Aanbevelingen voor het gebruik van het nieuwe dubbelwerkende anabole middel romosozumab (Evenity, Amgen) en hoe veilig van het ene op het andere osteoporosemiddel over te stappen, zijn twee van de onderwerpen die aan de orde komen in de nieuwste richtlijnen voor de klinische praktijk voor de diagnose en behandeling van postmenopauzale osteoporose van de American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) en het American College of Endocrinology (ACE).
“Deze richtlijn is een praktisch hulpmiddel voor endocrinologen, artsen in het algemeen, regelgevende instanties, gezondheidsgerelateerde organisaties en geïnteresseerde leken met betrekking tot de diagnose, evaluatie en behandeling van postmenopauzale osteoporose,” zeggen de auteurs.
De richtlijnen richten zich op 12 belangrijke klinische vragen met betrekking tot postmenopauzale osteoporose, met 52 specifieke aanbevelingen, elk gerangschikt op basis van het niveau van bewijs.
Ze omvatten ook een behandelingsalgoritme om de keuze van therapie te helpen begeleiden.
Herbevestiging van de rol van FRAX bij de diagnose van patiënten met osteopenie
Een van de belangrijkste updates is een nadruk op de rol van de Fracture Risk Assessment Tool (FRAX) bij de diagnose van osteoporose bij patiënten met osteopenie.
Terwijl patiënten traditioneel werden gediagnosticeerd met osteoporose op basis van de aanwezigheid van een lage botmineraaldichtheid (BMD) in afwezigheid van fracturen, geven de bijgewerkte richtlijnen aan dat osteoporose kan worden gediagnosticeerd bij patiënten met osteopenie en een verhoogd fractuurrisico met behulp van FRAX.
“Het gebruik van FRAX en osteopenie om de diagnose osteoporose te stellen, werd jaren geleden voor het eerst voorgesteld door de National Bone Health Alliance, en in de richtlijn van 2016 hebben we ermee ingestemd, “Pauline M. Camacho, MD, co-voorzitter van de taakgroep van de richtlijnen, vertelde Medscape Medical News.
“We herhalen in de 2020-richtlijn dat we vinden dat dit een geldig diagnostisch criterium is,” zei Camacho, hoogleraar geneeskunde en directeur van het Osteoporosis and Metabolic Bone Disease Center, Loyola University, in Maywood, Illinois.
“Het is logisch omdat wanneer de drempels worden gehaald door FRAX bij patiënten met osteopenie, behandeling wordt aanbevolen. Waarom zouden ze daarom niet voldoen aan de behandelingscriteria voor het diagnosticeren van osteoporose?”
Een verhoogd risico op fracturen op basis van een FRAX-score kan ook worden gebruikt om farmacologische therapie te bepalen, net als andere traditionele factoren zoals een lage T-score of een fragiliteitsfractuur, stellen de richtlijnen.
High Risk vs Very High Risk Guides Choice of First Therapy
Een andere belangrijke update is de verduidelijking van de risicostratificatie van patiënten die een hoog risico hebben versus een zeer hoog risico, wat van cruciaal belang is bij het bepalen van de eerste keuze van middelen en duur van de therapie.
Specifiek moeten patiënten worden beschouwd als patiënten met een zeer hoog fractuurrisico als zij aan de volgende criteria voldoen: een recente fractuur (bijv. in de afgelopen 12 maanden), fracturen tijdens het gebruik van goedgekeurde osteoporosetherapie, meerdere fracturen, fracturen tijdens het gebruik van geneesmiddelen die schade aan het skelet toebrengen (bijv. langdurige glucocorticoïden), een zeer lage T-score (bijv. minder dan -3.0), een hoog risico op vallen of een voorgeschiedenis van letsel door vallen, en een zeer hoge fractuurwaarschijnlijkheid volgens FRAX (bijv. grote osteoporosefractuur > 30%, heupfractuur > 4,5%) of een ander gevalideerd fractuurrisicoalgoritme.
Terwijl moeten patiënten als hoogrisicopatiënten worden beschouwd als ze zijn gediagnosticeerd met osteoporose, maar niet voldoen aan de criteria voor een zeer hoog fractuurrisico.
Romosozumab Brought Into the Mix
Een andere belangrijke update geeft informatie over de rol van een van de nieuwste osteoporose middelen op de markt, het anabole geneesmiddel romosozumab, een monoklonaal antilichaam gericht tegen sclerostin.
De goedkeuring van het medicijn door de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) in 2019 voor postmenopauzale vrouwen met een hoog risico op fracturen was gebaseerd op twee grote onderzoeken die een dramatische toename van botdichtheid lieten zien door zowel modellering als remodellering.
Die onderzoeken toonden specifiek significante reducties in radiografische wervelfracturen met romosozumab in vergelijking met placebo en alendronaat.
Camacho merkte op dat romosozumab “waarschijnlijk zal zijn voor de zeer hoge risicogroep en degenen die het maximum hebben bereikt met teriparatide of abaloparatide.”
Romosozumab kan veilig worden gebruikt bij patiënten met eerdere blootstelling aan straling, merken de richtlijnen op.
Belangrijk is dat vanwege meldingen van een hoger risico op ernstige cardiovasculaire gebeurtenissen met romosozumab in vergelijking met alendronaat, romosozumab wordt geleverd met een black box waarschuwing dat het niet mag worden gebruikt bij patiënten met een hoog risico op cardiovasculaire gebeurtenissen of die recent een myocardinfarct of beroerte hebben gehad.
“Helaas is de zeer hoge risicogroep vaak de oudere patiënten,” merkt Camacho op.
“Het medicijn mag niet worden gegeven als er een voorgeschiedenis is van myocardinfarct of beroerte in het afgelopen jaar,” benadrukte ze. “Klinische beoordeling is nodig om te beslissen wie risico loopt op cardiovasculaire complicaties.”
Notably, teriparatide en abaloparatide hebben zwarte doos waarschuwingen van hun eigen met betrekking tot het risico voor osteosarcoom.
Switching Therapies
Reflecterend op de zich ontwikkelende gegevens over osteoporose drug holidays, gaan de richtlijnen ook in op de kwestie en de klinische uitdagingen van het wisselen van therapieën.
“In 2016 zeiden we dat drug holidays niet worden aanbevolen, en de behandeling kan voor onbepaalde tijd worden voortgezet, in 2020 vonden we dat als sommige patiënten niet langer een hoog risico lopen, ze van het medicijn kunnen worden overgezet,” zei Camacho.
Voor teriparatide en abaloparatide beveelt de FDA aan dat de behandeling wordt beperkt tot niet meer dan 2 jaar, en voor romosozumab, 1 jaar.
De bijgewerkte richtlijnen bevelen aan dat bij het staken van een anabool middel (bijv. abaloparatide, romosozumab, of teriparatide) moet worden overgeschakeld op therapie met een antiresorptief middel, zoals denosumab of bisfosfonaten, om verlies van BMD en fractuurefficiëntie te voorkomen.
Discontinuering van denosumab kan echter opmerkelijk negatieve effecten hebben. Klinisch onderzoek laat een snelle afname van de BMD zien wanneer de behandeling met denosumab na 2 of 8 jaar wordt gestaakt, evenals een snel verlies van bescherming tegen wervelfracturen.
Als denosumab wordt gestaakt, moet er daarom een goede overgang zijn naar een antiresorptief middel voor een beperkte tijd, zoals één infusie van het bisfosfonaat zoledronaat.
Communiceer de risico’s met en zonder behandeling aan patiënten
De auteurs onderstrepen dat naast het communiceren van het potentiële risico en de verwachte voordelen van osteoporosebehandelingen, clinici ervoor moeten zorgen dat patiënten het risico op fracturen en de gevolgen daarvan, zoals pijn, invaliditeit, verlies van onafhankelijkheid en overlijden, volledig begrijpen wanneer geen behandeling wordt gegeven.
“Het is de taak van de clinicus om deze informatie aan elke patiënt te verstrekken op een manier die volledig wordt begrepen, en het is even belangrijk om van de patiënt te leren over culturele overtuigingen, eerdere ervaringen met behandeling, angsten en zorgen,” schrijven ze.
En bij het schatten van het fractuurrisico van patiënten, moet de T-score worden gecombineerd met klinische risicofactoren, met name gevorderde leeftijd en eerdere fracturen, en clinici moeten erkennen dat het absolute fractuurrisico nuttiger is dan een risicoverhouding bij het ontwikkelen van behandelplannen.
“Behandelingsaanbevelingen kunnen heel verschillend zijn; een vroege postmenopauzale vrouw met een T-score van -2,5 heeft osteoporose, hoewel het fractuurrisico veel lager is dan bij een 80-jarige vrouw met dezelfde T-score,” leggen de auteurs uit.
Camacho heeft financiële relaties gemeld met Amgen en Shire. Disclosures voor andere leden van de taakgroep zijn gedetailleerd in de richtlijnen.
AACE/ACE richtlijnen – 2020 Update. Volledige tekst
Volg Medscape op Facebook, Twitter, Instagram en YouTube.