Nauwkeurige plaatsing van een bekkenband verbetert de reductie van instabiele fracturen van de bekkenring

Bekkenfracturen zijn potentieel levensbedreigend en vereisen snelle pre-hospitale zorg en een gedegen spoedeisende beoordeling. Patiënten moeten soms uitgebreid gereanimeerd en vervolgens geopereerd worden.1 De oorzaak van het letsel is vaak een hoogenergetisch trauma, zoals een auto-ongeluk, een val van een hoogte of, recenter, een explosie.2,3 Het sterftecijfer als gevolg van deze letsels blijft aanzienlijk, met bijna 10%,1,4 ondanks de vooruitgang op het gebied van reanimatie, schadebeperkende chirurgie en intensive care. Hoewel de doodsoorzaak het gevolg kan zijn van letsels aan verschillende systemen, blijft bloeding de belangrijkste reversibele bijdrage aan de mortaliteit bij deze patiënten.4

Het beheersen van de bloeding na een bekkenfractuur is een uitdaging vanwege de vele potentiële bronnen van bloeding. Het pre-sacraal veneuze complex, iliacale vaten en hun takken, zachte weefsels en gebroken spongieus bot kunnen allemaal bijdragen aan bloedverlies. De anatomische locatie van deze bronnen betekent echter vaak dat zij moeilijk te benaderen en te controleren zijn.5 Door verschillende fabrikanten zijn op maat ontworpen circumferentiële bekkenbinders ontwikkeld om een snelle sluiting van de bekkenring bij instabiele breuken mogelijk te maken. Ze hebben een bijzondere waarde in de pre-hospitale zorg vanwege hun sterke constructie, het gemak waarmee ze kunnen worden aangebracht en de mogelijkheid om ze tot een bekende spanning aan te spannen.6 Het gebruik ervan wordt onderschreven door de Advanced Trauma Life Support (ATLS)-richtlijnen, met name voor de spoedbehandeling van open-boekfractuurpatronen.7 Klinische rapporten hebben aangetoond dat bekkenbinders de cardiovasculaire functie verbeteren, de transfusiebehoefte verminderen en het risico van latere longcomplicaties verminderen bij de geschokte patiënt met een instabiele bekkenfractuur.6,8

Ondanks bewijs dat de voordelen van bekkenbinders ondersteunt, is er weinig informatie over de nauwkeurigheid van hun toepassing of hun vermogen om een fractuur te verminderen. Eén kadaverstudie heeft gesuggereerd dat de beste methode om een nauwkeurige reductie van de symphyseale diastase te bereiken bestaat uit het aanbrengen van de bekkenbinder ter hoogte van de trochanters.9 Voor zover wij weten, zijn er echter geen klinische rapporten om de geldigheid van dit biomechanische bewijs te beoordelen. Het doel van deze retrospectieve studie was de nauwkeurigheid van de plaatsing van bekkenbinders te beoordelen en te bepalen of circumferentiële compressie ter hoogte van de trochanters major de beste methode is om reductie van de symphyseale diastase te bereiken.

Patiënten en methoden

Nauwkeurigheid van de plaatsing van bekkenbinders

Machtiging voor het uitvoeren van deze studie werd verkregen van het Royal Centre for Defence Medicine van het Verenigd Koninkrijk. Alle patiënten die zich in een Brits militair veldhospitaal in Afghanistan meldden en overleefden om bekkenradiografie te ondergaan, werden beoordeeld voor inclusie in de studie. De gevallen werden geïdentificeerd door retrospectief alle digitale bekkenradiografieën te bekijken die tussen januari 2008 en juli 2010 in dit ziekenhuis waren gemaakt. We analyseerden alle bekkenröntgenfoto’s waarop de gesp van een SAM Pelvic Sling (SAM Medical Products, Wilsonville, Oregon) duidelijk zichtbaar was. De sluiting is gemakkelijk te herkennen aan twee metalen veren in het ‘Autostop’-systeem, dat is ontworpen om de gebruiker in staat te stellen de juiste kracht te meten die nodig is om de symphyseale diastase te verminderen (afb. 1).

De positie van de binder werd op gewone röntgenfoto’s beoordeeld met behulp van het digitale Picture Archiving and Communication System (PACS). Het anatomische niveau werd beoordeeld door twee transversale lijnen te trekken tussen de bovengrens van beide trochanters major en de ondergrens van beide trochanters lesser. De binder werd geacht zich op het niveau van de trochanters te bevinden als meer dan de helft van een van beide veren in de sluiting tussen deze twee lijnen lag (fig. 1). De patiënten werden in drie groepen verdeeld, hoog, trochanterisch en laag, naargelang de veren van de gesp zich boven, binnen of onder het gebied tussen de twee dwarse lijnen bevonden.

Positie van de bekkenbinder en reductie van de diastase

Een orthopedisch chirurg (TJB) en een senior consultant radioloog (IG) beoordeelden de gewone röntgenfoto’s van elke patiënt en de daaropvolgende CT-beelden vanaf de eerste reanimatie, zowel tijdens de operatie als post-operatief. Bekkenringfracturen werden geïdentificeerd en geclassificeerd, met gebruikmaking van alle beschikbare beeldvorming, volgens het uitgebreide AO/OTA-systeem.10 Reductie van de symphyseale diastase werd gemeten bij patiënten met een open-book letselpatroon, dat bestaat uit een significant letsel aan de symfyse en ontwrichting van de achterste bekkenboog (AO/OTA 61-B/C).10 Metingen van de diastase werden genomen van gewone röntgenfoto’s die werden gemaakt tijdens de initiële reanimatie van het trauma met de bekkenband op zijn plaats. Soms werd een aanzienlijke verstoring van de schaambeen symfyse echter pas op latere beeldvorming vastgesteld, toen de bindband was verwijderd of vervangen. De vermindering werd gemeten als het gemiddelde van twee waarden, elk genomen als de opening tussen overeenkomstige superieure en inferieure randen van het schaambeen bij hun articulatie met de symfyse pubis.

Statistische analyse

Een normale verdeling van de metingen van de diastase gap werd geverifieerd met een Kolmogorov-Smirnov test. De gemiddelde vermindering van de diastase kloof werd vergeleken tussen de trochanterische en de hoge groep met behulp van een onafhankelijke tweestaartstest van Student’s t-test, met het significantieniveau vastgesteld op p < 0,05. Een tweestaartvergelijking was geschikt omdat er in de lage groep geen open-book letsels waren. Post-hoc power analyse voor de meting van de diastase gap toonde aan dat een steekproefgrootte van 17 metingen een power van 97% had om het waargenomen verschil tussen de twee groepen te detecteren (α < 0,05). Statistische analyse werd uitgevoerd met SPSS versie 18.0 software (SPSS Inc., Chicago, Illinois).

Resultaten

Nauwkeurigheid van de positionering van de bekkenband

Tijdens de studieperiode identificeerden wij 172 patiënten met een standaard gewone bekkenradiografie en duidelijk zichtbare veren van de gesp van de bekkenband. Vijf gevallen werden uitgesloten omdat de röntgenfoto’s niet voldeden. Bij 83 (50%) patiënten werd de bindband ter hoogte van de trochanters geplaatst (tabel I). Plaatsing van de bindband boven de trochanters major (hoge groep) was de meest voorkomende plaats voor onjuiste toepassing, en kwam voor bij 65 patiënten (39%).

Pelvic binder positie en reductie van de symphyseale diastase

Radiologisch bewijs van een significante bekkenfractuur en een bekkenbinder werd gevonden bij 45 patiënten (27%). De incidentie en het patroon van de verschillende soorten bekken-, acetabulare- en gecombineerde fracturen staan vermeld in Tabel II. Van deze patiënten werd een subgroep van 17 geïdentificeerd die een open-bekkenletsel (AO/OTA 61-B/C) hadden opgelopen. De gemiddelde opening in de diastase van de symfyse was 2,8 maal groter (gemiddeld verschil 22 mm) in de hoge groep (n = 6) dan in de trochanterische groep (n = 11) (p < 0,01) (Fig. 2). De variabiliteit van de reductie van de diastase was minder in de trochanterische groep dan in de hoge groep (Fig. 2). Afbeelding 3 is een voorbeeld van twee röntgenfoto’s van dezelfde patiënt die illustreren dat de reductie van de diastase duidelijk verbeterd is wanneer de bekkenband ter hoogte van de trochanters geplaatst is in plaats van in de hoge positie.

Discussie

Bekkenfracturen zijn een uitdaging om te behandelen omdat ze vaak worden veroorzaakt door een hoogenergetisch trauma en gepaard gaan met aanzienlijk letsel aan andere organen.4,11 Vroegtijdige stabilisatie van de fractuur bij een hemodynamisch gecompromitteerde patiënt verbetert de overleving en is een van de hoekstenen geworden van schadebeperking bij de behandeling van deze patiënten.12,13 Strategieën voor vroegtijdige stabilisatie omvatten geïmproviseerde circumferentiële bedlakens, bekken C-klemmen, externe fixatie, iliosacrale schroeven en vroegtijdige definitieve fixatie.11,14-16 Veel van deze technieken hebben echter belangrijke nadelen, zoals de behoefte aan specialistische vaardigheden, complicaties van verkeerd geplaatste schroeven, beperkte toegang voor andere interventionele procedures, of onzekerheid over de spanning die nodig is voor reductie van de diastase.

Op maat ontworpen circumferentiële bekkenbinders kunnen met minimale training worden gebruikt en maken snelle stabilisatie van het bekken mogelijk op de plaats van het letsel of op de spoedeisende hulpafdeling. Het gebruik ervan wordt ondersteund door recente rapporten die hemodynamisch herstel beschrijven na het sluiten van de diastase bij patiënten met een instabiele bekkenfractuur.8,17 Uit een eerdere biomechanische studie bij kadavers bleek dat bekkenbinders ter hoogte van de trochanters minder spanning nodig hadden om een diastase van de symfyse te verminderen dan wanneer ze in andere posities waren geplaatst, en dat een bijna-anatomische vermindering kon worden bereikt.9 Ondanks de duidelijke voordelen van het plaatsen van de bekkenband ter hoogte van de trochanters major, blijkt uit de resultaten in tabel I dat het in de klinische praktijk gebruikelijk is dat de banden boven dit niveau worden geplaatst. Onze bevindingen weerspiegelen de praktijk van een grote multinationale groep ervaren paramedici, verpleegkundigen en artsen. Het is daarom zeer waarschijnlijk dat deze bevindingen ook relevant zijn voor alle civiele clinici die bekkentrauma’s behandelen.

Het effect van de positie van de bekkenbinder op de reductie van een diastase van de symphysis pubis in de klinische praktijk is nog niet eerder beschreven. Onze resultaten tonen aan dat de gemiddelde restspleet van de diastase 2,8 maal groter was in de hoge groep dan wanneer de binder op het niveau van de trochanters was geplaatst (gemiddeld verschil 22 mm). De relatief wijde betrouwbaarheidsintervallen van de diastase-spleet in de hoge groep zijn een bewijs van grote restspleet bij sommige van deze patiënten. Daarom is een nauwkeurige plaatsing van bindmiddelen ter hoogte van de trochanters major zeer belangrijk en waarschijnlijk bevorderlijk voor cardiovasculaire reanimatie en herstel. Onvoldoende vermindering van de diastase kan worden aangepakt door te controleren of de bekkenband zich op het juiste niveau bevindt, in plaats van het risico van huidnecrose te vergroten door de band verder aan te spannen.6 De biomechanische voordelen van plaatsing van de band ter hoogte van de trochanters kunnen ook worden verklaard door de geometrie van het bekken in aanmerking te nemen. De drukkrachten en het buigmoment die nodig zijn om de diastase te verminderen, zijn relatief laag wanneer ze via het proximale femur worden overgebracht, omdat er weinig zacht weefsel is tussen de bindband en de trochanter, en het acetabulum een relatief anterieure structuur in het bekken is. Plaatsing van de binder in de hoge positie is een nadeel omdat dit drukkrachten uitoefent op de bilspieren en het achterste bekken, waardoor de overgebrachte kracht en het buigmoment die beschikbaar zijn voor het sluiten van de diastase aanzienlijk worden verminderd.

De plaatsing van een bekkenband in een hoge positie kan te wijten zijn aan de manier waarop deze wordt aangebracht of aan moeilijkheden bij het identificeren van de trochanters major als een anatomisch herkenningspunt. Deze problemen kunnen nog worden verergerd langs de weg of in een gevechtsomgeving, wanneer de arts te maken kan krijgen met een moeilijke extractie en reanimatie of vele lagen kleding. Bijgevolg is het belangrijk dat alle beoefenaars worden opgeleid om de SAM-bekkensling aan te brengen door hem onder de bovenbenen te plaatsen en hem op te schuiven tot ter hoogte van de trochanters, zoals door de fabrikant wordt aanbevolen. Uit onze ervaring blijkt dat alternatieve technieken waarbij de band onder de lumbale wervelkolom wordt geplaatst en inferieur wordt verschoven, eerder in een hoge positie resulteren. Bovendien moeten betrouwbare en gemakkelijke technieken voor het lokaliseren van geschikte herkenningspunten voor een correcte plaatsing van bekkenbinders worden aangeleerd op de opleidingen voor traumazorg.

De waarde van deze studie is enigszins beperkt omdat het een radiologische studie is die geen gegevens bevat over het effect van reductie van de diastase op de beheersing van de bloeding. Het is echter bekend dat reductie van de diastase de bekkenstabiliteit verhoogt en hemodynamisch herstel bevordert.8,9 Stabiliteit van een bekkenfractuur is ook belangrijk omdat het pijn vermindert en bloedplaatjesafhankelijke stolselvorming bevordert.18 Andere belangrijke beperkingen van deze studie zijn de ongebruikelijke klinische omgeving, retrospectieve identificatie van patiënten aan de hand van platte röntgenfoto’s, en de beoordeling van slechts één bekkenbinder van de fabrikant. De ernst van de fracturen in de groepen is ook moeilijk te vergelijken omdat er zelden röntgenfoto’s beschikbaar waren waarop de verplaatsing van de symfyse kon worden gemeten voordat de bindmiddel werd aangebracht. Een kleine fout in de meting van de opening kan worden verwacht ten gevolge van enige vergroting, maar deze is waarschijnlijk onbeduidend omdat de symfyse zich dicht bij het centrum van het veld bevindt en de röntgenfoto’s werden gemaakt vanaf een vaste afstand boven de patiënt op een standaard hoge trolley van de spoedafdeling. De kleine steekproefgrootte die werd gebruikt om de vermindering van de diastase te beoordelen, kan een type II-fout riskeren, maar de grootte van het verschil tussen de groepen en de berekening van de power bewijzen dat dit risico onbeduidend is.

Deze studie levert het eerste klinische bewijs dat aantoont dat plaatsing van een bekkenbinder ter hoogte van de grote trochanters de beste reductie van de symphyseale diastase bereikt bij een instabiele fractuur van de bekkenring. Toepassing van een bindband boven de trochanters major is gebruikelijk en gaat gepaard met onvoldoende reductie van de breuk: dit vertraagt waarschijnlijk het cardiovasculaire herstel bij deze zwaargewonde slachtoffers. Het aanbrengen van de SAM-bekkensling volgens de door de fabrikant aanbevolen techniek en het controleren van de positie aan de hand van anatomische herkenningspunten zal bijdragen tot een passende behandeling in een vroeg stadium. Ondanks het feit dat dit onderzoek werd uitgevoerd in een militaire omgeving bij slachtoffers met ballistische verwondingen en met gebruik van een bekkenband van één fabrikant, zijn deze bevindingen zeer relevant voor de civiele traumapraktijk en andere soorten bekkenbanden.

Er zijn of worden geen voordelen in welke vorm dan ook ontvangen van een commerciële partij die direct of indirect aan het onderwerp van dit artikel is gerelateerd.