Answers
QUESTION 1
De CT-scan van het hoofd vertoont hyperdensiteit in de linker hersenhelft. Hoewel dit bedoeld was als een niet-versterkte CT, maakt het feit dat de patiënte een contrastmiddel (Hypaque) had gekregen voor haar coronaire angiografie deze CT, in feite, een contrastverrijkt onderzoek. Het is belangrijk dit te onderkennen bij de interpretatie van de abnormale bevindingen. Voor het onervaren oog kan dit lijken op een subarachnoïdale bloeding of een hemorrhagisch herseninfarct. Bij nader onderzoek blijkt echter dat de hyperdensiteit hoofdzakelijk de witte stof betreft en niet de sulci opvult (zie figuur 2).
CT scan
Zoals te zien is in deze schematische tekening, is het CT-verschijnsel bij onze patiënt geen subarachnoïdale bloeding (SAH) omdat de hyperdensiteit voornamelijk de gyri en niet de sulci bezet
De afwezigheid van sulcale versterking en de afwezigheid van bloed in het interpedunculaire cisterne maakt de diagnose van subarachnoïdale bloeding onwaarschijnlijk. Aangezien de laesie niet duidelijk overeenkomt met een vasculair gebied en zowel diffuse witte stof als corticale betrokkenheid heeft, is de diagnose van een hemorrhagisch infarct minder waarschijnlijk. Bovendien staan de radiografische bevindingen niet in verhouding tot de relatief normale neurologische status van de patiënt. Hiermee moet ook rekening worden gehouden bij de interpretatie van de abnormale CT-bevindingen.
VRAAG 2
De etiologie van de toevallen bij deze patiënt is onduidelijk. De differentiële diagnose wordt in het kader weergegeven.
Differentiële diagnose
-
contrastmiddel-geïnduceerde aanval
-
terugval van een reeds bestaande epileptische stoornis
-
bupropion-epileptische aanvallen
-
abciximab-geïnduceerde aanvallen
De patiënte had een voorgeschiedenis van gegeneraliseerde aanvallen vele jaren geleden. Zij is al minstens 10 jaar aanvalsvrij zonder medicatie; in het verleden waren de aanvallen mogelijk gerelateerd aan alcoholontwenning. Het is daarom onduidelijk of deze aanval verband hield met de voorgeschiedenis van aanvallen.
Bupropion kan aanvallen veroorzaken bij 0,1-0,4% van de patiënten die het geneesmiddel gebruiken. Het risico bij patiënten met een voorgeschiedenis van epileptische aanvallen kan nog hoger zijn. We weten niet of het geneesmiddel oorzakelijk verband hield met de huidige episode.
Abciximab (ReoPro) wordt steeds meer gebruikt bij hartpatiënten. Het is het Fab-fragment van het chimere humaan-muriene monoklonale antilichaam 7E3. Het bindt zich aan de glycoproteïne IIb/IIIA-receptor van menselijke bloedplaatjes en remt de aggregatie van bloedplaatjes. Het wordt gebruikt als hulpmiddel bij PTCA ter voorkoming van acute cardiale ischemische complicaties. Als bijwerkingen van het zenuwstelsel zijn cerebrale ischemie (0,3%) en coma (0,4%) gemeld. Hoewel het theoretisch mogelijk is dat cerebrale ischemie kan leiden tot epileptische aanvallen bij patiënten die abciximab gebruiken, zijn er geen aanvallen gemeld bij het gebruik van dit geneesmiddel.
Neurotoxiciteit door intravasculair contrastmiddel, met name de ionische hoogosmolaire middelen, is al eerder beschreven. Contrastmiddel-geïnduceerde aanvallen zijn ook goed beschreven in de literatuur en het is waarschijnlijk de meest waarschijnlijke etiologie voor de aanvallen bij onze patiënte, hoewel een combinatie van mechanismen mogelijk is.
VRAAG 3
Een redelijke benadering zou zijn om de patiënte klinisch te volgen en als haar neurologische status niet veranderde, binnen 24 uur een niet-contrast CT te herhalen. Bij onze patiënte was een contrastvrije CT die de volgende dag werd herhaald (figuur 3) volkomen normaal.
Niet-contrast CT-scan
De hyperdensiteit die op de aanvankelijke CT werd opgemerkt, was volledig verdwenen. De kleine neurologische stoornissen die post-ictaal werden waargenomen (Todd’s verlamming) waren na 24 uur volledig verdwenen. Aangezien de CT-veranderingen unilateraal waren, veronderstelden wij dat de ictale activiteit afkomstig was van de linker hemisfeer. Echter, een elektro-encefalogram (EEG) verkregen om te zoeken naar een linker hemisferische focus was volledig normaal. De patiënte werd naar huis ontslagen nadat haar hartstatus stabiel was. Een behandeling met fenytoïne werd gestart omdat de etiologie van haar aanvallen onduidelijk was, in afwachting van verdere evaluatie.