Missouri Durable Power of Attorney for Health Care Form bevestigt dat de juiste autoriteit is toegewezen aan een persoon die is aangewezen om medische beslissingen te nemen in naam van het individu dat het heeft afgegeven. Het kan ook de gemoedsrust geven te weten dat een geliefde, die uw beste belangen in gedachten heeft, gemachtigd is om beslissingen te nemen wanneer u zich in een situatie bevindt waarin u uw wensen niet kunt communiceren. U hebt een notaris en twee getuigen nodig om getuige te zijn van uw handtekening op dit document.
Wetten – § 404.800 tot § 404.872 (Duurzame volmacht – Wet op de gezondheidszorg)
Ondertekening – Twee (2) getuigen en een notaris.
Living Will – Een verklaring die aan de verzorger(s) van een patiënt wordt afgelegd om vast te leggen wat zij voor medicatie willen hebben als zij niet in staat zouden zijn om zelf de beslissingen te nemen.
Durable (Financial) Power of Attorney – Met dit formulier kan een persoon een vertegenwoordiger aanwijzen die namens hem of haar alle financiële beslissingen neemt.
1 – Open The Directive Form On This Page
Download het formulier en neem elk punt door. Het formulier is gemakkelijk te verkrijgen als PDF, Word, of ODT bestand via de knoppen op deze pagina. U kunt deel I invullen waarin u iemand aanwijst om uw belangen te behartigen, of u kunt deel II invullen waarin u uw voorkeuren voor medische behandeling uiteenzet, of u kunt beide invullen.
2 – Geef aan wie dit document afgeeft door de titel in te vullen
Gebruik de eerste lege regel op deze pagina om de titel van het document in te vullen met de volledige naam van de aangever. Zorg ervoor dat u de naam van de aangever duidelijk vermeldt na de woorden “Hier volledige naam afdrukken” 
Het verslag van de aangever moet verdergaan met zijn of haar volledige adres. Gebruik de ruimte “Address, City, State, Zip” (Adres, Stad, Staat, Postcode) om het fysieke adres van de verblijfplaats van de volmachtgever op te geven.
3 – The Principal Designation Of The Health Care Agent
In het eerste deel “Durable Power Of Attorney For Health Care” (Duurzame volmacht voor gezondheidszorg) wordt de noodzakelijke verklaring van de volmachtgever in punt 1 opgenomen. We zullen beginnen met het verstrekken van de volledige naam van de Opdrachtgever net voor de woorden “momenteel een inwoner van”. 
Vul op de volgende beschikbare lege regel het district in waar de opdrachtgever woont.
Nu de lege regels met de vetgedrukte labels “Naam”, “Adres” en “Telefoon(s)” invullen. Vul de volledige wettelijke naam van de gevolmachtigde in op de regel met het opschrift “Naam” en het volledige woonadres van de gevolmachtigde op de lege regel met het opschrift “Adres”. Ten slotte zijn op de blanco regel met het opschrift “Telefoon(s)” twee afzonderlijke velden “1e” en “2e” voorzien, zodat u de contacttelefoonnummers van de gevolmachtigde kunt invoeren. Indien de gevolmachtigde slechts één telefoonnummer heeft, vermeldt u dit in de eerste ruimte. Zorg ervoor dat de hier vermelde telefoonnummers goed door de gevolmachtigde worden bijgehouden.
In punt 2, “Plaatsvervangend gevolmachtigde”, wordt het idee van reserve-volmachtigden behandeld. Indien gewenst kan de hoofdpersoon maximaal twee personen aanwijzen die de verantwoordelijkheden en vertegenwoordigingsbevoegdheden van de zorgagent op zich kunnen nemen, mocht deze persoon niet in staat zijn of niet in aanmerking komen om de rol van zorgagent te vervullen. Voer de naam, het adres en het telefoonnummer in van de persoon die de bevoegdheden van de zorgagent zal overnemen indien de hoofdvertegenwoordiger dit niet doet, en vul daarvoor de lege regels in de kolom “Eerste plaatsvervanger” in. 
Voeg in de kolom “Tweede plaatsvervanger” de naam, het adres en het telefoonnummer in van de persoon die de bevoegdheden van de zorgagent overneemt indien de eerste zorgagent en de eerste plaatsvervanger niet in staat zijn of niet in aanmerking komen om als zorgagent op te treden. 
In item 4 moeten we de “Datum van inwerkingtreding voor het nemen van beslissingen inzake gezondheidszorg” vermelden. Standaard worden de in dit document vermelde bevoegdheden op het gebied van gezondheidszorg van kracht wanneer de volmachtgever een schriftelijke diagnose heeft ontvangen waaruit blijkt dat hij niet in staat is om te communiceren of dat hij handelingsonbekwaam is. Indien de bevoegdheden in dit document van kracht kunnen worden met een schriftelijke diagnose van één arts, vink dan het eerste vakje aan. Indien een diagnose van twee artsen vereist is om de bevoegdheden in dit document in werking te stellen, vink dan het tweede selectievakje in deze paragraaf aan. 
Punt vijf zal de “Bevoegdheden van de Agent” bespreken, en zal enige informatie vereisen om het te definiëren. Eerst zullen we onze aandacht richten op de vraag of de Principal de bevoegdheid wenst te geven om kunstmatige voeding en hydratatie toegediend aan de Principal te aanvaarden of te weigeren. Indien de Opdrachtgever de zorgagent het recht wil geven om de Opdrachtgever namens hem of haar kunstmatige voeding en hydratatie te weigeren, moet de Opdrachtgever het eerste vakje paraferen. 
Indien de Opdrachtgever de zorgagent niet het recht wenst te verlenen om te beslissen of de Opdrachtgever kunstmatige voeding en water krijgt toegediend, dient de Opdrachtgever het tweede vakje te paraferen. 
De Principal moet de lege regel linksonder op deze pagina paraferen. 
De volgende geletterde items zullen de Health Care Agent aanwijzen met de gebruikelijke taken die een dergelijke entiteit wordt geacht te vervullen. Item B verleent de Agent de bevoegdheid om medische beroepsbeoefenaren die voor de Principal zorgen, in dienst te nemen en te ontslaan. Item C verleent de Agent de bevoegdheid om te bepalen waar de Opdrachtgever medische zorg ontvangt (of niet ontvangt). Punt D verleent de vertegenwoordiger de bevoegdheid om dit document af te dwingen en voorziet in een verklaring van afstand voor degenen die zich eraan houden. Punt E benoemt de gemachtigde als de HIPAA-vertegenwoordiger van de Opdrachtgever. De Opdrachtgever kan elk van deze verklaringen doorstrepen of verwijderen om de Agent te beperken in het uitvoeren van de acties die zij beschrijven, maar het wordt voorgesteld dat hij of zij een geschikte deskundige raadpleegt alvorens dit te doen. 
In het gedeelte “Inwerkingtreding met betrekking tot andere bevoegdheden” geeft de Opdrachtgever aan welke beslissingen de vertegenwoordiger in de gezondheidszorg buiten de directe gezondheidszorg mag nemen. Indien de Opdrachtgever wenst dat de gevolmachtigde bepaalt wat er na zijn of haar dood met zijn of haar lichaam gebeurt, dient de Opdrachtgever het eerste vakje in punt 6 te paraferen. 
Indien de Opdrachtgever zijn of haar toestemming geeft voor een postmortaal onderzoek van zijn of haar lichaam, dient de Opdrachtgever het tweede vakje van dit item te paraferen. 
Indien de Opdrachtgever de zorgagent de bevoegdheid kan verlenen om de beslissingsbevoegdheid over de gezondheidszorg aan een andere partij (Delegee) te delegeren, dient de Opdrachtgever het derde vakje te paraferen. 
Het vierde vakje dient te worden geparafeerd indien de Opdrachtgever toestemming geeft tot het geven van Anatomische Giften van zijn of haar stoffelijk overschot. Indien dit vakje wordt geparafeerd, moet de zone er onmiddellijk onder worden ingevuld. Indien de Opdrachtgever toestemming heeft gegeven voor het geven van Anatomische Giften van zijn of haar stoffelijk overschot, kunt u aangeven voor welk doel Anatomische Giften mogen worden gegeven. Zoek het vakje met de verklaring “Mijn schenkingen zijn voor de volgende doeleinden” en vink een van de vakjes aan om aan te geven voor welk doel de Anatomische Gift van de Opdrachtgever mag worden gedaan. De opdrachtgever kan als doel (doelen) aangeven: transplantatie, therapie, onderzoek, onderwijs, of alle bovenstaande. In het vak daarnaast, Volgende, kunt u aangeven of de opdrachtgever wettelijk toegestane lichaamsdelen zal doneren door het eerste selectievakje na de woorden “Geschenkspecificaties” aan te vinken. Als er beperkingen zijn, vink dan het tweede vakje aan en vermeld de beperkingen op de daarvoor bestemde lege ruimte. 
Als de opdrachtgever geen anatomische schenkingen van zijn of haar stoffelijk overschot wenst te doen, moet hij of zij het vakje links van het opschrift “Verbod op anatomische schenkingen” paraferen.”
De opdrachtgever moet de lege ruimte linksonder op deze pagina paraferen. 
Deel II is zo opgesteld dat specifieke richtlijnen van de Opdrachtgever direct kunnen worden geadresseerd. In punt 2 van dit deel dient de Opdrachtgever de vakjes te paraferen die overeenkomen met de verklaringen waarin zijn of haar instructies zijn vastgelegd wanneer bij hem of haar een terminale ziekte/aandoening is gediagnosticeerd, hij of zij arbeidsongeschikt is, of wanneer hij of zij blijvend buiten bewustzijn is geraakt zonder reële verwachting op herstel. Elk van de onderstaande medische ingrepen moet worden ingehouden indien de Opdrachtgever het overeenkomstige vakje parafeert. De Opdrachtgever kan ervoor kiezen om “Kunstmatige Voeding en Hydratatie”, “Chirurgie of Andere Invasieve Procedures”, “Hart-Long Reanimatie (CPR)”, “Antibiotica”, “Dialyse”, “Mechanische Ventilator (Respirator)”, “Chemotherapie”, “Bestralingstherapie”, en/of “Andere Procedures…” te onthouden. Als de Opdrachtgever een procedure of ingreep wil specificeren die niet op deze lijst staat om te onthouden, kan dit worden gedaan door deze te documenteren op de lege regel na de woorden “Andere procedures door mij gespecificeerd (invoegen)”. De Opdrachtgever heeft ook de mogelijkheid om eenvoudigweg “Alle Andere Levensverlengende” Medische of Chirurgische Procedures” te verbieden door het laatste vakje te paraferen.
Deel III begint met de “Verband tussen Duurzame Volmacht voor Gezondheidszorg en Richtlijn voor Gezondheidszorg”. Verschillende verklaringen met het label “A” tot “D” zullen een aantal basisvoorkeuren bevatten waarvan de Opdrachtgever de Agent aanmoedigt om ze in overweging te nemen. De volgende drie items bespreken “Bescherming van derden die vertrouwen” op de agent, “Herroeping” van eerdere bevoegdheden, en de “Geldigheid” van deze richtlijn. De directeur kan ervoor kiezen om elk van deze items en hun onderdelen te verwijderen, maar het wordt sterk aanbevolen dat de directeur een arts of advocaat raadpleegt alvorens dit te doen. De directeur moet onderaan de derde bladzijde zijn paraaf zetten. 
3 – De aangever moet dit formulier ondertekenen
Gebruik de twee lege regels direct onder de vetgedrukte woorden “U moet dit document ondertekenen in aanwezigheid van twee getuigen,” om de datum van ondertekening op te geven. Op de eerste regel moeten maand en dag van ondertekening worden ingevuld en op de tweede lege regel moet het jaar van ondertekening worden ingevuld. 
Daarna moet de aangever zijn of haar naam op de regel “Handtekening” zetten en vervolgens zijn of haar naam op de regel “Gedrukte naam” afdrukken. 
De “Getuigen” verklaring, zal twee afzonderlijke kolommen bevatten zodat elke Getuige in staat zal zijn om zijn of haar Naam te ondertekenen en af te drukken dan, zijn of haar Adres te noteren. 
Het laatste deel is de “Notariële Bevestiging”, die moet worden ingevuld door de Notaris die de ondertekening door de Opdrachtgever waarneemt. Alleen deze persoon kan de vereiste gegevens verstrekken en vervolgens dit formulier met zijn of haar legitimatie bekrachtigen.