Heden ten dage worden de meeste van de beschikbare geneesmiddelen om de intraoculaire druk te verlagen in de vorm van oogdruppels aangeboden. In overeenstemming met deze trend worden koolzuuranhydraseremmers meestal plaatselijk voorgeschreven. De verschuiving van orale CAI’s zoals Diamox (acetazolamide) en Neptazane (methazolamide) is ook versneld door de ontwikkeling van krachtige klassen van topische geneesmiddelen zoals prostaglandine-analogen en alfa-agonisten.
In feite is het steeds gemakkelijker geworden om de orale CAI’s over het hoofd te zien wanneer men beslist hoe een patiënt moet worden behandeld. Toch kunnen ze de IOP zeer effectief verlagen en op een veilig niveau houden. Ik wil u hier herinneren aan enkele situaties waarin deze medicijnen nuttig kunnen zijn.
Een effectieve optie
De belangrijkste reden waarom orale CAI’s niet zo vaak worden voorgeschreven als topische druppels, is de kans op systemische bijwerkingen, die zeldzaam zijn bij oogdruppels. Diamox, vooral bij hogere doses, veroorzaakt bij veel patiënten tintelingen, maag- en darmklachten en meer urineren, en andere, ernstiger problemen zijn mogelijk. Neptazane heeft minder bijwerkingen dan Diamox, maar het is ook een zwakker middel.
Methazolamide en acetazolamide verlagen de IOP effectief, en kunnen zodanig worden gebruikt dat de mogelijke bijwerkingen tot een minimum worden beperkt of geëlimineerd.
Het blijft echter een feit dat orale CAI’s effectief zijn. Diamox vermindert de waterstroom overdag met 21 tot 30 procent en ’s nachts met 24 procent (een voordeel dat bètablokkers niet hebben).1,2 En ik heb bij veel patiënten orale CAI’s gezien als aanzienlijk effectiever dan lokale CAI’s. Ik heb patiënten die dorzolamide gebruikten naar me doorverwezen met een IOP van 40 mmHg; ik gaf ze Diamox en hun druk daalde tot 25 mmHg. Uit één onderzoek bleek dat toevoeging van Diamox aan dorzolamide de IOP met nog eens 16 procent verlaagde, terwijl toevoeging van dorzolamide aan Diamox geen effect had.1
Niet alle literatuur is het eens over de relatieve waarde van orale versus topische CAI’s; uit sommige onderzoeken3-5 blijkt dat de orale geneesmiddelen effectiever zijn dan de topische, terwijl andere weinig verschil vinden.6-8 Maar mijn klinische ervaring laat er geen twijfel over bestaan dat orale CAI’s bij veel mensen doeltreffender kunnen zijn.
Gezien de kans op bijwerkingen, worden deze medicijnen soms gereserveerd voor situaties waarin het glaucoom van een patiënt ernstig is. In een standaardpraktijk zouden de meeste patiënten niet in deze categorie vallen, wat kan verklaren waarom sommige artsen deze optie vergeten. Ik zit in een verwijssituatie waarin mensen me voortdurend patiënten sturen die er echt slecht aan toe zijn. Daarom grijp ik vaak naar deze optie.
Wanneer orale CAI’s kunnen helpen
Het is zinvol om orale CAI’s te gebruiken, vooral wanneer de bijwerkingen worden verzacht of gecompenseerd door andere overwegingen. Hier volgen een aantal omstandigheden waarin ik orale CAI’s heb voorgeschreven met uitstekende resultaten:
– De IOP tijdelijk laag houden. Een orale CAI kan een uitstekende manier zijn om tijd te winnen als een patiënt die al topische medicatie gebruikt, niet kan worden ingepland voor een operatie om een glaucoomshunt of ander hulpmiddel te implanteren. Omdat het gebruik van de medicatie van zeer korte duur is, hebben bijwerkingen meestal niet de tijd om zich te ontwikkelen.
Eén van mijn patiënten met acuut neovasculair glaucoom, bijvoorbeeld, had een gedeeltelijke panretinale fotocoagulatie ondergaan, maar had nog steeds een IOP van 48 mmHg. Meer PRP was een haalbare optie, en ik vond dat dit de voorkeur verdiende boven onmiddellijk opereren. Ik wilde echter haar druk verlagen totdat de aanvullende PRP kon worden uitgevoerd. Diamox 500 mg tweemaal daags hield haar druk op een veilig niveau gedurende verscheidene weken tot de operatie.
– Wanneer een operatie geen optie is. Ik heb een aantal patiënten gehad die niet reageerden op topische medicijnen of laserbehandelingen, maar doodsbang waren voor een operatie. Een 46-jarige man met een cup van 0,8 en een vroeg gezichtsvelddefect had een acute verhoging van de IOP tot 50 mmHg, een week nadat hij een argonlasertrabeculoplastiek had ondergaan (een zeldzame situatie); Diamox verlaagde zijn druk met succes. Op dat moment besloot de patiënt dat hij geen operatie wilde ondergaan. In plaats daarvan, omdat hij minimale bijwerkingen ervoer, verkoos hij Diamox langdurig te gebruiken.
– Wanneer een topische CAI geen optie is. Neptazane, met zijn mildere effect en verminderde bijwerkingen, is een goed alternatief wanneer u het effect van een CAI nodig hebt, maar de patiënt geen topische CAI’s verdraagt, of gewoon pillen verkiest boven druppels.
– Om een drukpiek na een cataractoperatie te voorkomen. Een patiënt die phacoemulsificatie ondergaat, krijgt vaak een drukverhoging de volgende dag. Ik laat deze patiënten twee tabletten Diamox 500 mg innemen bij de twee maaltijden na de operatie, en hun druk blijft meestal normaal. (Als zij de volgende dag met verhoogde druk zouden komen, zouden zij drie dagen of een week later moeten terugkomen. Deze profylactische behandeling maakt een extra bezoek overbodig).
Dit gebruik van orale CAI’s is zo kortdurend dat patiënten geen bijwerkingen krijgen. Het komt zelden voor dat een patiënt komt en zegt: “Mijn vingers tintelen.”
– Om de drukreactie op de laserbehandeling af te zwakken. Sommige patiënten hebben nog steeds een hoge druk, ook al gebruiken ze al maximale medicatie, waaronder Alphagan (brimonidine). Dit komt niet vaak voor, maar wanneer het gebeurt geef ik Diamox aan de patiënt wanneer hij wordt voorbereid voor de laser, zodat het aan boord is tijdens de procedure. Nogmaals, het geïsoleerde gebruik vermijdt problemen met bijwerkingen.
– Om patiënten te behandelen wanneer topische absorptie van geneesmiddelen onbetrouwbaar is. Wanneer de ontsteking ernstig is of het hoornvliesoedeem uitgesproken, is de absorptie van topisch aangebrachte geneesmiddelen minder betrouwbaar. Ernstige littekenvorming van het oogoppervlak kan ook de absorptie van topische geneesmiddelen verminderen. In deze situaties worden systemisch toegediende geneesmiddelen betrouwbaarder geabsorbeerd en zijn ze steevast effectiever.
Een patiënte met neovasculair glaucoom, proliferatieve diabetische retinopathie en een druk van 48 mmHg bij maximale topische behandeling was een kandidaat voor verdere panretinale fotocoagulatie. Diamox hield haar druk op een veilig niveau totdat aanvullende PRP kon worden uitgevoerd.
Wat de dosering betreft, is uit onderzoek gebleken dat Diamox 500 mg capsules met verlengde afgifte, een- of tweemaal daags, beter wordt verdragen dan vier tabletten van 250 mg per dag.9 Neptazane 25 of 50 mg tabletten kunnen tweemaal daags worden ingenomen; de hogere dosis is ongeveer gelijk aan het gebruik van een topische CAI. De aanbevolen maximale dosis van Neptazane is driemaal daags 100 mg. Over het algemeen treedt het piekeffect van beide geneesmiddelen op ongeveer twee uur na inname van tabletten en acht uur na inname van capsules met verlengde afgifte.
Beheersing van bijwerkingen
Zoals hierboven vermeld, heeft een aantal van mijn patiënten ervoor gekozen om orale CAI’s langdurig te gebruiken omdat zij geen operatie willen. De meesten van hen hebben gemeld niet veel last te hebben van bijwerkingen.
Niettemin maakt de literatuur duidelijk dat bijwerkingen kunnen voorkomen. Oculaire bijwerkingen kunnen zijn: idiosyncratische sulfonamide-gerelateerde transiënte hoeksluiting, bijziendheid en choroïdale verdikking, maar deze zijn zeldzaam en (in mijn ervaring) niet iets om bezorgd over te zijn. Systemische effecten, zoals maag-darmstoornissen, paresthesieën, diurese, metabole acidose, malaise, anorexia, metaalsmaak, tintelingen in de vingers en kaliumdepletie, komen vaker voor, vooral bij langdurig gebruik. (Kaliumdepletie is waarschijnlijker als de patiënt ook een hydrochloorthiazidediureticum, digitalis of een corticosteroïd gebruikt. De kaliumspiegel moet in deze omstandigheden worden gecontroleerd). Ernstiger reacties, zoals nierstenen, bloeddyscrasieën of Stevens-Johnson-syndroom, zijn mogelijk maar zeer zeldzaam.
Contra-indicaties voor Diamox en Neptazane zijn onder meer sulfa-allergieën of een voorgeschiedenis van nierstenen of nierfalen. Voorzichtigheid is geboden als een patiënt gevoelig is voor metabole acidose, een broze diabetespatiënt is, leverinsufficiëntie heeft, of een chronisch obstructieve longziekte met acidose heeft. Het is ook belangrijk op te merken dat gelijktijdig regelmatig gebruik van aspirine kan leiden tot CAI-accumulatie en toxiciteit.
Als u de kans op bijwerkingen tot een minimum wilt beperken, wordt Neptazane door de meeste patiënten goed verdragen; het veroorzaakt zelden problemen met systemische effecten. Het is echter geen goed middel om de IOP drastisch te verlagen. Het is wellicht beter geschikt als alternatief voor een patiënt die moeite heeft met druppels, zoals een oudere patiënt met artritis en tremor. We raden het onze patiënten niet vaak aan.
Natuurlijk waarschuw ik de patient, wanneer ik Diamox voorschrijf, voor de mogelijkheid van bijwerkingen. In de meeste gevallen is het recept ofwel voor een eenmalig profylactisch gebruik, ofwel voor een periode van enkele dagen of weken. Als ik verwacht dat een patiënte die op een operatie wacht, het middel lang genoeg zal gebruiken om bijwerkingen te ondervinden, leg ik uit dat het om een kortdurende situatie gaat die bedoeld is om haar gezichtsvermogen te beschermen tot de ingreep. Ik kan iets zeggen als: “Ik wil niet dat uw operatie als een noodgeval midden in de nacht wordt uitgevoerd met assisterende verpleegkundigen die niet bekend zijn met de procedure.” Sommige van deze patiënten doen het zo goed, dat zij er uiteindelijk voor kiezen de pillen te blijven slikken in plaats van door te gaan met de operatie.
Ik ben nog geen van de ernstigere bijwerkingen tegengekomen die in verband worden gebracht met Diamox, zoals bloeddyscrasie of aplastische anemie, ondanks dat ik het vrij vaak voorschrijf. Ik ben er zeker van dat dit een kwestie van waarschijnlijkheid is, omdat we allemaal weten dat deze dingen gebeuren. Ik heb echter 10 of 20 patiënten die Diamox al jaren zonder incidenten gebruiken.
Of het nodig is deze patiënten te monitoren voor het geval zich ernstiger bijwerkingen zouden voordoen, is een punt van discussie. In discussies op jaarlijkse bijeenkomsten heb ik chirurgen de zorg horen uiten dat als je besluit het bloed van deze patiënten periodiek te testen, je waarschijnlijk vaak hulp van een hematoloog nodig zult hebben om grensresultaten te interpreteren. Ook zouden veel negatieve tests worden uitgevoerd in een poging om een zeer zeldzame aandoening te identificeren die gewoonlijk door andere symptomen wordt geïdentificeerd. Deze situatie kan uiteindelijk voor alle betrokkenen een kostbare zaak worden in termen van tijd en moeite.
Ik geloof niet dat monitoring nodig is, maar verschillende gerenommeerde chirurgen zijn het daar niet mee eens.
Het draait allemaal om middelen
Als de geneeskunde zich blijft ontwikkelen en oudere alternatieven worden vervangen door nieuwere opties, is het belangrijk om de voordelen die de oudere opties nog steeds hebben, niet uit het oog te verliezen. Orale CAI’s zijn vandaag misschien niet zinvol als eerstelijnsbehandeling voor glaucoom, maar ze kunnen nog steeds een waardevol onderdeel zijn van het arsenaal van de glaucoomarts.
Dr. Perkins is universitair hoofddocent in het Departement Oogheelkunde en Visuele Wetenschappen aan de Universiteit van Wisconsin, Madison.
1. Maus TL, Larsson LI, McLaren JW, Brubaker RF. Comparison of dorzolamide and acetazolamide as suppressors of aqueous humor flow in humans. Arch Ophthalmol 1997;115:1:45-9.
2. McCannel CA, Heinrich SR, Brubaker RF. Acetazolamide but not timolol lowers aqueous humor flow in sleeping humans. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1992;230:6:518-20.
3. Stewart WC, Halper LK, Johnson-Pratt L, Polis A, Hartenbaum D. Tolerability and efficacy of dorzolamide versus acetazolamide added to timolol. J Ocul Pharmacol Ther 2002;18:3:211-20.
4. Hutzelmann JE, Polis AB, Michael AJ, Adamsons IA. A comparison of the efficacy and tolerability of dorzolamide and acetazolamide as adjunctive therapy to timolol. Oral to Topical CAI Study Group. Acta Ophthalmol Scand 1998;76:6:717-22.
5. Portellos M, Buckley EG, Freedman SF. Topical versus oral carbonic anhydrase inhibitor therapy for pediatric glaucoma. J AAPOS 1998;2:1:43-7.
6. Centofanti M, Manni GL, Napoli D, Bucci MG. Comparative effects of intraocular pressure between systemic and topical carbonic anhydrase inhibitors: a clinical masked, cross-over study. Pharmacol Res. 1997;35:5:481-5.
7. Gillies WE, Brooks AM. Een proef met dorzolamide voor glaucoom. Ophthalmic Surg Lasers 1998;29:9:728-32.
8. Rosenberg LF, Krupin T, Tang LQ, Hong PH, Ruderman JM. Combination of systemic acetazolamide and topical dorzolamide in reducing intraocular pressure and aqueous humor formation. Ophthalmology 1998;105:1:88-92; discussion 92-3.
9. Lichter PR, Newman LP, Wheeler NC, Beall OV. Patient tolerance to carbonic anhydrase inhibitors. Am J Ophthalmol 1978;85:4:495-502.