Leukemie cutis (specifieke huidlaesies van leukemie, myelosarcoom, granulocytair sarcoom, monoblastisch sarcoom, chloroom, primaire extramedullaire leukemie, aleukemische leukemie cutis)

Weet u zeker van de diagnose?
Figuur 1.
Karakteristieke bevindingen bij lichamelijk onderzoek
Verwachte resultaten van diagnostische onderzoeken
Figuur 2.
Wie loopt het risico deze ziekte te ontwikkelen?
Wat is de oorzaak van de ziekte?
Systemische Implicaties en Complicaties
Behandelingsmogelijkheden
Tabel 1.
Optimale therapeutische aanpak voor deze ziekte
Patient Management
Unusual Clinical Scenarios to Consider in Patient Management
Wat is het bewijs?

Weet u zeker van de diagnose?

De term leukemia cutis (LC) beschrijft de huidveranderingen veroorzaakt door infiltratie van extramedullaire leukemische cellen. Leukemie kan myeloïde of lymfoïde zijn en acuut of chronisch. Acute leukemieën zijn het gevolg van kwaadaardige transformatie van leukocyten vroeg in de ontwikkeling terwijl chronische leukemieën ontstaan uit meer gedifferentieerde kwaadaardige leukocyten. De meeste patiënten met LC zullen gelijktijdig leukemie hebben; zelden gaan huidmanifestaties vooraf aan de ontwikkeling van leukemie.

Chloroma is een term die wordt gebruikt om enkelvoudige of meervoudige gebieden van huidbetrokkenheid door chronische of acute myelogene leukemie te beschrijven (figuur 1). De term werd bedacht vanwege de groenige tint van de huid door de myeloperoxidases die door de granulocyten worden gemaakt. Granulocytair sarcoom, myelosarcoom en de andere bovengenoemde synoniemen beschrijven zowel de plaats van de cellen in de weke delen (sarcoom) als de differentiatie van de cellen (witte bloedcellen).

Karakteristieke bevindingen bij lichamelijk onderzoek

De huid is de meest voorkomende plaats van leukemische betrokkenheid buiten de bloedbaan en het beenmerg. De huid is betrokken bij 22% tot 41% van degenen met extramedullaire (leukemische afzettingen buiten het beenmerg) leukemie. Typische cutane laesies zijn erythemateuze, violaceuze of hemorragische papels en/of knobbels. De extremiteiten zijn de meest voorkomende plaats van betrokkenheid, gevolgd door de romp en het hoofd. Zeldzame bevindingen omvatten erythrodermie en betrokkenheid van handen en nagels. Lymfadenopathie en hepatosplenomegalie kunnen ook worden gevonden, vooral bij patiënten met acute myeloïde leukemie (AML).

Verwachte resultaten van diagnostische onderzoeken

Biopsiebevindingen zullen variëren met het type leukemie. De meeste infiltraten zullen nodulair zijn met perivasculaire en periadnexale infiltraten. Slecht gedifferentieerde cellen kunnen weinig tot talrijk zijn (figuur 2, hematoxyline- en eosinekleuren). De oorsprong van de cellen (myeloïde, lymfoïde of andere) en het type leukemie kunnen worden bepaald aan de hand van histopathologisch uiterlijk en immunofenotypisch onderzoek. Ancillary stains die positief zijn in van AML afgeleide leukemie cutis zijn onder meer antimyeloperoxidase (MPO), lysozym, CD43 en CD45; CD7 wordt door deze cellen op variabele wijze tot expressie gebracht. Bij de subtypes M4 en M5 van AML worden ook CD4, CD56 en CD68 aangetoond.

Leukemia cutis. Atypische leukocyten in de gehele dermis. H&E vlek. (Met dank aan Bryan E Anderson, MD)

Patiënten met LC maar zonder concomitante leukemie kunnen biopten hebben die verkeerd worden geïnterpreteerd als lymfoom. Een verkeerde diagnose als cutaan lymfoom is gemeld bij maximaal 47% van de patiënten met aleukemische LC.

Het laboratoriumonderzoek moet beginnen met een volledig bloedbeeld (CBC) met differentiaal. Patiënten met een onderliggende leukemie zullen vaak anemie, trombocytopenie, en leukocytose hebben. Een klein percentage (2% tot 10%) zal een normaal bloedbeeld hebben. Bij deze patiënten moet toch een beenmergbiopsie worden verricht om na te gaan of er weinig kwaadaardige leukocyten aanwezig zijn. Bij sommige patiënten met LC kan de betrokkenheid van het beenmerg onder de drempel voor de diagnose leukemie liggen; zelfs een lager percentage blasten moet echter een agressieve behandeling vereisen.

Wie loopt het risico deze ziekte te ontwikkelen?

LC komt voor bij 10% tot 15% van degenen met AML. Ongeveer 70% van de mensen met LC heeft ofwel myelomonocytische (M4) ofwel monoblastische (M5) AML. Afwijkingen in chromosoom 8 zijn vaker gedetecteerd bij patiënten met LC dan bij patiënten zonder LC. De betekenis hiervan is onbekend. LC komt minder vaak voor bij lymfoïde leukemieën (4% tot 20% prevalentie). LC is zelden gemeld bij patiënten met myelodysplastisch syndroom en myeloom.

De percentages van leukemia cutis zijn vergelijkbaar tussen mannen en vrouwen. Zuigelingen hebben hogere percentages LC dan volwassenen; 25% tot 30% van zuigelingen met aangeboren leukemie zal LC ontwikkelen.

Wat is de oorzaak van de ziekte?

De oorzaak van leukemia cutis is onbekend. Theorieën om de affiniteit van de kwaadaardige leukocyten voor extramedullaire weefsels (b.v. de huid) te verklaren omvatten een lokale transformatie van leukocyten in kwaadaardige cellen of een weefsel homing mechanisme ontwikkeld door een subset van de kwaadaardige cellen.

Systemische Implicaties en Complicaties

Leukemische betrokkenheid van de huid kan erop wijzen dat de huid een toevluchtsoord is voor de kwaadaardige cellen. Traditionele therapie voor leukemie kan resulteren in normalisatie van het beenmerg en de lymfklieren, maar met persisterende of snel terugkerende ziekte in de huid. Terugval van leukemie komt vaker voor bij patiënten met leukemie cutis. De algehele overleving kan bij patiënten met LC korter zijn dan bij patiënten zonder LC (respectievelijk 6% en 30%).

Patiënten met LC hebben een grotere kans op betrokkenheid van andere extramedullaire plaatsen. Het centrale zenuwstelsel (CZS) loopt een bijzonder risico en het percentage van gelijktijdige betrokkenheid van het CZS is hoger dan bij patiënten zonder LC. Een lumbaalpunctie samen met profylactisch intrathecaal methotrexaat moet worden overwogen.

Behandelingsmogelijkheden

Tabel I. Therapeutische ladder voor de behandeling van leukemie cutis

Tabel 1.

Medische therapieën	Chirurgische therapieën	Fysische modaliteiten
Multi-agent chemotherapie	Adjunctieve cutane bestralingstherapie
Autogene of allogene

Optimale therapeutische aanpak voor deze ziekte

Nagenoeg alle onbehandelde patiënten zullen binnen een jaar (mediaan = 7 maanden) na de diagnose van LC openlijke leukemie ontwikkelen; daarom wordt gelokaliseerde therapie zoals chirurgie en bestraling in plaats van systemische chemotherapie niet aanbevolen. Chemotherapie met aanvullende bestraling of elektronenbundels moet worden overwogen in samenwerking met een hematoloog-oncoloog. De behandelingsmogelijkheden voor LC zijn samengevat in tabel I. Bestraling of totale elektronenbundel als aanvulling op de standaard chemotherapie moet worden overwogen om specifiek dit deel van de ziekte in de huid aan te pakken.

Patient Management

Na de definitieve therapie moeten de patiënten nauwlettend worden gevolgd voor herval van hun leukemie op elke plaats. De optimale methode om deze patiënten te controleren is niet goed gedefinieerd. Een redelijke benadering is om elke 3 tot 4 maanden een CBC met differentiaal te controleren en een beenmergbiopsie uit te voeren indien zich significante afwijkingen ontwikkelen. Terugval van leukemie cutis is vaak een teken van een dreigend terugval in het beenmerg. De mediane tijd tot herval in het beenmerg, na cutaan herval was 7 maanden.

Unusual Clinical Scenarios to Consider in Patient Management

Pateinten met aleukemische LC hebben geen bewijs van leukemie in het beenmerg en perifeer bloed vóór en tot 1 maand na de diagnose van LC. Voorzichtigheid is geboden omdat bijna alle patiënten binnen 1 jaar leukemie zullen ontwikkelen. Patiënten bij wie een beenmergbiopsie geen definitief bewijs van leukemie oplevert, kunnen een laag percentage blasten of lymfadenopathie hebben die een agressieve therapie met standaard chemotherapeutische regimes ondersteunen.

LC kan zich lokaliseren op plaatsen van vroeger letsel zoals katheterinbrengplaatsen, littekens, plaatsen van klein trauma, of striae distensae. Er wordt verondersteld dat kwaadaardige cellen beter in eerder beschadigd weefsel kunnen doordringen door veranderde vaten, zenuwen of lokale immuniteit.

Patiënten met leukemie bij wie ten onrechte lymfeklierkanker werd gediagnosticeerd en die daarom op anthracycline gebaseerde chemotherapeutische regimes kregen, zullen waarschijnlijk hervallen met ofwel extramedullaire ofwel medullaire leukemie. In die gevallen moet de chemotherapie worden herhaald. Transplantatie moet sterk worden overwogen.

Wat is het bewijs?

Byrd, JC, Edenfield, WJ, Shields, DJ, Dawson, NA. “Extramedullaire myeloïde celtumoren bij acute nietlymfocytaire leukemie: een klinisch overzicht”. J Clin Oncol . vol. 13. 1995. pp. 1800-16. (Een ouder maar uitgebreid overzicht van leukemia cutis.)

Chang, H, Shih, LY, Kuo, TT. “Primary aleukemic myeloid leukemia cutis treated successfully with combination chemotherapy: report of a case and review of the literature”. Ann Hematol. vol. 82. 2003. pp. 435-9. (Dit verslag beschrijft een geval van aleukemische LC en geeft een overzicht van 31 eerdere gevallen uit de literatuur in een beknopt tabellarisch formaat. De auteurs stelden vast dat slechts 5 van de 31 patiënten geen bewijs van leukemie in het beenmerg ontwikkelden.)

Cho-Vega, JH, Mediros, LJ, Pietro, VG, Vega, F. ” Leukemia cutis”. Anat Pathol . vol. 129. 2008. pp. 130-42. (Dit is een uitstekend recent overzicht van de klinische manifestaties, epidemiologie, en histopathologie. Het bespreekt en vergelijkt de histopathologie en immunofenotypes van verschillende types van LC. Er zijn verschillende klinische en histologische foto’s.)

Lee, JI, Park, HJ, Oh, ST, Lee, JY, Co, BK. “Een geval van leukemie cutis op de plaats van een voorafgaande katheter inbrenging”. Ann Dermatol. Vol. 21. 2009. pp. 193-6. (Dit is een kort en illustratief geval van leukemia cutis die een “isotopische” reactie vertoont, die wordt ondersteund door meerdere soortgelijke meldingen van LC die ontstaat op plaatsen van eerder trauma of ontstekingen (bv. herpes simplex-infectie, vaccinatieplaatsen, ziekte van Lyme en anderen).

Reinhardt, D, Pekrun, A, Lakomek, M, Zimmerman, M, Ritter, J, Creutzig, U. “Primary myelosarcomas are associated with a high rate of relapse: report on 34 children from the acute myeloid leukaemia-Berlin-Frankfurt-Münster studies”. Br J Haematol . vol. 110. 2000. pp. 863-6. (Dit is een case-serie van 34 kinderen met LC en AML in Duitsland. Veertien van de kinderen hadden sub-leukemische hoeveelheden beenmergblasten. Het verslag geeft een samenvatting van de bijzonderheden van de patiënten, de laboratoriumbevindingen, de behandeling en de uitkomsten.)

Zweegman, S, Vermeer, MH, Bekkink, MW, van der Valk, P, Nanayakkara, P, Ossenkoppele, GJ. “Leukemie cutis: klinische kenmerken en behandelingsstrategieën”. Haematologica. vol. 87. 2002. pp. ECR13(Dit is een beknopte casusbespreking met tabellen waarin patiënt- en ziektekenmerken van mensen met en zonder LC worden vergeleken. Het bespreekt ook het risico van verminderde algehele overleving en de rol van adjuvante bestraling of elektronenbundel.)

Geen sponsor of adverteerder heeft deelgenomen aan, goedgekeurd voor of betaald voor de inhoud die door Decision Support in Medicine LLC wordt geleverd. De gelicentieerde inhoud is eigendom van en auteursrechtelijk beschermd door DSM.