Brongegevens
We hebben twee datawarehouses voor gezondheidszorgkosten die hetzelfde referentiebestand en dezelfde programmeercode-infrastructuur delen: een voor het door de National Institutes of Health gefinancierde Rochester Epidemiology Project (REP) en een voor de Mayo Clinic in Rochester. Beide waren voorheen bekend als de Olmsted County Healthcare Expenditure and Utilization Database. De REP-opslagplaats is verbonden met het grotere REP, dat een onderzoeksinfrastructuur is die de gekoppelde gezondheidsdossiers en administratieve gegevens over medische zorg bevat van vrijwel alle personen die in ons graafschap wonen. Een elektronische overeenkomst voor het delen van gegevens werd ondertekend door de leiders van de Mayo Clinic campus in Rochester, Minnesota, en het Olmsted Medical Center (OMC) in 1995 met als doel het delen en archiveren van administratieve gegevens op patiëntniveau over het gebruik van de gezondheidszorg en de bijbehorende directe medische kosten van de zorg.
Het REP warehouse gebruikt factureringsgegevens van de Mayo Clinic in Rochester en het OMC en de bij hen aangesloten ziekenhuizen voor inwoners van Olmsted County; ter vergelijking: het Mayo Clinic warehouse gebruikt momenteel alleen factureringsgegevens van de Mayo Clinic in Rochester voor alle patiënten, ongeacht waar ze wonen. De primaire focus van dit artikel is het REP-kostendatawarehouse.
De gegevens worden geëxtraheerd uit de financiële beslissingsondersteuningssystemen (DSS’s) van de instellingen, die gegevens uit vele bronnen combineren om praktijkanalyses te ondersteunen. De gegevens omvatten factureringsdiensten, kosten, diagnoses, demografische kenmerken van patiënten, informatie van betalers, individuele providerinformatie, en, voor één instelling, de interne kosten. Het voordeel van het gebruik van DSS’s is dat alle gegevens binnen de twee instellingen al op patiëntniveau aan elkaar zijn gekoppeld, waardoor de kans op fouten wordt verkleind bij het combineren van verschillende patiënt-, provider-, kosten-, diagnose- en factureringsbestanden voor professionele en ziekenhuisdiensten. De REP-infrastructuur zorgt voor de koppeling van patiënten op een hoger niveau tussen de instellingen. De DSS-gegevens van Mayo Clinic worden opgeslagen in een enterprise data warehouse; de DSS-gegevens van OMC worden opgeslagen in de database van het epidemiologieprogramma (Sybase; SAP SE). Om bedrijfsgevoelige informatie te beschermen, worden geen interne kosten of verzekeringsinformatie van de twee instellingen in het data warehouse opgenomen en is de toegang tot de OMC-brongegevens beperkt tot personeel dat verbonden is aan REP. Onderzoekers mogen de twee instellingen niet met elkaar vergelijken.
Veranderingen in het DSS van de ene instelling en de invoering van een DSS door de andere instelling boden ons de gelegenheid om het kostenberekeningsproces en de kostenstructuur die al vele jaren voor OCHEUD van kracht waren, opnieuw te bekijken. Wij hebben de programmeercode bijgewerkt om het kostenberekeningsproces te verfijnen en de gestandaardiseerde opslag van kostengegevens af te schaffen. Wij maakten ook een onderscheid tussen de REP- en MCR-populaties door twee magazijnnamen te creëren. Het nieuwe magazijn vereist geen nieuwe opslagruimte, is gemakkelijker te onderhouden en uit te breiden naar andere aanbieders, en produceert veel sneller gestandaardiseerde kosten voor een aangevraagd cohort. De relatie tussen het REP-kostenpakhuis, de bronbestanden en REP met de gegevensvelden die door het pakhuis worden gebruikt, wordt getoond in Fig. 1.
Cost Data Warehouse, Data Sources, and Output. CMS, Centers for Medicare and Medicaid Services
We hebben vastgesteld dat we voor elke dienst minimaal de volgende DSS-gegevensvelden nodig hebben: patiëntidentificatie, datum van de dienst, interne charge master code, de Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) of Current Procedural Terminology Fourth Edition (CPT-4) code, alle CPT-4 code modifiers, plaats van dienst (ziekenhuis vs kliniek), hoeveelheid, kosten, uniform billing (UB) revenue code, en een final billed indicator die verwijst naar de uiteindelijke claim indiening.
Kostprijsberekeningsalgoritme
Onze kostprijsberekeningsalgoritme is een hybride van twee methoden: een voor professionele diensten die aan alle betalers in rekening worden gebracht op het Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) 1500-formulier en een voor ziekenhuisdiensten die aan alle betalers in rekening worden gebracht op het UB04- of CMS 1450-formulier. Details over hoe we met speciale omstandigheden zijn omgegaan, evenals voorbeelden van SAS-codes, zijn te vinden in Extra bestanden 1 en 2, Extra bestanden 3 en 4: tabellen S1 en S2.
Professionele diensten die zijn geïdentificeerd met HCPCS- of CPT-4-codes, krijgen gestandaardiseerde kosten toegewezen door gebruik te maken van nationale vergoedingsbedragen van de toepasselijke Medicare vergoedingsschema’s voor artsen, klinische laboratoria, Medicare deel B geneesmiddelen gemiddelde verkoopprijs, en duurzame medische apparatuur, prothesen, orthesen, en benodigdheden. Diensten zonder een toegewezen Medicare-vergoeding, waarvan de meeste door de vervoerder worden geprijsd, krijgen een vergoeding uit een hiaatcode uit The Complete RBRVS Annual Data File (Optum360, Inc) . Deze Medicare- en Optum360-vergoedingen zijn gebaseerd op relatieve waarde-eenheden (RVU’s) die het relatieve gebruik van middelen schatten; hoewel deze vergoedingen de kosten van de derde betaler weergeven, schatten zij ook de relatieve kosten van de verstrekker. De bronnen van deze referentiebestanden zijn vermeld in tabel 1. Toegewezen kosten worden vermenigvuldigd met de hoeveelheid en vervolgens aangepast met de juiste modifier percentages (tabel 2). Een kostprijs van nul resulteert in een kostprijs van nul. Als een dienst een negatieve lading en hoeveelheid heeft als gevolg van een factureringscorrectie, worden er negatieve kosten aan toegewezen.
De vergoedingsregeling voor artsen (Physician Fee Schedule, PFS) omvat drie soorten RVU’s voor werk, praktijkkosten en malpracticekosten. De RVU’s worden bij elkaar opgeteld en vervolgens vermenigvuldigd met een conversiefactor. De PFS en gap schema’s bevatten verschillende praktijkkosten RVU’s voor vele diensten, afhankelijk van of de dienst werd uitgevoerd in een faciliteit (bv. ziekenhuis) of een niet-facitaire (of kliniek) setting, omdat de toegestane praktijkkosten voor de arts lager zijn wanneer de faciliteit apart kan factureren. Daarom moet de plaats van de dienst in overweging worden genomen bij het bepalen van het gepaste honorarium. PFS en gap schema’s bevatten ook aparte vergoedingen voor sommige diensten onder drie verschillende modifiers: 26 (of professionele component), TC (technische component), en 53 (of gestaakte procedure), dus diensten met een van deze modifiers in een van de vier mogelijke CPT-4 modifier velden moeten worden afgestemd op de vergoedingsschema’s op zowel CPT-4 en modifier.
Anesthesie kosten zijn complexer. Professionele anesthesie vergoeding is gebaseerd op de tijd besteed aan een procedure, dus er zijn geen vaste vergoedingen voor de CPT-4-codes. Drie soorten eenheden – basis, tijd en fysieke status – worden bij elkaar opgeteld en vervolgens vermenigvuldigd met een conversiefactor. De basiseenheden worden bepaald door de CPT-4-code die het type operatie en anesthesie aangeeft. Tijdseenheden zijn gelijk aan het aantal minuten gedeeld door 15, en vervolgens afgerond op 0,1. Fysieke status-eenheden worden bepaald door de American Society of Anesthesiologists fysieke status modifiers (d.w.z. P1-P6) (tabel 2), die de fitheid van een patiënt voor de operatie weergeven. Ten slotte kunnen de resulterende kosten met 50% worden verminderd wanneer bepaalde modifiers (opgenomen in tabel 2) aangeven dat de dienst door meer dan één persoon werd uitgevoerd, zoals een arts die toezicht hield op een assistent of anesthesiemedewerker. De omrekeningsfactoren worden in het CMS-bestand per plaats opgesomd; wij gebruiken de nationale gemiddelde waarde voor elk jaar. Wanneer de factureringsconversiefactoren beschikbaar zijn voor de diensten in het DSS, kunnen de kosten worden gedeeld door de factureringsconversiefactoren en worden vermenigvuldigd met de Medicare-conversiefactoren om hetzelfde resultaat te verkrijgen.
Voor alle niet-anesthesie professionele diensten die niet in een honorariumschema zijn opgenomen, wordt een toegerekende kostprijs berekend door de kostprijs te vermenigvuldigen met een gemiddelde verhouding tussen de kosten en de kostprijs van de professionele dienst (CCR). Afbeelding 2 illustreert het beslissingsproces voor alle professionele diensten.
Professional Services Cost Algorithm. CMETH staat voor kostenberekeningsmethode; CPT-4, Current Procedural Terminology Fourth Edition; DME, duurzame medische apparatuur; PFS, Physician Fee Schedule
Aangezien de Medicare-vergoeding voor ziekenhuisdiensten is gebaseerd op een prospectieve betaling, kan deze niet worden gebruikt om gestandaardiseerde kosten te maken voor afzonderlijke intramurale en extramurale diensten, zoals leveringen of het gebruik van een operatiekamer. Daarom gebruiken wij CCR’s van het Medicare-kostenrapport om de kosten voor afzonderlijke diensten om te zetten in gestandaardiseerde kosten. Het Research Data Assistance Center geeft uitstekende instructies voor het verkrijgen van de CCR’s, dus we gaan hier niet in op die details. De uitdaging ligt in wat te doen met de ratio’s.
Elk kostenrapport van een ziekenhuis bevat de totale kosten en kosten van het ziekenhuis en een reeks kosten en kosten die zijn afgestemd op verschillende kostencentra die kunnen worden gebruikt om CCR’s op ziekenhuisniveau en kostencentrumniveau te berekenen. Hoewel het Healthcare Cost and Utilization Project ratio’s op ziekenhuisniveau geeft voor de omrekening van kosten naar kosten, gebruiken wij CCR’s op kostencentrumniveau om nauwkeuriger kosten op serviceniveau te verkrijgen. Er zijn twee manieren om deze CCR’s aan individuele diensten toe te wijzen: 1) gebruik maken van de interne kosten- of inkomstenplaats die werd gebruikt om de kosten en lasten toe te wijzen aan de kostenplaats van het kostenrapport en 2) gebruik maken van UB-inkomstencodes, die door de meeste onderzoekers en het University HealthSystem Consortium worden gebruikt. Voor diensten als kost en inwoning is het resultaat hetzelfde. We kozen voor het gebruik van inkomstencodes omdat interne kosten- of inkomstencentruminformatie niet beschikbaar was voor één instelling en het moeilijk was om de mappings voor de andere instelling bij te houden.
We creëerden een crosswalk van UB-inkomstencodes naar kostenrapportagekostencentra voor elke instelling. Wanneer we geen goede match hadden, gebruikten we de gemiddelde CCR van het ziekenhuis. Tabel 3 bevat een voorbeeld van één crosswalk. Medicare creëert af en toe nieuwe kostenplaatsen waarmee rekening moet worden gehouden tijdens onze jaarlijkse updates (bv. computertomografie en magnetische resonantiebeeldvorming werden in 2011 afgesplitst van Diagnostische radiologie). We ontdekten dat sommige CCR’s verschilden tussen de twee ziekenhuizen van Mayo Clinic en varieerden in de tijd, voornamelijk als gevolg van veranderingen in de voorbereiding van de kostenrapporten. We hebben deze variatie aangepakt door de kosten en lasten van deze twee Mayo-ziekenhuizen te combineren en vervolgens drie opeenvolgende jaren van kosten en lasten te gebruiken om voortschrijdende gemiddelde ratio’s voor drie jaar te creëren. Wij gebruiken ook voortschrijdende gemiddelde ratio’s voor het OMC-ziekenhuis. Aangezien de beschikbaarheid van kostenrapporten met ongeveer 1 jaar wordt vertraagd, blijven wij de ratio’s van het voorgaande jaar gebruiken voor de diensten van het huidige jaar totdat een nieuw rapport beschikbaar is.
De resulterende toegewezen kosten voor alle diensten worden gecorrigeerd voor inflatie met behulp van de impliciete prijsdeflator van het bruto binnenlands product (bbp) naar het laatste jaar van de onderzoeksperiode als laatste stap in het kostenberekeningsalgoritme.
Warenhuisstructuur
Het warenhuis bestaat uit SAS-softwareversie 9.4 (SAS Institute Inc.) code en een reeks referentiebestanden. Alle honorariumschema’s voor beroepskosten zijn gestapeld in één bestand met kolommen voor CPT-4- en HCPCS-codes (vermeld in één kolom), modifier, jaar, honorarium buiten de faciliteit, honorarium binnen de faciliteit, en honorariumschema van de bron. Ze zijn eerst gerangschikt volgens jaar, dan volgens code, en dan volgens modifier voor elke code. Aangezien alleen de PFS en gap schedule afzonderlijke vergoedingen hebben voor sommige facilitaire en niet-facilitaire diensten, verschijnt hetzelfde tarief vaak in beide kolommen. Dit ene bestand wordt gebruikt voor beide instellingen en bevat momenteel meer dan 246.000 regels voor 2003 tot en met 2015.
Drie extra referentiebestanden zijn nodig voor het kostenberekenen van professionele diensten: modifiers met bijbehorende kostenaanpassingspercentages, anesthesieconversiefactoren per jaar, en toerekeningspercentages per jaar en instelling. Imputatiepercentages worden gebruikt om een schatting te maken van de kosten wanneer een professionele dienst niet kan worden gekoppeld aan een vergoeding die niet gelijk is aan nul. Een jaarlijks percentage wordt gecreëerd door het kostenberekeningsalgoritme uit te voeren op alle gegevens voor een dienstjaar. Vervolgens berekenen we de verhouding tussen de totale toegewezen honoraria en de totale kosten voor alle diensten (met uitzondering van diensten zonder nultarief) om een gemiddelde gestandaardiseerde toerekeningsfactor van de kosten te creëren die kan worden vermenigvuldigd met de toegerekende kosten van de diensten.
De referentiebestanden voor ziekenhuiskosten van de twee instellingen bevatten elk de CCR’s, het jaar en de UB-inkomstencodes, eerst gerangschikt per jaar en vervolgens per inkomstencode. Het aanmaken van de CCR-bestanden is een manueel proces omdat het een oordeel vergt over welke kostenplaatsen en kosten moeten worden gecombineerd om ratio’s te creëren (bv. operatiekamer, verkoeverkamer) en welke ratio’s worden gekoppeld aan de verschillende UB-inkomstencodes. Het inflatiebestand wordt eerst ingedeeld volgens het jaar waarin de dienst is verleend en vervolgens volgens het doeljaar waarnaar de kosten moeten worden opgeblazen, met een inflatie-index bestaande uit het bbp van het doeljaar gedeeld door het bbp van het dienstjaar voor elke combinatie van jaren.
Wanneer we een nieuw kalenderjaar bereiken, downloaden we het nieuwe jaar van de CMS-bestanden, kopen we het nieuwe Optum Gap Code-schema, downloaden we inflatiefactoren van het Bureau of Labor Statistics, krijgen we toegang tot de kostenrapporten van de instellingen om nieuwe kosten-tariefratio’s te creëren, en passen we onze SAS-code toe om de referentiebestanden bij te werken. Wij passen het kostenberekeningsalgoritme toe om niet-opgepompte en opgeblazen kosten en een indicator van de kostenberekeningsmethode (d.w.z. PFS, laboratorium, DME (duurzame medische apparatuur), geneesmiddel, hiaat, anesthesie, CCR, nultarief of toerekening) toe te wijzen aan elke dienst in de nieuwe tijdsperiode en voeren een kwaliteitscontrole uit. Onze kwaliteitscontrolecode identificeert problemen zoals UB-inkomstencodes in de gegevens die aan het CCR-referentiebestand moeten worden toegevoegd. De kwaliteitscontrole levert een lijst op van alle CPT-4-codes die zijn geïmputeerd, zodat we kunnen bepalen of een aanpassing van het referentiebestand nodig is. Bij de kwaliteitscontrole wordt ook gekeken naar trends in de kosten in de loop der tijd en worden de verhoudingen tussen de verschillende kostenberekeningsmethoden in de gegevens gecontroleerd. Ten slotte worden steekproeven van gegevens handmatig gevalideerd om de nauwkeurigheid te waarborgen.
Uitbreiding van het kostengegevensmagazijn naar een nieuwe aanbieder vereist voornamelijk de creatie van een nieuwe reeks provider-specifieke kosten-lastenratio’s en een crosswalk van de CCR’s naar kostenrapportagekostencentra. De kwaliteitscontrolecode en de steekproefhandmatige validatie zullen eventuele factureringsafwijkingen aan het licht brengen die moeten worden opgevangen door het kostenberekeningsalgoritme aan te passen.
Wanneer een onderzoeker een verzoek om gegevens indient door patiëntidentificatienummers en de reeksen servicedata te verstrekken, controleert ons algoritme eerst voor elke patiënt of de institutionele beoordelingsraad van beide centra goedkeuring voor de studie heeft verleend en of de juiste Minnesota-onderzoeksautorisatiestatus is verleend. Vervolgens haalt het alle beschikbare gegevens over diensten voor de gespecificeerde datumbereiken en patiënten uit het enterprise datawarehouse en de REP-database en past het kostenberekeningsalgoritme toe om voor inflatie gecorrigeerde gestandaardiseerde kosten te maken. Onderzoekers ontvangen altijd diensten en gestandaardiseerde kosten op basis van de meest actuele brongegevens, omdat we geen versies van gegevenssets met kosten opslaan.
De definitieve gegevensset die aan onderzoekers wordt verstrekt, bevat een lijst met diensten met inflatiegecorrigeerde gestandaardiseerde kosten en kostenmethoden voor elke dienst, identificeerbaar door HCPCS-code (of CPT-4-code) of UB-inkomstencode, of beide; charge master code; patiëntidentificatie; datum van dienst; en plaats van dienst. We nemen een beschrijving van de dienst op en diagnoses op het niveau van de serviceregel (vs. declaratie of ontmoeting). De gegevens voor elke ziekenhuisopname en factureringsperiode zijn beschikbaar in een afzonderlijk bestand, zodat de onderzoeker gemakkelijk toegang heeft tot informatie zoals demografische kenmerken van de patiënt, bron van opname en ontslagbestemming. Om de bedrijfsgevoeligheid van de gegevens te handhaven, worden alleen de gestandaardiseerde kosten verstrekt.