Since the first catheter ablation for cardiac arrhythmia more than three decades ago, ablation technology has continually evolved at a rapid pace. Veel van de vroege vooruitgang op dit gebied werd geboekt bij de ablatie van supraventriculaire tachycardieën. Na een baanbrekende studie van Haïssaguerre et al.1 in 1998, die aantoonde dat pulmonaal veneuze triggers belangrijke bronnen van atriumfibrilleren (AF) zijn, onderging de aanpak van AF een revolutie. Elektrische isolatie van pulmonale venen (PVs) met behulp van katheterablatie werd een gevestigde therapeutische strategie bij patiënten met paroxysmaal AF. In de daaropvolgende jaren werd de rol van ablatie bij AF uitgebreid en werd aangetoond dat uitgebreidere strategieën met ablatie van niet-pulmonale veneuze triggers en wijziging van het linker atriale substraat effectief waren, zelfs bij persisterende vormen van AF.2
In de afgelopen jaren heeft katheterablatie zich ook ontpopt als een effectieve behandelingsstrategie voor patiënten met ventriculaire tachycardie (VT). Een belangrijk gebied van uitbreiding is het gebruik van katheterablatie voor de behandeling van recidiverende VT in de context van ischemische cardiomyopathie (ICM) of niet-ischaemische cardiomyopathie (NICM). VT-ablatie wordt algemeen toegepast bij ICM- en NICM-patiënten met recidiverende defibrillatorschokken als gevolg van geneesmiddelafstotende VT. Veel van de technologische vooruitgang in AF-ablatie is gebruikt om ablatietechnieken te ontwikkelen voor litteken-gerelateerde VT.
Parallel aan de groeiende rol van katheterablatie voor AF en VT zijn meerdere nieuwe technologieën ontwikkeld om de procedures te vereenvoudigen en tegelijkertijd de veiligheid en het procedurele succes te vergroten. Het doel van dit overzicht is een overzicht te geven van de nieuwe ontwikkelingen op het gebied van AF-ablatie en VT-ablatie in de context van structurele hartziekten. Ablatie van andere supraventriculaire tachycardieën en VT in de context van structureel normale harten is eerder uitgebreid besproken en wordt hier niet besproken.
Nieuwe technologieën en technieken voor AF-ablatie
De momenteel meest gebruikte techniek voor PV-isolatie bestaat uit het toedienen van punt-per-punt ablatie laesies rond de omtrek van de ader. Er zijn een aantal verschillende variaties op deze aanpak ontwikkeld. Tijdens de vroege stadia van PV-isolatie werd gewoonlijk een “segmentale aanpak” gebruikt, waarbij de vroegste PV-potentialen aan het ostium van de PV werden gericht. Wegens de hoge heraansluitingspercentages en het risico van PV-stenose is de techniek geleidelijk gewijzigd en de gangbare techniek bestaat uit circumferentiële antrale ablatie om PV-isolatie te bereiken.3
(Film die ablatie van ventriculair weefsel in een schaapmodel toont onder directe visualisatie met behulp van de IRIS-katheter. Na het toedienen van radiofrequente energie is blanchering van het weefsel te zien, wat wijst op het toedienen van een effectieve ablatie laesie)
Technieken voor wijziging van het linker atriale substraat voor AF omvatten lineaire ablatie en ablatie van complexe gefractioneerde elektrogrammen. Deze technieken worden meer gebruikt bij patiënten met persisterend AF als een adjuvante strategie voor PV isolatie.3 Beide technieken omvatten conventioneel punt-per-punt ablatie. Het doel van lineaire ablatie is het atrium op te delen in kleinere segmenten die minder kans geven op macroreentrante aritmieën.3 De meest voorkomende plaatsen van lineaire ablatie zijn het linker atriumdak en het gebied van de mitralis isthmus. Ablatie van complexe gefractioneerde elektrogrammen, die representatief kunnen zijn voor ‘rotors’ die AF aandrijven, houdt in dat gefractioneerde gebieden met korte cycluslengtes worden aangepakt. Het is belangrijk op te merken dat de relatie tussen gefractioneerde gebieden en rotors speculatief blijft.
Vorderingen in katheterontwerp voor AF-ablatie
Een punt-per-punt benadering voor AF-ablatie gaat gepaard met een aantal beperkingen, waaronder een langere proceduretijd. Daarom zijn nieuwe katheterontwerpen ontwikkeld, die gelijktijdige toepassing van meerdere ablatie laesies rond de omtrek van de PV’s of in de linkerboezem mogelijk maken. Voorbeelden hiervan zijn ballon-gemonteerde ablatie technieken en multi-elektrode katheters.
Ballon-gemonteerde technologieën richten zich op PV-trigger afhankelijk AF dat meestal wordt waargenomen bij patiënten in een vroeg stadium van paroxysmale AF. Drie verschillende ballon-gebaseerde technologieën zijn gebruikt om PV-ostia te ableren; cryoablatie, hoge intensiteit ultrasound en laser.2 Deze ablatiesystemen zijn ontworpen om ofwel het gehele ostium van de pulmonale vene of bepaalde bogen van de pulmonale vene omtrek te ableren.2 Aanvankelijk waren er meldingen van beperkt succes met ballon-gebaseerde technieken als gevolg van hun onvermogen om niet-PV plaatsen te ableren en technische uitdagingen in verband met de isolatie van de rechter inferieure pulmonale vene. Recentere studies hebben echter gemeld dat deze technieken vergelijkbare succespercentages hebben als RF-ablatie voor PV-isolatie en kortere proceduretijden.4-7
Multi-elektrode ablatiekatheters zijn een andere technologie voor het gelijktijdig toedienen van meerdere ablatiesessies tijdens AF-ablatie. Vroege multi-elektrode ontwerpen zijn onder meer de MESH® katheter (Bard Electrophysiology, MA, VS) en de Pulmonary Vein Ablation Catheter® (PVAC) (Medtronic Ablation Frontiers, CA, VS). De MESH-katheter is een uitbreidbare, niet-stuurbare cirkelvormige katheter met 36 elektroden.2 De PVAC is een cirkelvormige, afbuigbare katheter met 10 polen die RF-energie kan afgeven in unipolaire en bipolaire modus.2 Een van de belangrijkste beperkingen van deze katheterontwerpen is het gebrek aan irrigatie. In een poging om deze beperking te overwinnen, is onlangs de nMARQ™ katheter (Biosense Webster, CA, USA) ontwikkeld, een geïrrigeerde multipolaire katheter. Er zijn studies aan de gang om de resultaten op lange termijn na ablatie met de nMARQ-katheter te bepalen (zie figuur 1).4
Download original
Naast hun rol bij PV-isolatie zijn multi-elektrode katheters ontwikkeld voor substraat-gebaseerde ablatie in de linkerboezem. De Tip-Versatile Ablation Catheter (TVAC; Medtronic Ablation Frontiers, CA, USA) is ontworpen om gelijktijdig lineaire laesies in de linkerboezem te creëren, bijv. daklijnen, mitralis isthmus lijnen en cavotricuspid isthmus lijnen.8 Van de TVAC is eerder gemeld dat de resultaten vergelijkbaar zijn met die van conventionele ablatie voor cavotricuspid isthmus lijnen, met verkorte proceduretijden.8 Er zijn momenteel geen gerandomiseerde studies waarin conventionele ablatie wordt vergeleken met TVAC voor dak- en mitraallijnen.
Een van de belangrijkste recente ontwikkelingen op het gebied van AF-ablatie is het ontwerp van katheters die feedback geven over de contactkracht tijdens de ablatie. Deze katheters hebben in de tip geïntegreerde sensoren die real-time informatie geven over de kracht van het contact. Een aantal studies heeft overtuigend aangetoond dat de contactkracht van de katheter correleert met de toediening van effectieve ablatie laesies en duurzame PV-isolatie.9-12 Verder is gemeld dat de klinische resultaten superieur zijn bij patiënten die AF-ablatie ondergaan met contactkrachtkatheters in vergelijking met conventionele ablatiekatheters.13 De twee belangrijkste contactkrachtkatheters die momenteel worden gebruikt voor AF-ablatie zijn de ThermoCool© SmartTOUCH™ katheter (Biosense Webster, CA, VS) en de TactiCath™ katheter (Endosense, Inc, Genève, Zwitserland).
Navigatietechnologieën op afstand voor AF-ablatie
De afgelopen jaren zijn navigatietechnologieën op afstand ontwikkeld om de manipulatie van de katheter tijdens AF-ablatie te vereenvoudigen.4 De drie belangrijkste navigatietechnologieën op afstand zijn het Niobe® magnetische navigatiesysteem (Stereotaxis Inc., MO, VS), het Sensei™ robotnavigatiesysteem (Hansen Medical, CA, VS) en het Amigo™ kathetersysteem op afstand (Catheter Robotics Inc., NJ, VS). De drie systemen maken gebruik van verschillende technologieën om navigatie op afstand mogelijk te maken. Terwijl het Niobe-systeem gebruik maakt van een magnetisch systeem op afstand, maken de andere twee systemen gebruik van kathetermanipulatoren op afstand. Het algemene effect is dat de operatoren de katheters op afstand kunnen manipuleren met behulp van een 3D-navigatiehandvat.14 Potentiële voordelen van deze technologieën zijn een grotere veiligheid, een nauwkeurigere kathetermanipulatie en een grotere stabiliteit.15 Een aantal studies heeft aangetoond dat de resultaten van PV-isolatie met navigatie op afstand vergelijkbaar zijn met conventionele ablatietechnieken.16,17 Er zijn echter ook nadelen aan verbonden, waarvan de belangrijkste betrekking hebben op de kosten en de logistieke aspecten van de installatie van de technologie.
Advances in Imaging Techniques for AF Ablation
Tijdens de vroege stadia van AF-ablatie was katheternavigatie uitsluitend gebaseerd op fluoroscopische geleiding en intracardiale signalen. AF-ablatie ging daarom gepaard met aanzienlijke stralingsdoses en soms moeilijkheden bij het bepalen van de katheteroriëntatie.4 De opkomst van elektro-anatomische mapping (EAM)-technieken is een belangrijke ontwikkeling op dit gebied geweest. EAM-systemen zijn ontworpen om een 3D-geometrie van het linkeratrium en de PV’s te creëren en maken een nauwkeurige lokalisatie van de katheterpunt in het model mogelijk.4 Verder maken deze systemen de identificatie van littekens mogelijk en geven zij informatie over elektrische activering ten opzichte van de anatomische kaart. Een bijkomend voordeel is dat EAM operators in staat stelt om gebieden van onvolledige ablatie te identificeren.4,18
De twee meest gebruikte EAM technieken zijn het Carto® systeem (Biosense Webster, CA, USA) en het EnSite™ NavX™ systeem (St Jude Medical, MN, USA). Sinds hun ontstaan zijn de EAM-technieken zich blijven ontwikkelen en de huidige iteraties maken integratie mogelijk van gegevens uit 3D-reconstructies van computergestuurde tomografie (CT), roterende angiografie en magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) scans. Als gevolg hiervan is het mogelijk om complexe linker atrium en PV anatomie af te bakenen met een hoge mate van nauwkeurigheid.2,19,20 Meer recent is aangetoond dat nieuwe mapping systemen zoals de Rhythmia ™ mapping systeem (Boston Scientific Inc, MA, USA) snel hoge-resolutie kaarten te genereren in diermodellen.21
MRI met late gadolinium verrijking heeft zich ontpopt als een waardevolle techniek voor het identificeren van regio’s van atriale fibrose en littekenvorming. Er is aangetoond dat de graad van fibrose het resultaat kan voorspellen bij patiënten die AF-ablatie ondergaan.22 In de toekomst kan MRI een belangrijke rol spelen bij de selectie van patiënten voor AF-ablatie. Bovendien heeft de recente ontwikkeling van MRI-compatibele katheters een nieuw onderzoeksgebied geopend. Vroege studies hebben aangetoond dat real-time MRI kan worden gebruikt om de plaatsing van de katheter te begeleiden.23
Rotatie-angiografie is een potentieel waardevol instrument voor real-time beeldvorming bij patiënten die AF-ablatie ondergaan. Rotatie-angiografie omvat real-time acquisitie van linker atrium en PV anatomie na injectie van contrast in het atrium. De beelden worden vervolgens gereconstrueerd en gesuperponeerd op real-time fluoroscopische beelden (zie figuur 1).19,20,24 Het is ook mogelijk om rotatie-angiografiebeelden te integreren met elektro-anatomische kaarten. Een aantal roterende angiografie technologieën zijn momenteel beschikbaar, waaronder EP Navigator (Philips Healthcare, Best, Nederland) en DynaCT Cardiac (Siemens, Forchheim, Duitsland). Mogelijke voordelen van roterende angiografie ten opzichte van EAM-systemen zijn minder anatomische vervorming door een snellere creatie van de linkeratriumgeometrie.4,25
Een nieuwe technologie die mogelijk een revolutie teweegbrengt in de behandeling van AF en in het bijzonder linkeratriumtachycardie en flutter, is elektrocardiografische beeldvorming (ECGI). Bij deze techniek worden meer dan 250 elektroden op de torso geplaatst om unipolaire elektrogrammen van het atriale epicardiale oppervlak op te nemen. Met behulp van CT-scanning worden de atriale anatomie en de posities van de elektroden ten opzichte van het atrium bepaald.26 De opgenomen unipolaire elektrogrammen worden gebruikt om met behulp van wiskundige modellering informatie over cardiale activeringspatronen af te leiden. Een aantal recente studies heeft veelbelovende resultaten aangetoond met behulp van ECGI. Shah et al. meldden dat bij 44 patiënten met atriale tachycardie ECGI (ECVUE mapping system, CardioInsight Technologies Inc., OH, USA) de bron van de atriale tachycardie bij 100% van de patiënten effectief lokaliseerde. Bovendien werd in 92 % van de gevallen het mechanisme van de atriale tachycardie nauwkeurig gediagnosticeerd.27 In een haalbaarheidsstudie van Haissaguerre et al. werd aangetoond dat ECGI actieve bronnen van AF met hoge resolutie kon identificeren.28 Zij toonden met name actieve bronnen aan in de nabijheid van de longaders bij patiënten met paroxysmale AF en meer verspreide bronnen bij patiënten met de meer aanhoudende vorm van de ritmestoornis. Een aantal andere studies hebben ook gebruik gemaakt van niet-invasieve mapping om AF-bronnen te identificeren die gericht zijn voor ablatie.29,30 Een voorbeeld van door ECGI geïdentificeerde rotoren is opgenomen in figuur 2. Op ECGI gebaseerde ablatie bevindt zich momenteel in de onderzoeksfase en er zijn multicentrische trials gaande om de werkzaamheid van de techniek te bepalen.
Nieuwe technologieën en technieken voor ablatie van ventriculaire aritmieën
Tijdens de vroege stadia van VT-ablatie waren de ablatiestrategieën voornamelijk gebaseerd op klassieke technieken zoals entrainment en activatiemapping om de kritieke isthmus van het VT-circuit aan te pakken.31,32 Hoewel deze technieken in een deel van de VT-gevallen effectief zijn, gaan ze gepaard met aanzienlijke beperkingen. Het belangrijkste is dat ze afhankelijk zijn van het vermogen van de operator om klinisch relevante aanhoudende tachycardieën te induceren die hemodynamisch worden getolereerd. Als gevolg van deze beperkingen zijn ablatietechnieken op basis van substraten steeds belangrijker geworden. Bij substraatablatie worden late en gefractioneerde elektrogrammen aangepakt die wijzen op littekengebieden en abnormale geleiding tijdens het sinusritme.33 Het aritmogene substraat kan endocardiaal, epicardiaal of beide zijn.
Download original
Advances in Imaging Techniques for VT Ablation
Scar-gerelateerde VT-ablatie is in hoge mate afhankelijk van een gedetailleerde afbakening van de ventriculaire anatomie en de lokalisatie van het litteken en de grenszone. EAM wordt uitgebreid gebruikt voor deze doeleinden bij VT patiënten.34 Zoals eerder besproken, EAM systemen creëren 3D kamer geometrie en het identificeren van gebieden van abnormale spanning, en dus litteken.4 EAM systemen kunnen worden gebruikt om zowel epicardiale en endocardiale litteken kaarten te maken tijdens VT ablatie. Het is belangrijk op te merken dat, hoewel EAM wordt beschouwd als de standaard beeldvormingsmodaliteit voor VT ablatie, er beperkingen aan verbonden zijn. Zo is het bijvoorbeeld onwaarschijnlijk dat enkelvoudige spanningsmetingen een nauwkeurige weergave geven van complexe, 3D intramurale littekens. Verder is EAM geassocieerd met een risico van onjuist identificeren gebieden van lage spanning als gevolg van slechte contact.35,36
Delayed enhancement MRI (DE-MRI) en multidetector CT (MDCT) beeldvorming hebben zich ontpopt als waardevolle aanvullende technieken die enkele van de beperkingen van het gebruik van EAM in isolatie kunnen ondervangen. Zoals het geval is bij AF-patiënten, kunnen DE-MRI- en MDCT-beelden worden geïntegreerd met EAM-kaarten. DE-MRI biedt hoge-resolutie 3D-beeldvorming van de grootte, locatie, heterogeniteit en transmuraliteit van littekens. Meerdere studies hebben aangetoond dat gebieden met vertraagde versterking correleren met gebieden met lage spanning op EAM (zie figuur 2).37-39 Vertraagde versterking is gecorreleerd met plaatsen van succesvolle ablatie bij ICM-patiënten.39 Verder is gemeld dat DE-MRI langzame geleidingskanalen kan identificeren die potentieel belangrijke gebieden van VT-circuits zijn.40 Het is echter belangrijk op te merken dat DE-MRI momenteel in de meeste centra beperkt is tot patiënten die geen implanteerbare cardioverter defibrillator (ICD) hebben. De ontwikkeling van MRI-compatibele ICD’s zal naar verwachting de rol van deze beeldvormingstechniek bij VT-ablatie aanzienlijk uitbreiden.
MDCT wordt geassocieerd met een hoge ruimtelijke en temporele resolutie.41 MDCT is effectief voor het identificeren van gebieden van ventriculaire calcificatie, fibro-vetvervanging, wandverdunning en epicardiaal vet. Van gebieden van wandverdunning is aangetoond dat ze correleren met laagspanningsgebieden die tijdens EAM zijn geïdentificeerd (zie figuur 2).42 Verder is aangetoond dat MDCT gebieden identificeert met lokale abnormale ventriculaire activiteit (LAVA) die, zoals in de volgende paragrafen wordt besproken, van cruciaal belang is voor het VT-mechanisme.43 Een groot voordeel van MDCT ten opzichte van DE-MRI is dat de techniek kan worden gebruikt voor beeldvorming van patiënten met een ICD. Bijkomende voordelen van MDCT zijn onder meer de afbakening van de kransslagaders, de nervus phrenicus en de musculus papillaris.44 Pre-procedurele annotatie van deze structuren is belangrijk om intraprocedurele risico’s tot een minimum te beperken. Verder maakt een nauwkeurige lokalisatie van epicardiaal vet met MDCT het in kaart brengen van epicardiale spanning betrouwbaarder. Over het geheel genomen leveren DE-MRI en MDCT complementaire informatie over het aritmogene substraat bij patiënten die VT-ablatie ondergaan.44
Recentelijk is ook ECGI onderzocht als een potentiële aanvullende beeldvormingsmodaliteit voor het in kaart brengen van VT. Wang et al. toonden aan dat ECGI in meer dan 90% van de gevallen de plaats van oorsprong van VT nauwkeurig identificeert in vergelijking met invasieve mapping.45 Bovendien identificeerde ECGI het mechanisme van VT met een hoge mate van nauwkeurigheid. Daarom kan ECGI, naast de steeds grotere rol die het speelt bij atriale aritmie, zich ook ontpoppen als een effectief hulpmiddel voor het in kaart brengen van VT. Hoewel het onderzoek naar de rol van ECGI bij VT zich nog in een vroeg stadium bevindt, kan de techniek waardevolle informatie opleveren die kan worden gebruikt voor de pre-procedurele planning van de ablatiestrategie. Het is echter belangrijk op te merken dat in dit stadium de rol van ECGI bij patiënten met litteken-gerelateerde VT niet duidelijk is en dat verder onderzoek nodig is om de rol ervan in deze context te valideren.
Download original
Advances in VT Mapping Techniques
Zoals in de vorige paragraaf is besproken, is EAM de meest gebruikte beeldvormingsmodaliteit bij ablatie van litteken-gerelateerde VT. EAM omvat meestal punt-voor-punt bemonstering met behulp van conventionele bipolaire katheters. Deze aanpak is echter tijdrovend en de dichtheid van de mapping is vaak onvoldoende. Daarom is een aantal nieuwe multipolaire mapping-technologieën ontwikkeld om de activering snel en met hoge dichtheid in kaart te brengen. Voorbeelden hiervan zijn micro-elektrode ‘mand’ katheters, contactloze micro-elektrode arrays en multipolaire katheters zoals Pentaray en duodecapolaire katheters.
Micro-elektrode ‘mand’ katheters hebben een uitbreidbaar ontwerp met meerdere splines, die zijn ontworpen om zich aan te passen aan de vorm van de hartkamer. Elke spline bevat meerdere opname-elektroden.34 De Constellation ® mand katheter (EP Technologies, CA, USA), is eerder gemeld dat aanzienlijk verminderen in kaart brengen tijden bij patiënten met litteken-gerelateerde VT.46,47 Echter, deze katheters zijn geassocieerd met meerdere potentiële beperkingen. Zo kan een onjuiste plaatsing van de splines resulteren in onvolledige mapping. Verder kan de katheter interfereren met de manipulatie van de ablatiekatheter en mogelijk mechanisch trauma veroorzaken.34 Over het algemeen is het gebruik van mandkatheters voor VT-ablatie beperkt gebleven tot kleine case-series.34
Non-contact micro-elektrode-arrays bestaan uit opblaasbare ballonnen met meerdere unipolaire elektroden op het oppervlak. De elektroden zijn ontworpen om ver-veld elektrische potentiaal te detecteren in aanvulling op de locatie van een zwervende standaard mapping katheter.34,48 Beweging van de zwervende katheter in de ventrikel wordt gebruikt voor de bouw van endocardiale geometrie. Er wordt gebruik gemaakt van inverse oplossingswiskunde om talrijke gereconstrueerde elektrogrammen op een endocardiaal model te superponeren.49 Deze systemen zijn ontworpen om gedetailleerde endocardiale karteringen te maken tijdens één enkele slag.48 Contactloze kartering is in de eerste plaats ontworpen om activering in kaart te brengen en aangezien het activering met één enkele slag in kaart kan brengen, kan het van nut zijn bij patiënten met slecht verdraagbare VT. Hoewel contactloze systemen zijn gebruikt voor het in kaart brengen van litteken-gerelateerde VT, is het gebruik ervan niet wijdverbreid.50-52
Er zijn ook instelbare multipolaire katheters ontwikkeld voor het met hoge dichtheid in kaart brengen tijdens VT. Voorbeelden zijn de Livewire™ duodecapolaire katheter (St Jude Medical, MN, VS) en de PentaRay® katheter (Biosense Webster, CA, VS).33,53 De duodecapolaire katheter is een 20-elektroden stuurbare katheter. Twee eerdere studies hebben aangetoond dat de katheter kan worden gebruikt voor het verwerven van high-density kaarten van de epicardiale en endocardiale oppervlakken.53,54 De PentaRay katheter bestaat uit vijf zachte en flexibele splines met meerdere elektroden op elke spline. De katheter is ontworpen om traumatische complicaties tijdens endocardiale en epicardiale mapping tot een minimum te beperken. Een groot voordeel van de PentaRay katheter in het kader van VT-kartering is dat hij, naast endocardiale kartering, kan worden gebruikt om kaarten met hoge dichtheid van het epicardiale oppervlak te verkrijgen. Jais et al. toonden aan dat de PentaRay-katheter minimale ectopie produceert tijdens het in kaart brengen van het epicardiale oppervlak,33 en geassocieerd is met minimale kunstmatige signalen. Daarom kan de PentaRay-katheter tijdens endocardiale VT-ablatie worden gebruikt om de transmurale respons te controleren.
Vorderingen in VT-ablatiestrategieën
Zoals eerder besproken, is VT-ablatie met behulp van activering en entrainment mapping van oudsher de meest gebruikte strategie voor VT-ablatie.55 Een belangrijke beperking van deze benaderingen is echter dat ze afhankelijk zijn van inductie van monomorfe VT, die klinisch relevant is en goed wordt verdragen. Als gevolg van deze beperkingen worden substraatgebaseerde benaderingen steeds vaker gebruikt bij VT-patiënten. Strategieën voor substraat-gebaseerde ablatie omvatten lineaire ablatie over spanningskanalen, omcirkelen van littekens, en homogenisering van regio’s van heterogene littekens.
Het is belangrijk op te merken dat substraat-gebaseerde benaderingen ook geassocieerd zijn met uitdagingen. Een van de belangrijkste uitdagingen is de definitie van het eindpunt na ablatie. Niet-induceerbaarheid van VT is door veel operatoren als eindpunt gebruikt. Deze benadering gaat echter gepaard met belangrijke beperkingen, waaronder niet-reproduceerbaarheid en een gebrek aan overtuigende gegevens die erop wijzen dat niet-reproduceerbaarheid het resultaat op lange termijn voorspelt. Over het algemeen bestaat er momenteel geen algemene consensus over het optimale eindpunt van substraatgebaseerde VT-ablatie.
Recentelijk is ablatie van LAVA een steeds prominentere substraatgebaseerde ablatietechniek geworden.33,56-58 Het doel van LAVA-ablatie is de dissociatie of isolatie van overlevende myocardvezels binnen littekengebieden.33 Belangrijk is dat het eindpunt van LAVA-gebaseerde ablatie de volledige eliminatie van LAVA is. Daarom ondervangt deze benadering de eerder genoemde beperkingen van niet-induceerbaarheid van VT als eindpunt. Jaïs et al. hebben onlangs aangetoond dat volledige eliminatie van LAVA veilig is en geassocieerd is met een superieur klinisch resultaat.33 Meer recent heeft dezelfde groep aangetoond dat bij ICM-patiënten met secundaire wandverdunning, epicardiale LAVA kan worden geëlimineerd met een endocardiale benadering, waardoor de hoeveelheid epicardiale ablatie wordt beperkt.59
Pace-mapping levert waardevolle informatie op tijdens substraat-gebaseerde VT ablatie. Bij het in kaart brengen van de pace wordt tijdens het sinusritme op verschillende plaatsen gepaced en wordt de activeringssequentie vergeleken met die van de klinische VT. Geautomatiseerde algoritmen kunnen worden gebruikt voor het vergelijken van QRS morfologieën. Hoewel pace-mapping algemeen wordt gebruikt als een aanvullende techniek bij litteken-gerelateerde VT ablatie, is het geassocieerd met belangrijke beperkingen. Zo kunnen normale weefsels niet alleen pace-maps opleveren die overeenkomen met de klinische VT op de plaats van uitgang van de VT, maar kunnen ze ook overeenkomende pace-maps opleveren als gevolg van grote reentry-circuits.34 In een interessante recente studie hebben De Chillou et al. echter aangetoond dat, bij patiënten met ICM, het uitvoeren van high density pace-mapping en annotatie met behulp van een EAM-systeem nauwkeurig de ingangs- en uitgangspunten van een VT-circuit kan identificeren en de oriëntatie van de kritieke isthmus kan aantonen.60 Bovendien konden zij na lineaire ablatie bidirectionele blokkade van de isthmus aantonen.
Vorderingen in Ablation Techniques for VT
Een van de belangrijkste oorzaken van het terugkomen van VT bij patiënten met litteken-gerelateerde VT is het onvermogen om adequate laesies te creëren in gebieden die cruciaal zijn voor het VT-circuit. Diepe intramurale VT circuits zijn in deze context een bijzondere uitdaging. Intramurale VT circuits kunnen ontoegankelijk zijn voor ablatie met epicardiale en/of endocardiale benaderingen. Er is daarom een aantal technologieën ontwikkeld in een poging om deze beperkingen te overwinnen. Voorbeelden hiervan zijn transcoronaire ethanolinjectie, bipolaire ablatie, naaldkatheters en katheters die directe visualisatie van myocardiaal weefsel mogelijk maken. Deze technieken worden hieronder in meer detail besproken.
Transcoronaire ethanolablatie voor VT bestaat al meer dan twee decennia.61 De techniek omvat de identificatie van de tak van de coronaire boom die het aritmogene substraat levert en het injecteren van ethanol om het substraat te ableren. Aanvankelijke strategieën voor de selectie van coronaire takken waren voornamelijk gebaseerd op anatomische overwegingen. In de loop der jaren is de procedure verfijnd om de coronaire takken van belang nauwkeuriger te definiëren. Zo is bijvoorbeeld gebleken dat het in kaart brengen van het tempo met angioplastische voerdraden in de kransslagaders een effectieve manier is om transcoronaire ablatie te begeleiden. Een aantal recente studies heeft aangetoond dat bij patiënten bij wie VT ondanks radiofrequente ablatie moeilijk onder controle te krijgen is, transcoronaire ethanolablatie een effectieve alternatieve strategie is. Het is echter belangrijk op te merken dat de doeltreffendheid van deze techniek wordt beperkt door factoren zoals ongunstige coronaire anatomie en recidief van gemodificeerde VT.62
High-power bipolaire ablatie is een potentieel doeltreffende techniek voor ablatie van diepe intramurale VT-circuits, met name circuits die ontstaan binnen het septum. Bij bipolaire ablatie worden twee katheters aan weerszijden van het septum of endo- en epicardiaal geplaatst en wordt hoogvermogen radiofrequente energie toegediend. In infarctmodellen bij dieren, en meer recent in geëxplanteerde ex vivo menselijke harten, is aangetoond dat bipolaire ablatie effectiever transmurale laesies creëert in vergelijking met standaard unipolaire ablatie.63,64 De techniek is ook effectief gebleken in case reports en kleine series van patiënten met VT die refractair zijn voor conventionele ablatietechnieken.65,66
Een interessante nieuwe techniek die ontworpen is om diepe intramyocardiale aritmogene substraten te bereiken, is naald-gebaseerde katheterablatie.67 Het katheterontwerp heeft een naaldtip die kan worden uit- en ingetrokken. De naaldtip is geïrrigeerd en kan zowel in kaart brengen als ableren. De techniek omvat perforatie van het myocard met de naald en toediening van energie om diepe intramurale laesies te creëren. In een recente haalbaarheidsstudie heeft de katheter veelbelovende resultaten laten zien.67 De techniek bevindt zich momenteel echter nog in de onderzoeksfase en verder onderzoek is nodig om de rol ervan bij VT-ablatie duidelijker te definiëren.
Ten slotte hebben katheters die directe visualisatie tijdens de ablatie mogelijk maken veelbelovende resultaten laten zien in diermodellen. Sacher et al. toonden aan dat de IRIS™ katheter (Voyage Medical Inc., CA, USA), die directe visualisatie tijdens ablatie mogelijk maakt, op betrouwbare wijze ablatie laesies creëerde op 99% van de plaatsen van toepassing met minimale complicaties in een schapenmodel. Bovendien was de katheter aanzienlijk doeltreffender in vergelijking met een standaard katheter met open geirrigeerde tip bij het creëren van ablatie laesies.68 Nogmaals, deze technologie bevindt zich momenteel in de onderzoeksfase en studies bij mensen zijn nog niet uitgevoerd.
Conclusies
Catheterablatie van hartritmestoornissen is een voortdurend groeiend en zich ontwikkelend gebied. In de afgelopen jaren heeft de vooruitgang in katheterablatietechnieken de resultaten bij patiënten met AF en VT aanzienlijk verbeterd. Deze technieken blijven echter tijdrovend en bij een deel van de patiënten ondoeltreffend. Daarom blijft er een behoefte aan voortdurende technologische vooruitgang om de resultaten te verbeteren.