Onverklaarde valincidenten komen vaak voor bij patiënten met val-gerelateerd letsel die opgenomen zijn op orthopedische afdelingen: The UFO Study (Unexplained Falls in Older Patients)

Abstract

Om de incidentie van onverklaarde valincidenten te evalueren bij oudere patiënten met valgerelateerde fracturen die zijn opgenomen op orthopedische afdelingen, rekruteerden we 246 opeenvolgende patiënten ouder dan 65 (gemiddelde leeftijd jaar, range 65-101). Vallen werd gedefinieerd als “accidenteel” (val verklaard door een duidelijke accidentele oorzaak), “medisch” (val direct veroorzaakt door een specifieke medische ziekte), “dementiegerelateerd” (val bij patiënten met matig-ernstige dementie), en “onverklaard” (niet accidenteel vallen, niet gerelateerd aan een duidelijke medische of medicijngerelateerde oorzaak of zonder duidelijke oorzaak). Volgens de anamnestische kenmerken van het voorval hadden oudere patiënten een geringere neiging om zich de val te herinneren. Patiënten met een accidentele val herinneren zich de gebeurtenis vaker. Onverklaarbare valpartijen kwamen in beide leeftijdsgroepen frequent voor. Onopzettelijke valincidenten kwamen vaker voor bij jongere patiënten, terwijl dementiegerelateerde valincidenten vaker voorkwamen bij de oudere patiënten. Patiënten met onverklaarde valincidenten vertoonden een hoger aantal depressieve symptomen. In een multivariate analyse waren een hogere GDS en syncope-spreuken onafhankelijke voorspellers van onverklaarbare valpartijen. Meer dan een derde van alle valincidenten bij patiënten opgenomen op orthopedische afdelingen waren onverklaard, vooral bij patiënten met depressieve symptomen en syncopale aanvallen. De identificatie van valoorzaken moet worden geëvalueerd bij oudere patiënten met een val-gerelateerd letsel.

1. Inleiding

Vallen bij ouderen is een belangrijke zorg voor de volksgezondheid in termen van morbiditeit, mortaliteit en kosten voor gezondheidszorg en sociale diensten .

Vallen is de belangrijkste oorzaak van letselgerelateerde bezoeken aan de spoedeisende hulp in de Verenigde Staten. Trauma is de vijfde belangrijkste doodsoorzaak bij mensen vanaf 65 jaar, en vallen is verantwoordelijk voor 70% van de accidentele dood bij mensen vanaf 75 jaar.

Meer dan een derde van de oudere volwassenen valt elk jaar . Ongeveer een derde van de in de gemeenschap wonende ouderen en tot 60% van de verpleeghuisbewoners vallen elk jaar; de helft van deze “vallers” heeft meerdere episodes . Bijna alle heupfracturen ontstaan als gevolg van een val. Valincidenten bij oudere volwassenen, vooral bij oudere vrouwen, gaan gepaard met aanzienlijke economische kosten, meestal als gevolg van heupfracturen en de daaropvolgende invaliditeit.

Gegevens over valtypes bij patiënten die wegens valincidenten op orthopedische afdelingen zijn opgenomen, ontbreken: de UFO-studie (Unexplained Falls in Older Patients) werd uitgevoerd om de incidentie en de klinische kenmerken van onverklaarde valincidenten in deze specifieke groep van ouderen met valincidenten te beoordelen.

2. Methoden

2.1. Definitie van val

Wij definieerden vier verschillende types van vallen: “accidenteel” (val verklaard door een duidelijke accidentele oorzaak), “medisch” (val direct veroorzaakt door een specifieke medische ziekte, bijv, hypoglykemie, drugs, val en aanval, transient ischemic attack, myocardinfarct, aritmica, orthostatische hypotensie), “dementiegerelateerd” (val bij een patiënt met eerdere diagnose van matig-ernstige dementie), en “onverklaard” (niet-accidentele val, niet gerelateerd aan een duidelijke medische of medicijngerelateerde oorzaak, waarbij geen duidelijke oorzaak is gevonden) .

2.2. Protocol

Alle ingeschreven patiënten waren vanaf 65 jaar en opeenvolgend opgenomen op orthopedische afdelingen wegens valgerelateerd letsel, zonder enige exclusiecriteria.

Alle patiënten (of familieleden indien de patiënt de diagnose dementie had) gaven geïnformeerde schriftelijke toestemming.

Centra die betrokken waren bij de studie (de bijlage) wezen en instrueerden een getrainde onderzoeker die gewend was valincidenten en syncope te behandelen om de studie te leiden.

Alle proefpersonen werd gevraagd hun klinische anamnese in te vullen, met een specifieke vragenlijst over valkenmerken, farmacologische anamnese rekening houdend met alle geneesmiddelen die in de laatste maand werden genomen, klinisch en neurologisch onderzoek, routine bloedchemie tests, en 12-afleidingen ECG.

Daarnaast voerden we een multidimensionele geriatrische evaluatie uit, inclusief Mini Mental State Examination- (MMSE) om de cognitieve prestaties te beoordelen, Geriatric Depression Scale (GDS), om de aanwezigheid van affectieve stoornissen te screenen, basale (BADL) en instrumentele (IADL) activiteiten van het dagelijks leven, om de invaliditeit te beoordelen, en Cumulative Illness Rating Scale om comorbiditeit (CIRS) te definiëren. Statistische Analyse

Data analyse werd uitgevoerd met behulp van SPSS, 14e versie (SPSS, Chicago, IL, USA). De test werd gebruikt om proporties te vergelijken in univariate analyse van dichotomische variabelen en om odds ratio en de 95% betrouwbaarheidsintervallen te berekenen. Student’s -test voor onafhankelijke steekproeven werd gebruikt om continue variabelen te vergelijken. Variabelen die in univariate analyses significant geassocieerd waren met de uitkomst van belang, werden ingevoerd in een multivariaat logistisch regressiemodel (achterwaarts stapsgewijs) om hun onafhankelijke associatie met de uitkomst te beoordelen. Een waarde <0,05 werd als statistisch significant beschouwd.

3. Resultaten

246 patiënten (gemiddelde leeftijd jaren, 82% vrouwen) werden onderworpen aan de basale evaluatie. We verdeelden de patiënten in twee groepen, volgens leeftijd: 65-79 jaar (), ≥80 (). De meeste patiënten () werden opgenomen wegens een val-gerelateerde heupfractuur.

Clinische kenmerken van de bestudeerde steekproef zijn weergegeven in tabel 1.

Patiënten ouder dan 80 jaar waren vaker zelfafhankelijk en behaalden lagere MMSE-scores; zij vertoonden vaker depressieve symptomen, en zij hadden lagere waarden van BMI. Er werden geen verschillen gevonden in de twee groepen wat betreft biochemische waarden, behalve voor hemoglobine dat significant lager was bij oudere proefpersonen. 17 patiënten (8,1%) hadden syncope als oorzaak van de val. Volgens de anamnestische kenmerken van de gebeurtenis hadden oudere patiënten een lagere neiging om zich de val te herinneren (Tabel 2).

Gegevens over geneesmiddelengebruik in de laatste 30 dagen staan in tabel 3: 184 van 246 ingeschreven patiënten gebruikten ten minste één geneesmiddel (74,7%). Oudere patiënten gebruikten vaker diuretica, en er werd geen ander verschil gevonden tussen de twee groepen.

4. Valtypen

De verschillende valtypen worden beschreven in tabel 4.

Bij jongere patiënten werd een groter aantal valincidenten gedocumenteerd (48,1% versus 36,5%, ), terwijl bij oudere patiënten, zoals verwacht, dementie vaker voorkwam. Er werden geen andere verschillen gevonden voor de andere valtypes (Tabel 4).

Clinische karakteristieken van patiënten met verschillende valtypes zijn weergegeven in Tabel 5. Patiënten met dementie-gerelateerde valincidenten waren significant ouder dan patiënten met accidentele valincidenten ( versus , ); zij hadden vaker een hogere mate van comorbiditeit (CIRS score: versus , ) en van invaliditeit (verloren BADL: versus , ; verloren IADL: versus , ), en, zoals verwacht, behaalden zij lagere MMSE scores (). Patiënten met onverklaarde valincidenten waren minder zelfredzaam in vergelijking met patiënten met medische valoorzaken (verloren BADL: versus , , verloren IADL: versus , ) en met patiënten met dementie-gerelateerde valincidenten (verloren BADL: versus , ; verloren IADL: versus , ).

Patiënten met valincidenten met een medische oorzaak bereikten hogere comorbiditeitsniveaus dan patiënten met valincidenten (CIRS score: versus , ), en zij verloren een hoger aantal BADL ( versus , ) en IADL ( versus , ). Deze laatsten verwezen naar een significant hoger aantal anamnestische valincidenten in het laatste jaar in vergelijking met patiënten met accidentele (), dementie gerelateerde (), en onverklaarde () valincidenten. Bovendien vertoonden zij slechtere cognitieve prestaties op de MMSE in vergelijking met patiënten met accidentele () en onverklaarde () valpartijen.

Patiënten met onverklaarde valpartijen verloren een hoger aantal IADL ten opzichte van patiënten met accidentele valpartijen (verloren IADL: versus , ), en zij vertoonden een hoger aantal depressieve symptomen, uitgedrukt als GDS score ().

Er werden geen verschillen gevonden tussen de vier groepen wat betreft het gebruik van verschillende klassen van geneesmiddelen.

Historie bij verschillende syncope types wordt geïllustreerd in figuur 1. Patiënten met accidentele valpartijen herinneren zich vaker de gebeurtenis, zoals verwacht. De aanwezigheid van getuigen is minder dan 50% in alle valtypes.

Figuur 1

Geschiedenis bij verschillende syncope-types.

5. Multivariate Analyse

Wij trokken vier multivariate modellen (logistische regressie, methode achterwaarts stapsgewijs) afzonderlijk, waarbij wij de vier valtypen als onafhankelijke variabelen beschouwden. We namen in de modellen de variabelen mee die bij de univariate analyse significant verschilden tussen de vier groepen. Er werd geen voorspellende factor gevonden voor medische en dementiegerelateerde valincidenten. Jongere leeftijd, lage GDS waarden, en geen syncope spells waren onafhankelijke voorspellers van accidentele valincidenten (Tabel 6(A)), terwijl een hogere GDS en syncope spells onafhankelijke voorspellers waren van onverklaarde valincidenten (Tabel 6(B)). Andere variabelen in de multivariate analyse die in het model in aanmerking werden genomen, maar niet significant waren, waren comorbiditeit (uitgedrukt door middel van de Cumulative Illness Rating Score) en het aantal verloren activiteiten en instrumentele activiteiten van het dagelijks leven.

OF 95.0% CI (A) Onafhankelijke factor: accidentele val Leeftijd 0.66 0.45-0.98 0.05 GDS 0.63 0.45-0.89 0.01 Syncopale spreuken (anamnestisch) 0.59 0.43-0.83 0.005 (B) Onafhankelijke factor: onverklaarde daling GDS 1.49 1.06-2.09 0.029 Syncopale spreuken (anamnestisch) 1.49 1.04-2.12 0.036

GDS: Geriatric Depression Scale.

Tabel 6

Multivariate analyse: soorten valvoorspellers.

6. Discussie

Voor zover wij weten, bestaat er in Italië geen studie over de oorzaken van valpartijen die een oude patiënt naar een orthopedische afdeling leiden. Onze studie toont aan dat deze patiënten zeer oud en fragiel zijn als gevolg van ernstige comorbiditeit en polytherapie. Het percentage patiënten met dementie is vrij hoog (12,6%). De meerderheid van onze patiënten werd in het ziekenhuis opgenomen wegens een heupfractuur. Heupfracturen komen zeer vaak voor, en hun incidentie is de laatste tien jaar niet verminderd. Bovendien kreeg 14,8% van de patiënten met een heupfractuur een tweede heupfractuur in een follow-up van 4,2 jaar. Om al deze redenen kan het zeer nuttig zijn om de etiologie van de val te bestuderen om recidieven te verminderen.

Onze studie vond een hoog aantal patiënten met onverklaarde valincidenten (37%), terwijl de studie van Kenny et al. een aanzienlijk lager aantal onverklaarde valincidenten vond (15%). Dit verschil wordt verklaard door het feit dat zij ook jongere patiënten (ouder dan 50) onderzochten die op een spoeddienst waren opgenomen, en niet op een orthopedische afdeling. Onverklaarbare valpartijen kunnen leiden tot ernstiger gevolgen, zoals heupfracturen. Scuffham et al. toonden aan dat onopgehelderde valpartijen, hoewel minder frequent dan de accidentele, leiden tot een significant hoger aantal ziekenhuisopnames en verantwoordelijk zijn voor 53% van de totale kosten gerelateerd aan valpartijen.

Een aantal verschillende strategieën en interventies voor elk geval zijn effectief, maar populatie-gebaseerde strategieën zijn nog niet geëvalueerd, met name bij fragiele oude patiënten, opgenomen op orthopedische afdelingen. Multidisciplinaire, multifactoriële interventieprogramma’s bestaande uit risicofactorbeoordeling, screening, oorzaakidentificatie door middel van diagnostische stroomdiagrammen, en passende interventie bleken effectief te zijn , en ze zijn nuttig om de oorzaken van vallen bij ouderen vast te stellen. Dit onderwerp is verplicht bij oudere patiënten om risicofactoren weg te nemen en een correct preventieprogramma op te stellen. Helaas vonden wij dat alleen eerdere syncope en een hogere GDS-score voorspellende factoren waren voor onverklaarbare valpartijen. Daarom moeten alle patiënten met valgerelateerd letsel worden geëvalueerd op de mogelijke valoorzaak. Een recente meta-analyse toonde aan dat bij patiënten met letsel-gerelateerde valincidenten een multifactoriële evaluatie en een gerichte interventie de valrecidive niet verminderen, terwijl hetzelfde programma wel effectief lijkt te zijn bij patiënten die vallen zonder letsel op te lopen .

In ons “faller” cohort, zoals weergegeven in tabel 3, gebruikten onze patiënten een groot aantal antihypertensiva (60,1%) die bekende val- en syncope-risicofactoren zijn . In een multivariate analyse is een eerdere syncope een voorspeller van onverklaarde valincidenten, terwijl het een negatieve voorspeller is van accidentele valincidenten. We kunnen speculeren dat onverklaarde valpartijen vaker door syncope veroorzaakt kunnen worden dan normaal gesproken in de klinische praktijk wordt aangenomen.

Onze studie toont de noodzaak aan om patiënten met valincidenten diepgaand en correct te bestuderen in het prille begin van het verhaal (bv. wanneer ze worden opgenomen op de orthopedische afdeling omwille van de val). Helaas is dit op dit moment zeer moeilijk te realiseren vanwege culturele en organisatorische problemen. Toekomstige studies kunnen worden uitgevoerd om de juiste strategie voor patiënten met onverklaarde valincidenten te evalueren, waarschijnlijk in een postacute setting zoals een revalidatie-afdeling.

Een beperking van deze studie is de observationele opzet en het ontbreken van een actieve “preventie- en behandeltijd”. In de literatuur is bekend dat de aanwezigheid van een team dat een uitgebreide geriatrische beoordeling en revalidatie toepast, inclusief preventie, detectie en behandeling van valrisicofactoren, valincidenten met succes kan voorkomen, zelfs bij patiënten met dementie ; deze groep oude patiënten loopt het grootste risico op het ontwikkelen van postoperatieve complicaties zoals delier.

Concluderend tonen al deze gegevens aan dat patiënten die zijn opgenomen op orthopedische afdelingen na een val-gerelateerd letsel fragiel zijn en worden beïnvloed door ernstige comorbiditeit en dat onverklaarde valincidenten frequent zijn bij deze patiënten. Deze resultaten onderstrepen de absoluut relevante rol van geriatrische evaluatie en interventie bij oudere patiënten die op orthopedische afdelingen zijn opgenomen. Verdere studies zijn nodig om het effect van het diagnostisch protocol bij patiënten met onverklaarbare valincidenten te evalueren.

Bijlage

Centra en Onderzoekers die deelnemen aan de Studie

(1)Florence, Syncope Unit, Afdeling Geriatrische Cardiologie, Universiteit van Florence en Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi. Onderzoekers: Andrea Ungar, Annalisa Landi, Alice Maraviglia, Niccolò Marchionni, Giulio Masotti, Alessandro Morrione, en Martina Rafanelli.(2)Modena, leerstoel Geriatrie, Universiteit van Modena en Reggio Emilia: Chiara Mussi, en Gianfranco Salvioli.(3)Trento, Afdeling Geriatrie, Santa Chiara Ziekenhuis: Gabriele Noro, en Gianni Tava.(4)Reggio Emilia, afdeling Geriatrie, Santa Maria Nuova Ziekenhuis: Loredana Ghirelli.(5)Napels, afdeling Geriatrie, Federico II Universiteit: Pasquale Abete, Vincenzo Del Villano, Gianluigi Galizia, en Franco Rengo.(6)Grosseto, afdeling Geriatrie, Walter De Alfieri, Fabio Riello.(7)Chiavari, afdeling Geriatrie, Paolo Cavagnaro.

Acknowledgment

Dit document is gedaan namens de Italiaanse Groep van Syncope in de Ouderen van de Italiaanse Vereniging van Gerontologie (GIS-groep).