Masterclass: AC joint reconstruction- Part II

Chris Mallac neemt u mee door het tweede deel van zijn tweedelige revalidatie Masterclass voor het operatief herstelde acromioclaviculaire gewricht (ACJ).

operatie voor ACJ letsels

Type III letsels en type II letsels bij de werpsportatleet op hoog niveau is het begin van het spectrum voor de beslissing om het ACJ operatief te stabiliseren. Dit wordt gewoonlijk van geval tot geval bepaald, en de criteria voor operatie versus conservatief beheer kunnen gebaseerd zijn op:

1. Vorig letsel aan het ACJ waardoor het gewricht een beetje degeneratief is geworden (nieuw op oud letsel).
2. Voor sporters met een hoog risico (contactsport, gevechtssporten, motorcross) waarbij het risico op herletsel vrij hoog kan zijn, gaat de voorkeur in eerste instantie uit naar conservatieve behandeling van het ACJ. Als het ACJ opnieuw geblesseerd raakt, kan dit de chirurg ertoe aanzetten een chirurgische stabilisatie te overwegen.
3. In werpsporten waarbij deze arm de dominante arm is, kan een vroegtijdige operatie de voorkeur hebben om ongewenste sensaties van ACJ instabiliteit of klikken en knallen in het ACJ te vermijden als gevolg van de hoge biomechanische belasting die op het gewricht wordt uitgeoefend.
4. Arm dominantie. Letsels aan het ACJ aan de dominante zijde kunnen een bepalende factor zijn voor een vroege operatie.
5. Degraad van instabiliteit. Instabiliteit in de antero-posterior richting heeft de neiging om het slecht te doen met conservatief beheer in vergelijking met het up-down type instabiliteit.

De beslissing om Type III letsels chirurgisch te behandelen versus niet-chirurgisch blijft controversieel. Sommige onderzoekers hebben vastgesteld dat de uitkomst na chirurgische versus niet-chirurgische AJC letsels vrij gelijkaardig is (Calvo et al 2006)1.

Als de beslissing valt om chirurgie uit te stellen bij een Type II en III ACJ letsel, dan is de gebruikelijke tijdspanne drie maanden van conservatieve revalidatie. Als de sporter klaagt over restpijn, gevoelens van instabiliteit of een onvermogen om op vroegere functieniveaus te sporten, dan wordt een operatie overwogen.

Bij de ernstiger type IV, V en VI is altijd een operatie nodig.

Typen chirurgie

Er zijn vier basistypen chirurgische procedures die zijn beschreven voor de behandeling van ACJ-letsels. Deze omvatten:

(1) Primaire reparatie van het AC-gewricht met pennen, schroeven, platen, spanbandbedrading of staven.

Deze procedure omvat een open reparatie van het ACJ met gebruikmaking van een groot aantal fixatiemogelijkheden. Deze kunnen worden uitgevoerd met of zonder CC ligament reconstructie. Uit een vergelijkend onderzoek van Sugathan en Dodenhoff (2012)2 bleek dat spanbandbedrading, hoewel te verkiezen boven een Weaver-Dunn-procedure (zie hieronder) in termen van ACJ-sterkte en functioneel resultaat bij acute ACJ-letsels, een groter risico had op vroege postoperatieve complicaties in vergelijking met de Weaver-Dunn-procedure en de noodzaak van toekomstige chirurgie om metaalwerk in en rond het ACJ te verwijderen. Zij raadden de Weaver-Dunn procedure aan, vooral bij diegenen met gefaalde conservatieve behandeling.

(2) Distale clavicula excisie met weke delen reconstructie (Weaver-Dunn).

Deze procedure omvat resectie van de distale clavicula gevolgd door het losmaken van het CC ligament van zijn aanhechting op het acromion. Het losgemaakte uiteinde van het ligament wordt dan vastgemaakt aan het distale sleutelbeen om het in een gereduceerde positie te helpen houden. Transfer van de geconjugeerde pees, waarbij de laterale helft van de pees wordt verplaatst naar het distale sleutelbeen, is onlangs beschreven. Transfer van de geconjugeerde pees wordt beschouwd als superieur aan de originele Weaver-Dunn techniek omdat het functionerende CC ligament intact wordt gelaten.

(3) Anatomische coracoclaviculaire reconstructie (ACCR).

De ACCR procedure omvat een diagnostische schouderartroscopie en een artroscopische distale clavicula excisie. Het AC ligament wordt losgemaakt van zijn acromiale insertie en vastgebonden aan het distale sleutelbeen via twee boorgaten. Een autograft (donorlocatie is de gracilis of semitendinos) of een allograft wordt dan onder het coracoid en door twee boorgaten in het sleutelbeen gelust. Het transplantaat wordt dan op een achtvormige manier aan zichzelf vastgemaakt of met interferentieschroeven aan het sleutelbeen bevestigd. Verscheidene biomechanische studies werden voltooid die aantonen dat ACCR de stijfheid van het CC ligament complex beter benadert en minder anterieure tot posterieure translatie in het AC gewricht veroorzaakt in vergelijking met de Weaver-Dunn procedure.

(4) Arthroscopische hechtdraad fixatie.

Er bestaan twee soorten chirurgische technieken om de CC ligamenten te herstellen zonder een transplantaat. Bij de eerste techniek worden twee hechtankers door vier boorgaten in het sleutelbeen gebruikt voor fixatie. De hechtankers worden gefixeerd in het coracoid en vastgebonden over een botbrug in het sleutelbeen. Als onderdeel van deze procedure wordt ook het CC ligament overgebracht. Bij de tweede soort procedure worden twee koordapparaten gebruikt om de CC-banden te reconstrueren via twee enkele tunnels in het sleutelbeen en het coracoid.

Postoperatieve revalidatie

Of de gebruikte chirurgische procedure nu wordt gebruikt, het postoperatieve revalidatieprotocol zal voor alle operatietypes gelijk zijn. Het belangrijkste verschil zal zijn dat indien schroef/plaat fixatie is gebruikt, deze gewoonlijk rond de acht weken postoperatief worden verwijderd.

Fase 1: bescherming en immobilisatie (0-6 weken).

De meerderheid van de chirurgen zou een conservatieve zes weken durende periode van volledige immobilisatie van de sling vragen om een volledige weefselgenezing mogelijk te maken zonder ongewenste rek op de gereconstrueerde ligamenten of de tijdens de operatie gebruikte augmentatieapparaten. Dit verschilt sterk met andere grote schouder operaties, zoals schouder reconstructies en rotator cuff reparaties waarbij de chirurg aanmoedigt slinger type oefeningen in dit soort schouder operaties vroeg in de revalidatiefase. De zorg met sling verwijdering in de vroege fase is dat het gewicht van de arm en scapular een aanzienlijke trekkracht op het ACJ, en als dit wordt toegestaan om in de vroege stadia optreden, dan is het ACJ kan eindigen met overmatige post-operatieve laksheid. Om dit te voorkomen zullen de meeste chirurgen er voor pleiten de eerste zes weken niet te pendelen en niet toe te staan dat de arm in de rechtopstaande positie niet wordt ondersteund.

De doelstellingen in dit stadium zijn derhalve:

1. Genezing van zachte weefsels mogelijk maken;
2. Vermindering van pijn/ontsteking;
3. Vroegtijdig beschermd bewegingsbereik;
4. Vermindering van spieratrofie in scapulaire stabilisatoren.

Tijdens de eerste twee weken kan de sling alleen voor hygiënische doeleinden worden verwijderd. Na twee weken na de operatie kan de patiënt beginnen met passieve (door de therapeut geleide) of actieve (door de patiënt geleide) flexie- en abductiebewegingen terwijl hij op de rug ligt. Deze flexie- en abductiebewegingen worden langzaam opgevoerd tot 70° van week twee tot zes, naarmate de pijn dit toelaat. Gewoonlijk kunnen interne en externe rotatie tot de limiet worden opgevoerd zolang de pijn dit toelaat. Extensiebewegingen worden in dit vroege stadium vermeden omdat deze beweging de grootste spanning op het ACJ veroorzaakt.

Met zacht weefselwerk aan de pec major/ minor, de lat issimus dorsi en subscapularis als de arm comfortabel kan worden geabduceerd om deze spieren bloot te leggen, wordt gewoonlijk ook vroeg begonnen. Door de beperking van pendeloefeningen in de ACJ-geconstrueerde schouders, heeft de arm de neiging vrij gemakkelijk opzij te ‘plakken’ als gevolg van weke delen contractuur en adhesieve capsulitis in het schoudergewricht. Daarom, als de therapeut comfortabel bij de schouder kan komen, zijn zachte passieve mobilisaties van het schoudergewricht (zowel fysiologisch als accessoir) toegestaan voor het glenohumerale gewricht.

Zachte scapulaire insteloefeningen kunnen worden uitgevoerd in een ondersteunde zitpositie met de sling in situ. Sta alleen pijnvrije reikwijdten van retractie en depressie toe. Deze kunnen worden aangehouden als 10-seconden isometrische contracties. Dit kan worden versterkt met spierstimulatoren geplaatst op de onderste trapezius en de stimulator ingesteld op een ‘atrofie’-modus.

Op vergelijkbare wijze kunnen spierstimulatoren worden gebruikt op de deltoids en pec major in een ‘atrofie’-modus. In rugligging kan de patiënt op vier weken na de operatie beginnen met zachte isometrische abductie- en rotatie-oefeningen van de schouder.

Uitgangscriteria voor stadium 1

1. Minimale pijn en ontsteking in het ACJ.

Fase 2: herwinnen van bewegingsbereik (7-12 weken).

De primaire doelen in deze fase zijn:

1. Graduele toename van het bewegingsbereik;
2. Graduele toename van isometrische kracht;
3. Pijnvrij houden van het ACJ en minimale ontsteking.

De sling wordt gewoonlijk na zes weken na de operatie afgedaan. Als gevolg van de ernstige bewegingsbeperkingen in de eerste 6 weken, is de gebruikelijke progressie van de beweging om actieve geassisteerde flexie en abductie toe te staan in week 7 en 8, en dan te gaan naar alleen actief in week 9 tot en met 12. Rotatiebewegingen met de arm langs de zijde kunnen al vroeg onbeperkt worden uitgevoerd; extensie wordt echter nog tot 10 weken na de operatie vermeden. Verwacht wordt dat de patiënt in week 12 na de operatie 90% van zijn bewegingsbereik in flexie, abductie en hand achter de rug heeft bereikt.

Isometrische deltoideus, pec major en lat dorsi kunnen in dit stadium in neutrale en pijnvrije posities worden uitgevoerd; aan de rotatie kan met banden aan het bewegingsbereik worden gewerkt. Meer agressieve liggende scapulaire retractie en depressie oefeningen kunnen ook vroeg in dit stadium worden uitgevoerd.

Scapular wall slides (start)

Scapular wall slides (finish)

Als de patiënt een comfortabele schouderflexie bereikt, kan begonnen worden met rustige wall slide oefeningen om de serratus anterior actief te versterken. Om een schuifwand oefening uit te voeren (zie afbeelding hierboven) begin met de onderarmen in contact met de muur. Schuif de onderarmen voorzichtig langs de muur omhoog boven het hoofd, waarbij de armen/onderarmen onderweg naar boven langzaam naar buiten worden gedraaid. Dit creëert scapula opwaartse rotatie en protractie, een geweldige oefening om de serratus anterior te activeren, een noodzakelijke spier in de controle van scapula beweging.

Voor de atleet die betrokken is bij een loopsport, is het lopen op de loopband met de aangedane arm vasthoudend aan de handgreep toegestaan vanaf week 7. Door de moeilijkheid met deze looptechniek moeten de loopsnelheden beperkt worden tot 12-14 km/uur. In week 9 en 10 is hardlopen op het veld toegestaan met de arm geblokkeerd aan de zijkant om overmatige schouderflexie en -verlenging tot een minimum te beperken. In week 11 en 12 is voluit lopen toegestaan en kunnen hoge snelheden langzaam worden opgevoerd. Het is moeilijk om in deze fase topsnelheden te bereiken door de agressieve flexie en extensie van de schouder die nodig is in de fase van de armaandrijving, daarom kunnen snelheden worden beperkt tot 80% maximum.

Criteria voor het verlaten van fase 2

1. Bereik van beweging bereikt 90+%.
2. Geen restpijn in het ACJ één uur na de training.
3. Geen nachtelijke pijn in het ACJ.
4. Pijnvrij lopen op 80% snelheid.

Fase 3: versterkende fase (13-16 weken).

De primaire doelen in deze fase zijn:

1. Herstel volledig bewegingsbereik.
2. Herstel 90+% trekkracht van voor het letsel.
3. Herstel 70% duwkracht van voor het letsel.
4. Verbeteren van neuromusculaire controle.
5. Integreren van vaardigheidscomponenten in revalidatie.

Bereik van beweging dat dicht bij 90+% zou moeten zijn op 12 weken postoperatief wordt nu geduwd naar eind van bereik posities. Dit kan worden gedaan met veel door de atleet gestuurde zelf-stretching voor de globale mobilisatoren zoals pectoralis major/ minor en latissimus dorsi en lokale rotator cuff flexibiliteit in infraspinatus. Verder kunnen door de therapeut geleide diepe weefsel myofasciale releases van beperkte spieren en agressievere ACJ en glenohumerale gewrichtsmobilisaties worden gebruikt om de arthrokinematica van de aangetaste gewrichten te verbeteren.

Meer traditioneel krachtwerk wordt nu gestart of verder ontwikkeld indien eerder gestart. Als vuistregel geldt dat het herwinnen van kracht in de sportschool in een ACJ vergelijkbaar is met het herwinnen van kracht in een glenohumeraal gewricht. Het moet vorderen op basis van bewegingsrichtingen. De volgorde van bewegingsrichtingen die veilig kunnen worden gevorderd, en een nieuwe richting die wekelijks wordt toegevoegd zijn:

1. Horizontale trekken (bijvoorbeeld, zittende rijen, buikligging flyes, buikligging pulls, 1 arm rijen).
2. Verticaal trekken (close grip pulldowns, 1 arm pulldowns, lat pulldowns, chin up variaties).
3. Horizontaal duwen (push-up variaties, bank/dumbbell/cable presses, incline bench).
4. Verticaal duwen (dumbbell/barbell shoulder press, lateral/front raises).
5. PNF diagonale patronen (flexie/abductie/externe rotatie naar extensie/adductie/interne rotatie).

De verwachting is dat aan het eind van week 16 de meeste bewegingsrichtingen weer zijn ingevoerd, maar dat de kracht van de duwbewegingen slechts ongeveer 70% zal zijn van het niveau van voor de blessure. Verder worden zware trekbewegingen aan de schouder, zoals deadlifts, in dit stadium ook vermeden. Lichtere deadlifts met het scapulier in ingetrokken positie kunnen worden gestart, maar het meeste werk aan de achterste keten zal niet met deadlifts moeten worden uitgevoerd.

Medium tot hoog niveau proprioceptief werk kan ook worden geïntegreerd in deze fase met oefeningen zoals:

1. Zwitserse bal arm worstelen.
2. Push-ups op instabiele oppervlakken.
3. Bodyblade type schouder oefeningen.

Voor de contact sport atleet die betrokken is bij hand-bal type sporten zoals rugby, AFL, basketbal, vaardigheden kunnen nu beginnen in niet-contact situaties.

Uitgangscriteria voor stadium 3

1. Volledige pijnloze range van beweging.
2. Pijnvrije sjaaltest.
3. Trekkracht 90% voor blessure.
4. Duwkracht 70% voor blessure.
5. Pijnvrij hardlopen op volle snelheid.

Fase 4: terugkeer naar sportfase (16-24 weken).

De primaire doelen in deze fase zijn:

1. Behoud van pijnloze volledige bewegingsuitslag.
2. Regereer 90+% kracht van voor de blessure.
3. Integreer terug in volledige training/contact training.

Deze fase is een voortzetting van fase 3 in die zin dat de atleet nog steeds vooruitgang boekt in het terugkrijgen van volledige schouderkracht terwijl tegelijkertijd de terugkeer naar volledige training toeneemt. Duwbewegingen kunnen in deze fase echt gevorderd worden om 90+% van de kracht van voor het letsel terug te krijgen. De atleet moet een volledig pijnloos bereik hebben van schouder flexie, extensie, abductie, hand achter de rug en horizontale flexie (scarf test).

Als de atleet betrokken is bij een contactsport zoals rugby, American Football, AFL, MMA/worstelen dan is de beslissing om met gecontroleerd contact te beginnen ook een beslissing op basis van bepaalde criteria. Alvorens met volledig contact te beginnen, moet de atleet in staat zijn om:

1. Pijnloze klap push-up;
2. Pijnloze bankdip.

Deze twee bewegingen oefenen een hoge trek- en drukkracht uit op het ACJ en zijn daarom goede screeningbewegingen om na te gaan of het ACJ volledig hersteld is van blessure en operatie.

Exit criteria voor stadium 4

1. Volledige pijnloze range of movement.
2. Pijnvrije scarf test/clap push-up/ bench dip
3. Trekkracht dicht bij 100% pre-injury.
4. Duwkracht 90%+ pre-injury. 5. 5. Volledige contact training voltooid.

Terugkeer naar contact training

Het terugbrengen van een ACJ geblesseerde atleet naar een volledige competitieve trainingssituatie vereist een stapsgewijze progressie van oefeningen en vaardigheden die lijken op de eisen van de competitie, terwijl nog steeds de juiste bescherming van de schouder / ACJ mogelijk is in kritieke stadia van herstel. Een logische manier om de atleet voor te bereiden op het ontwikkelen van wedstrijdbereidheid is om de trainingsomgeving aan te passen van veilige en gecontroleerde situaties in het begin naar meer geavanceerde wedstrijdspecifieke gebeurtenissen naarmate ze vorderen. Bijvoorbeeld, beginnen in knielende posities en vervolgens overgaan naar staande, lopende en rennende posities stelt de atleet in staat om vol vertrouwen contactonderdelen te oefenen zonder angst voor verdere ACJ-beschadiging.

Oveleaf is een voorbeeld van hoe een door een ACJ geblesseerde atleet contactsituaties voor een vechtsport zoals rugby zou vorderen.

Conclusie

Het terugbrengen van een atleet van een chirurgisch gereconstrueerd ACJ is qua inhoud en tijdsbestek vergelijkbaar met andere schouderoperaties, met uitzondering van een paar belangrijke verschillen. Ten eerste is de initiële beschermingsfase van zes weken veel belangrijker om aan te houden bij de ACJ gerepareerde atleet omdat vroege beweging uit de sling kan leiden tot tractie op het gewricht dat het ACJ hypermobiel kan maken in de vroege postoperatieve fase. Verder is de progressie van het functionele bereik van de beweging ook verschillend van andere schouderchirurgie in die zin dat rotatiebewegingen vroeg zijn toegestaan; echter, extensie wordt vermeden gedurende de eerste 10 weken. Na deze kleine verschillen, is de rest van het revalidatieproces inhoudelijk vrij gelijkaardig aan andere schouderoperaties in de ontwikkeling van bewegingsbereik, kracht en ook terugkeer naar sportrichtlijnen vooral contact in training.

De latere stadia van revalidatie zullen sterk afhankelijk zijn van de gekozen sport. Voor de werpsportbeoefenaar moet in de laatste fasen van de revalidatie het juiste intervalwerpen worden geïntegreerd, net als bij werpen, tennis, golf en zwemmen. De contactsporter heeft een groot aantal andere complicerende integraties die niet aan de orde zijn bij contactloze sporters. De meeste atleten met een ACJ-reparatie kunnen binnen zes maanden na de operatie weer volledig aan sport doen, afhankelijk van de sport die zij beoefenen. Sommige contactloze sporten kunnen al na 14-16 weken na de operatie weer aan wedstrijden deelnemen. Krachtsporters kunnen er veel langer over doen en soms tot negen maanden postoperatief.

1. Calvo E et al (2006) Clinical and radiologic outcomes of surgical and conservative treatment of type III acromioclavicular joint injury. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 15(3); pp 300-305.
2. Sugathan HK and Dodenhoff RM (2012) Management of Type 3 Acromioclavicular Joint Dislocation: Vergelijking van lange termijn functionele resultaten van twee operatieve methoden. International Scholarly Research Network ISRN Surgery Volume 2012, Article ID 580504, 6 pagina’s.