- Abstract
- 1. Een 51-jarige vrouw met een medische voorgeschiedenis van diep-veneuze trombose (DVT), longembolie, en goed gecontroleerde diabetes mellitus type 2 (hemoglobine A1c 6,1%) presenteerde zich na verscheidene dagen van verergerende pijn op de borst, lage koorts en koude rillingen. Enkele weken voor de presentatie had de patiënt een centraal veneuze katheter geplaatst voor intraveneuze ijzerinfusies om refractaire ijzerdeficiëntie anemie te behandelen. Drie weken voor de presentatie had de patiënt een linker tarsale tunnel release zonder postoperatieve complicaties. Bij de presentatie in het ziekenhuis voor evaluatie was zij bradycardisch met een pols van 48 slagen per minuut, hypotensief met een bloeddruk van 106/54 mmHg (in vergelijking met haar baseline hypertensie), en koortsig tot 101,3°C. Gezien haar voorgeschiedenis van DVT, werd een computertomografie (CT) angiogram besteld dat geen nieuwe longembolieën toonde, maar wel cavitaire longlaesies die wezen op septische embolieën. Een elektrocardiogram (ECG) toonde een versneld junctioneel ontsnappingsritme met een volledig atrioventriculair blok (figuur 1). Er werden bloed- en urinekweken afgenomen en de patiënt kreeg een empirische behandeling voor endocarditis met vancomycine, gentamicine en micafungine. Figuur 1 ECG toont een volledig atrioventriculair blok met versnelde junctionele escape.
- 2. Bespreking
- Conflict of Interests
Abstract
Ralstonia pickettii is een zeldzame ziekteverwekker en nog zeldzamer bij gezonde personen. Hier melden wij een geval van R. pickettii bacteriëmie leidend tot een aortaklepabces en een compleet hartblok. Voor zover wij weten is dit het eerste geval van Ralstonia species die infectieuze endocarditis met perivalvulair abces veroorzaakt.
1. Een 51-jarige vrouw met een medische voorgeschiedenis van diep-veneuze trombose (DVT), longembolie, en goed gecontroleerde diabetes mellitus type 2 (hemoglobine A1c 6,1%) presenteerde zich na verscheidene dagen van verergerende pijn op de borst, lage koorts en koude rillingen. Enkele weken voor de presentatie had de patiënt een centraal veneuze katheter geplaatst voor intraveneuze ijzerinfusies om refractaire ijzerdeficiëntie anemie te behandelen. Drie weken voor de presentatie had de patiënt een linker tarsale tunnel release zonder postoperatieve complicaties. Bij de presentatie in het ziekenhuis voor evaluatie was zij bradycardisch met een pols van 48 slagen per minuut, hypotensief met een bloeddruk van 106/54 mmHg (in vergelijking met haar baseline hypertensie), en koortsig tot 101,3°C. Gezien haar voorgeschiedenis van DVT, werd een computertomografie (CT) angiogram besteld dat geen nieuwe longembolieën toonde, maar wel cavitaire longlaesies die wezen op septische embolieën. Een elektrocardiogram (ECG) toonde een versneld junctioneel ontsnappingsritme met een volledig atrioventriculair blok (figuur 1). Er werden bloed- en urinekweken afgenomen en de patiënt kreeg een empirische behandeling voor endocarditis met vancomycine, gentamicine en micafungine.
Figuur 1
ECG toont een volledig atrioventriculair blok met versnelde junctionele escape.
Gezien CT-bewijs van septische emboli, koorts en ECG-bevindingen van volledig AV-blok, werd een eerste transthoracaal echocardiogram (TTE) uitgevoerd op dag twee van de opname, gevolgd door een transesofageaal echocardiogram (TEE) op dag drie van de opname. TEE bevestigde de eerste TTE bevindingen van aortaklep verdikking op de linker coronaire cusp zeer suggestief van vegetatie (figuur 2) en geassocieerde ernstige aorta regurgitatie. Bovendien werd een echodichtheid opgemerkt bij de aortawortel met kleurenstroom transmissie zeer suggestief van een aortawortel abces met fistel (figuur 3). Er was matige mitralisklep regurgitatie met normale linker ventrikel systolische functie. Een bicuspide aortaklep werd ook opgemerkt op de TEE. Gram-positieve cocci werden gezien op Gram-kleuring van bloedkweken getrokken bij opname; daarom werd ze voortgezet op vancomycine en gentamicine. De patiënte werd doorverwezen voor spoedeisende cardiothoracale chirurgie met vervanging van de aortaklep door een 19 mm freestyle weefselklep, incisie en drainage en debridement van het subannulaire abces, en reconstructie van de proximale voorste flap van de mitralisklep en de aorta annulus met plaatsing van een pericardiale pleister, die werd uitgevoerd in een extern ziekenhuis op dag zes van de ziekenhuisopname. Tijdens de operatie werd geen pacemaker geplaatst, omdat de cardiothoracale chirurgen van mening waren dat deze het best geplaatst kon worden zodra haar bloedkweken steriel waren. Op het moment van de klepvervanging werd een transfemorale pacer geplaatst.
Binnen 24 uur na de ziekenhuisopname begonnen de bloedkweken die bij de opname waren afgenomen, te groeien met wat aanvankelijk werd geïdentificeerd als Gram-positieve cocci. Op dag drie van de opname werd de Gram-kleuring echter opnieuw beoordeeld en veranderd in Gram-negatieve staven geïdentificeerd als Ralstonia species. Herhaalde bloedkweken op opeenvolgende dagen tot de dag van de operatie leverden persisterende Ralstonia-soorten op, die uiteindelijk geïdentificeerd werden als Ralstonia pickettii. Chirurgische specimens van de aortaklep en het ringvormige abces vertoonden alle zware groei van R. pickettii (chirurgische ingreep op dag 6). Alle postoperatieve bloedkweken bleven negatief (tabel 1). Zij kreeg aanvankelijk een agressieve Gram-positieve dekking met vancomycine en gentamicine; dit werd echter snel veranderd in levofloxacine toen de gevoeligheid terugkeerde. De Ralstonia-soort, later geïdentificeerd als pickettii, was alleen gevoelig voor quinolonen en trimethoprim-sulfamethoxazol met intermediaire gevoeligheid voor piperacilline/tazobactam, imipenem, en cefepime en volledige resistentie tegen tobramycine amikacine en gentamycine. Haar postoperatief verloop was onbewogen, behalve tandextracties die werden uitgevoerd voor uitgebreide necrose en cariës. Ze kreeg levofloxacine op dag vier van de opname en volgde in totaal acht weken therapie postoperatief. Na sterilisatie van de bloedkweken, ongeveer een week na de operatie, werd een pacemaker met twee kamers geïmplanteerd.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| DPA: dagen na opname; TTP: tijd tot positiviteit in uren. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Helaas ontwikkelde de patiënte kort na het beëindigen van de eerste acht weken antibioticumkuur een recidiverende bacteriëmie met Ralstonia pickettii, gecompliceerd door een periannulair abces rond de nieuwe aortaklepprothese en een pseudoaneurysma van de aorta ascendens. Zij werd opnieuw met spoed opgenomen voor een nieuwe aortawortelvervanging met een 24 mm homograft en behandeld met een agressieve antibioticatherapie met trimethoprim-sulfamethoxazol en levofloxacine (na herhaalde gevoeligheidstests). Helaas bezweek de patiënt snel aan de infectie en overleed als gevolg van complicaties van persisterende bacteriëmie.
Ralstonia-soorten zijn aerobe Gram-negatieve, oxidase-positieve, niet-fermenterende bacillen die de laatste jaren zijn geïdentificeerd als opkomende opportunistische ziekteverwekkers in immuungecompromitteerde gastheren. Bij besmetting van de mens zijn zowel omgevings- als ziekenhuisbronnen geïdentificeerd. Van het Ralstonia-geslacht wordt Ralstonia pickettii, voorheen bekend als Burkholderia pickettii, beschouwd als het geslacht met klinisch belang. Het werd voor het eerst geïdentificeerd als Pseudomonas pickettii in 1973 en vervolgens in 1992 heringedeeld in het genus Burkholderia en tenslotte in 1995 in een nieuw genus Ralstonia , op basis van cellulaire lipide- en vetzuursamenstelling, fenotypische analyse, en zowel DNA als 16s rRNA sequencing en hybridisatie. Ziekte geassocieerd met Ralstonia pickettii varieert van asymptomatisch tot septikemie en dood.
2. Bespreking
Historisch werd het eerste gedocumenteerde geval van Ralstonia bacteriëmie en dood in 1968 gemeld. Toen werd de ziekteverwekker gerapporteerd als een niet-geclassificeerde, Gram-negatieve bacterie (Groep IV d) die pas later werd geïdentificeerd als Ralstonia pickettii . Het geval was een 33-jarige Afro-Amerikaanse man met aanhoudend positieve bloedkweken met een Gram-negatieve bacil van Groep IV d die resistent was tegen alle antibioticapogingen (ampicilline, penicilline G en chlooramfenicol). Autopsie werd geweigerd; de patiënt had echter persisterende positieve bloedkweken, een IV/VI harde systolische ruis bij de apex die doorgaf naar de axilla, en koorts, wat duidt op endocarditis door persisterende bacteriëmie als doodsoorzaak.
Meer recente uitbraken van Ralstonia pickettii infecties zijn gedocumenteerd als nosocomiale uitbraken gerelateerd aan het gebruik van gecontamineerde medische oplossingen (zoutoplossing, steriel water, ontsmettingsmiddelen, intraveneuze ranitidine, en narcotica) gebruikt in de patiëntenzorg . In tabel 2 geven we een uitgebreid overzicht van de literatuur tot nu toe vanaf 2005, waarin zowel de mogelijke besmettingsbronnen als de resultaten worden weergegeven. Ryan et al. geven een uitstekend overzicht van de literatuur van vóór 2006. Het vermoedelijke vermogen van Ralstonia om in deze steriele oplossingen te overleven wordt in verband gebracht met haar vermogen om binnen een breed temperatuurbereik (15°C-42°C) te overleven en zowel 0,2 als 0,45 μm filters te passeren, die gebruikt worden om medische oplossingen te filtreren en te steriliseren. Uit een literatuuronderzoek zijn 55 gevallen van infecties met Ralstonia-soorten bekend, variërend van bacteriëmie tot meningitis. De meeste gerapporteerde infecties werden behandeld met piperacilline, imipenem plus amikacine, en een combinatie van niet met name genoemde cefalosporines en aminoglycoside, alsook meropenem. Er is geen gestandaardiseerde aanbeveling voor de behandeling van Ralstonia-infectie wegens de verschillen in gevoeligheid, in het bijzonder voor carbapenems en aminoglycosiden, en wegens het ziekteverloop dat asymptomatische tot openlijke sepsis omvat, zoals bij onze patiënte. Slechts acht gedocumenteerde gevallen hebben tot de dood geleid. Het eerste geval was het indexgeval in 1968 zoals hierboven beschreven. Twee gevallen waren oudere diabetespatiënten die stierven aan complicaties van R. pickettii septikemie ten gevolge van besmette ionenwisselaarharsen die gebruikt werden om water te zuiveren voor ziekenhuisgebruik. De ionenwisselingsharsen die werden gebruikt voor de deionisatie van stadswater lieten bacteriën overleven die normaal in de stadswatervoorziening voorkomen, terwijl de bacteriologische filters stroomafwaarts alleen het besmettingsniveau verlaagden. Vier te vroeg geboren kinderen zijn gestorven aan complicaties van infecties die verband hielden met R. pickettii-bacteriën. In één van de vier gevallen ging het om longontsteking en in de drie andere om bacteriëmie en sepsis. Het achtste gedocumenteerde geval ten slotte dat tot de dood leidde, is dat van onze 51-jarige vrouw die endocarditis ontwikkelde als gevolg van complicaties van Ralstonia pickettii-bacteriëmie met perivalvulair abces.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ECMO: extracorporale membraanoxygenatie; IV: intraveneus; AVR: aortaklepvervanging; TMP-SMX: trimethoprim-sulfamethoxazol. ∗Aanname van endocarditis, maar diagnose kon niet worden bevestigd. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Immunocompromised patients seem to be at the highest risk of infection with pulmonary and blood stream infections being the primary routes . Patiënten met verworven (d.w.z. HIV) of door geneesmiddelen (d.w.z. steroïden, TNF-blokkers) veroorzaakte immuunsuppressie lopen het grootste risico op infectie met Ralstonia-soorten. De belangrijkste risicofactor voor het oplopen van een infectie met R. pickettii is cystische fibrose. Terwijl infecties van de luchtwegen en andere niet-systemische infecties goed reageren op parenterale antibioticatherapie, lijkt deze weinig succes te hebben in gevallen van R. pickettii bacteriëmie en sepsis, in het bijzonder als er een besmette centrale veneuze lijn bij betrokken is. Verwijdering van elk inwendig apparaat zoals een centraal veneuze katheter is verplicht en van cruciaal belang voor broncontrole.
Intrigerend is dat onze patiënte verschillende predisponerende risicofactoren had die haar in een risicogroep plaatsten voor zowel R. pickettii infectie als complicaties. Ongeveer twee maanden voor de presentatie was bij onze patiënte een centraal veneuze katheter geplaatst voor intraveneuze ijzertransfusies. Ze onderging ook een tarsale tunnel release drie weken voor de presentatie. Bij elk van deze behandelingen werd zij niet alleen blootgesteld aan mogelijk besmette infusen, maar ook aan ziekenhuisgerelateerde procedures die mogelijk hebben geleid tot infectieuze complicaties. Eerdere uitbraken hadden betrekking op ziekenhuiswater, gedestilleerd water, zoutoplossing, ionenwisselaarharsen, ranitidine, hemodialyseapparatuur en intraveneus medicijngebruik. Gelukkig was onze patiënte een alleenstaand geval zonder andere gevallen, wat erop wijst dat dit geen ziekenhuisgerelateerde uitbraak was. Tenslotte bleek zij een bicuspide aortaklep te hebben, die bij bacteriëmie in verband werd gebracht met een verhoogde incidentie van infectieuze endocarditis (IE) in vergelijking met die zonder bicuspide aortaklep. Gevallen van IE die zich voordoen bij patiënten met bicuspide aortakleppen in vergelijking met natieve kleppen hebben een verhoogde incidentie van complicaties zoals klepperforatie, klepvernietiging, hartfalen, en valvulair, perivalvulair, en/of myocardiaal abces.
Patiënten met gezondheidszorggeassocieerde infecties of die een recente ziekenhuisopname of medische ingreep hebben gehad (zoals in ons geval) vormen een nieuwe risicogroep die zorgvuldige diagnostische aandacht vereist in aanwezigheid van koorts en bacteriëmie om infectieuze endocarditis te evalueren. Ralstonia pickettii moet worden beschouwd als een belangrijke potentiële etiologie van nosocomiale infecties bij patiënten die immuungecompromitteerd zijn, cystische fibrose hebben, centrale veneuze katheters hebben, of recente chirurgische of medische hospitalisaties hebben gehad. Het is belangrijk om R. pickettii snel te herkennen en te behandelen, omdat het een groot aantal potentieel schadelijke infecties veroorzaakt met een verhoogde morbiditeit en mortaliteit tot gevolg. Ralstonia species worden verondersteld een zeldzaam infectieus organisme te zijn; ons literatuuroverzicht suggereert echter dat het organisme een meer wijdverspreide en invasieve ziekteverwekker kan zijn dan eerder werd gedacht.
Conflict of Interests
De auteurs verklaren dat er geen belangenconflict is met betrekking tot de publicatie van dit artikel.