënten dat klaagde over axiale nekpijn in de groep met 4 niveaus (53,8% vs 31%; p = 0,039). Bovendien meldde 30% van de patiënten in de 3-level groep het gebruik van verdovende middelen om hun nekpijn te behandelen en 40% meldde dit in de 4-level groep. Dit suggereert dat hoewel ACDF met 3 en 4 niveaus de meeste symptomen van myeloradiculopathie verlicht (gebaseerd op de afname van de Nurick scores), het mogelijk niet succesvol is in het verlichten van nekpijn. Hoewel het percentage patiënten met nekpijn hoger was in de 4-level groep, waren de gemiddelde pijnscores niet verschillend tussen de groepen, wat zou kunnen worden toegeschreven aan de significant hogere dosis narcotica die werd gebruikt door de 4-level groep.
Een significant hoger percentage patiënten ervoer een uitstekend/goed resultaat in de 3-level groep vergeleken met de 4-level groep op basis van Odom’s criteria. In totaal hadden 45 patiënten (46,4%) verbetering van hun preoperatieve symptomen, 23 patiënten (23,7%) hadden minimale persistentie van symptomen, 15 patiënten (15,5%) ervoeren verlichting/lichte verbetering van enkele preoperatieve symptomen, en 14 patiënten (14,4%) hadden onveranderde of verergerde symptomen. Nekpijn was het symptoom dat aanhield of licht verbeterde bij de meerderheid van de patiënten. Zeven patiënten ontwikkelden ergere axiale nekpijn na ACDF, wat suggereert dat biomechanische veranderingen van multilevel instrumentaties een van de oorzaken kunnen zijn van postoperatieve nekpijn. Echter, of dit het uiteindelijke mechanisme is voor nieuwe postoperatieve axiale nekpijn ontwikkeling of dat het te wijten is aan ziekteprogressie is onduidelijk en rechtvaardigt verder onderzoek.
Er kunnen verschillende mogelijke verklaringen zijn voor de slechtere uitkomsten waargenomen bij patiënten die 4-level ACDF ondergingen in vergelijking met 3-level ACDF. Hoewel de hogere percentages postoperatieve nekpijn kunnen worden toegeschreven aan langere constructies en secundaire biomechanische veranderingen, zou het ook mogelijk kunnen zijn dat dit te wijten was aan slechtere degeneratie aan de basislijn en niet noodzakelijkerwijs aan de procedure zelf. Aan de andere kant verdient de inclusie van het C3-4 niveau bij 92,3% van de patiënten in de 4-level groep tegenover slechts 18,3% in de 3-level groep speciale aandacht. Hoewel er in sommige studies bijvoorbeeld geen verschillen zijn gevonden tussen de specifieke geïnstrumenteerde niveaus en het risico op dysfagie,22 hebben andere studies gesuggereerd dat betrokkenheid van hogere niveaus het risico op deze bevinding vergroot.10 In de huidige studie vonden wij dat het percentage complicaties (inclusief dysfagie) en postoperatieve nekpijn significant hoger was bij patiënten die instrumentatie op C3-4 ondergingen in vergelijking met patiënten die dat niet deden, wat suggereert dat inclusie van C3-4 een belangrijke factor kan zijn voor slechtere uitkomsten. Uiteindelijk zijn de verschillen in resultaten (hogere percentages complicaties en postoperatieve nekpijn) voor patiënten die 4- versus 3- niveau ACDF ondergingen hoogstwaarschijnlijk multifactorieel-een combinatie van uitgebreidere baseline degeneratie, biomechanische veranderingen secundair aan fusie van 4 cervicale wervelkolom segmenten, en inclusie van hogere niveaus zoals C3-4.
Limitaties
Deze studie heeft verschillende beperkingen. Gezien de retrospectieve aard van deze studie, konden patiëntgerapporteerde uitkomsten zoals de Neck Disability Index niet worden beoordeeld, en specifieke complicaties zoals dysfagie werden beoordeeld op basis van de klinische beoordelingen van de behandelend chirurg en niet op basis van andere meer objectieve maten zoals slikbeoordelingen en/of directe laryngoscopie. Bovendien bestaat er ook een risico op informatievertekening, zoals bij alle retrospectieve studies op basis van beoordelingen van kaarten en notities. Aangezien pseudartrose werd beoordeeld met radiografische middelen (CT en/of radiografie) bij standaard follow-up bezoeken of symptomatische patiënten, is het mogelijk dat een bepaald percentage patiënten met asymptomatische pseudartrose werd gemist. Globale sagittale balans en andere radiografische metingen waren niet beschikbaar voor beoordeling bij alle patiënten, en deze kunnen hebben bijgedragen aan de totale uitkomsten en revisiepercentages. Prospectieve studies zijn het meest gewenst voor dit soort klinische vragen, en toekomstig onderzoek naar lange termijn uitkomsten van ACDF (inclusief multilevel instrumentatie) zoals heroperatie percentages, patiënt-gerapporteerde uitkomsten, en complicaties, onder andere, worden aangemoedigd. Desalniettemin is deze studie een van de grootste series tot op heden op 3- en 4-niveau ACDF, en biedt een van de langste beschikbare follow-up tijden.