Een 70-jarige man wordt geëvalueerd voor een persisterende leukocytose. Hij werd 10 dagen geleden in het ziekenhuis opgenomen voor een ernstige exacerbatie van chronische obstructieve longziekte. Hij werd gedurende 3 dagen geïntubeerd, kreeg een pneumonie aan de linkeronderkwab en werd behandeld met antibiotica. Zijn aantal witte bloedcellen bij opname was 20.000 per mcL. Het daalde tot 15.000 op dag 6 maar is nu 25.000, met 23.000 polymorphonucleaire leukocyten (10% bandvormen). Hij krijgt 15 mg prednison eenmaal daags oraal. Röntgenfoto van de borst toont geen infiltraat. Urineonderzoek zonder WBC’s.
Wat is de meest waarschijnlijke oorzaak van zijn leukocytose?
A) Pulmonale embolus.
B) Longabces.
C) Perinefrisch abces.
D) Prednison.
E) Clostridium difficile infectie.
CDC/Jennifer Hulsey Dit is geen ongewoon scenario, waarbij uw gehospitaliseerde patiënt een stijgend WBC heeft zonder een duidelijke oorzaak. Vaak is de patiënt wel aan de beterende hand voor de aandoening waarvoor hij oorspronkelijk in het ziekenhuis was opgenomen, maar het stijgende aantal WBC’s is verontrustend en vertraagt vaak het ontslag. Waar moeten we aan denken bij de patiënt bij wie het WBC stijgt in het ziekenhuis, en de oorzaak niet direct duidelijk is?
De meest waarschijnlijke diagnose bij anders onverklaarde leukocytose bij een gehospitaliseerde patiënt is C. difficile.
Anna Wanahita, MD, van de St. John Clinic in Tulsa, Okla., en haar collega’s onderzochten prospectief 60 patiënten die in een VA-ziekenhuis waren opgenomen en onverklaarde leukocytose hadden.1 Van alle patiënten werd de ontlasting op C. difficile toxine onderzocht; daarnaast werd bij 26 opgenomen controlepatiënten zonder leukocytose ook de ontlasting op C. difficile toxine onderzocht. Voor studiedoeleinden werd leukocytose gedefinieerd als een WBC groter dan 15.000 per mcL. Elke patiënt bij wie C. difficile toxine werd opgestuurd vanwege klinische verdenking en die positief was, werd uitgesloten van de studieresultaten.
Al bijna 60% van de patiënten met onverklaarde leukocytose (35 van de 60) had een positief C. difficile toxine, vergeleken met 12% van de controles (P minder dan .001). Bij meer dan de helft van de patiënten met een positieve C. difficile-test begon de leukocytose te ontstaan voordat er symptomen van colitis waren. Leukocytose reageerde op behandeling met metronidazol bij 83% van de patiënten met een positief C. difficile toxine, en 75% van de patiënten die leukocytose hadden, hadden geen positief C. difficile toxine.
In een andere studie deden Mamatha Bulusu, en collega’s een retrospectieve studie van 70 gehospitaliseerde patiënten die diarree hadden en getest werden op C. difficile.2 Zij evalueerden het patroon van het aantal witte bloedcellen bij patiënten die positief en negatief waren voor C. difficile toxine. Het gemiddelde WBC voor C. difficile-positieve patiënten was 15.800, vergeleken met 7.700 voor de patiënten die C. difficile-negatief waren (P minder dan .01). Zij beschreven drie patronen: één waarbij leukocytose optrad bij het begin van de diarree; een patroon waarbij onverklaarde leukocytose optrad dagen voor de diarree; en een patroon waarbij patiënten behandeld voor infectie met leukocytose een verergering van hun leukocytose hadden bij het begin van de diarreesymptomen. Behandeling met metronidazol leidde tot een oplossing van de leukocytose bij alle C. difficile-positieve patiënten.
Een andere mogelijkheid in dit geval was een verhoging van de WBC als gevolg van de prednison van de patiënt. Prednison kan het WBC al vanaf de eerste dag van de therapie verhogen.3 De verhoging en de snelheid van de verhoging zijn dosisgebonden. De belangrijke parel is dat bij steroïd-geïnduceerde leukocytose sprake is van een toename van polymorfonucleaire witte bloedcellen met een toename van monocyten en een afname van eosinofielen en lymfocyten.
Dr. Douglas S. Paauw
Belangrijk is dat verhoogde bandvormen (meer dan 6%) en toxische granulatie zelden voorkomen bij door steroïden geïnduceerde leukocytose, en de aanwezigheid van deze kenmerken zou sterk moeten wijzen op een andere oorzaak.4
Pearl: Denk aan een onderliggende C. difficile-infectie bij uw gehospitaliseerde patiënt met onverklaarbare leukocytose.
Dr. Paauw is hoogleraar geneeskunde in de divisie algemene interne geneeskunde aan de Universiteit van Washington, Seattle, en hij fungeert als derdejaars medisch student clerkship director aan de Universiteit van Washington. Neem contact op met Dr. Paauw op .