Abstract
Absence status epilepticus wordt gekenmerkt door een langdurige toestand van gestoord bewustzijn of veranderd sensorium met gegeneraliseerde elektro-encefalografische afwijkingen. De diagnose wordt meestal gesteld bij patiënten met bekende idiopathische gegeneraliseerde epilepsie; het kan echter ook de eerste presentatie van epilepsie zijn. Door de subtiele en variabele manifestaties van de aandoening, kan absence status epilepticus ondergewaardeerd worden, vooral bij kinderen. Wij presenteren de casus van een 8-jarige jongen die twee episoden van langdurige veranderde mentale status doormaakte, waarvan vervolgens werd vastgesteld dat het een absence status epilepticus was met idiopathische gegeneraliseerde epilepsie met fantoom absences. We bespreken de classificatie, pathofysiologie, klinische presentatie en elektro-encefalografische bevindingen van pediatrische absence status epilepticus en geven een praktisch overzicht voor management.
1. Inleiding
Absence status epilepticus (ASE) wordt gekenmerkt door een langdurige toestand van gestoord bewustzijn of veranderd sensorium. De diagnose wordt meestal gesteld bij patiënten met bekende idiopathische gegeneraliseerde epilepsie; typische absence status epilepticus wordt het vaakst waargenomen bij patiënten met juveniele absence epilepsie, ooglidmyoclonieën met absence, periorale myoclonieën met absences, en idiopathische gegeneraliseerde epilepsie met phantom absences . ASE kan echter ook de eerste presentatie van epilepsie zijn, en ASE kan ondergewaardeerd zijn, vooral bij kinderen. Omdat de klinische presentatie van ASE variabel en subtiel kan zijn, kan een juiste en tijdige diagnose van ASE moeilijk te stellen zijn, en elektro-encefalografie is van cruciaal belang voor het stellen van een diagnose. Wij presenteren een geval van ASE bij een kind dat zich presenteerde met twee episoden van langdurige veranderde mentale status, waarvan later werd vastgesteld dat het een absence status epilepticus was met idiopathische gegeneraliseerde epilepsie met fantoomabsences.
2. Voorstelling
Een 8-jarige jongen presenteerde zich in onze pediatrische epilepsiepolikliniek voor beoordeling van episoden van veranderde mentale status die drie maanden eerder voor het eerst waren opgetreden. De ouders meldden dat de patiënt ’s morgens traag reageerde, sloom was en lichtelijk verward. Hoewel hij die dag in staat was om naar school te gaan, merkten de leerkrachten van de patiënt op dat zijn spraak niet helemaal verstaanbaar was; hij slaagde er niet in om instructies op te volgen en had perioden van vergeetachtigheid. Hij bleef traag lopen gedurende de episode, en er werd een bilaterale ptosis vastgesteld. De patiënt keerde na ongeveer vier uur terug naar de basislijn zonder interventie.
Tijdens de volgende drie maanden merkten de ouders van de patiënt gevallen op van verminderde snelheid van spreken en het begin van staarneigingen. Elk staarincident duurde een paar seconden en begon plotseling, zonder enige verwarring achteraf. Uit de medische voorgeschiedenis bleek dat de patiënt twee koortsaanvallen had gehad op de leeftijd van 15 maanden. Uit de familiegeschiedenis bleek dat de broer van de patiënt een geschiedenis van juveniele absence epilepsie had. Het neurologisch onderzoek en de MRI van de hersenen waren normaal. EEG toonde 3-4 Hz spike-en-lange-golf ontladingen evenals polyspike-en-lange-golf ontladingen, consistent met idiopathische gegeneraliseerde epilepsie (figuur 1). Ethosuximide 250 mg tweemaal daags werd gestart voor aanvalsprofylaxe, waarna de staarbuien van de patiënt verdwenen.
Een maand na het begin van de behandeling met ethosuximide kwam de patiënt op de spoedeisende hulp nadat hij een tweede episode van langdurige verandering van de mentale toestand had doorgemaakt. De patiënt werd met succes behandeld met intraveneuze lorazepam drie uur na het begin van de symptomen en herstelde onmiddellijk na ontvangst van de injectie. De doses ethosuximide werden vervolgens verhoogd tot 250 mg ’s morgens, 250 mg ’s middags en 500 mg ’s avonds. Op dit moment zet de patiënt dit regime voort zonder verdere aanvallen of bijwerkingen van de medicatie.
3. Discussie
Nonconvulsieve status epilepticus (NCSE) is een type aanval dat wordt gekenmerkt door een verandering in cognitie, geheugen, opwinding, affect, motorisch leren, of motorisch gedrag van ten minste 10-30 minuten in duur in de afwezigheid van tonische of clonische activiteit. NCSE kan worden gediagnosticeerd bij zowel comateuze als niet-comateuze patiënten en kan gegeneraliseerd, focaal of autonoom van oorsprong zijn. Classificatie van status epilepticus zonder opvallende motorische symptomen is als volgt:(1)NCSE met coma (inclusief zogenaamde “subtiele” SE)(2)NCSE zonder coma(2.1)Gegeneraliseerde(2.1.1)Typische absence status(2.1.2)Atypische absence status(2.1.3)Myoclonische absence status(2.2)Focaal(2.2.1)Zonder bewustzijnsstoornissen (aura continua, met autonome, sensorische, visuele, olfactorische, gustatory, emotionele/psychische/experientiële, of auditieve symptomen)(2..2.2 Afasische toestand(2.2.3)Met bewustzijnsstoornissen(2.3)Onbekend of het focaal of gegeneraliseerd is(2.3.1)Autonome SETypische absence status epilepticus (ASE) wordt waargenomen in 10-30% van de gevallen van idiopathische gegeneraliseerde epilepsie met absences , het vaakst bij patiënten met juveniele absence epilepsie, ooglidmyoclonieën met absence, periorale myoclonieën met absences, en idiopathische gegeneraliseerde epilepsie met fantoomabsences . Idiopathische gegeneraliseerde epilepsie met fantoomabsences werd voor het eerst gemeld bij een kind door Panayiotopoulos e.a. ; het syndroom is echter nog niet erkend door de Internationale Liga tegen Epilepsie en verdere gevalsbeschrijvingen en series zijn gerechtvaardigd om dit syndroom, dat een variant van absence epilepsie lijkt te zijn, beter te begrijpen in de pediatrie. Er moet onderscheid worden gemaakt tussen ASE (absence status epilepticus) en absence status epilepsie, een aparte aandoening voorgesteld door Genton et al. in 2008, gekenmerkt door recidiverende niet-geprovoceerde periodes van absence status met infrequente gegeneraliseerde tonisch-clonische aanvallen, infrequente typische absences, en aanvang na de puberteit of in de vroege volwassenheid. Atypische ASE wordt waargenomen bij patiënten met symptomatische of mogelijk symptomatische gegeneraliseerde epilepsie, zoals het Lennox-Gastaut-syndroom. Myoclonische status epilepticus, een gegeneraliseerde aanval die wordt gekenmerkt door voortdurende myoclonieën van corticale oorsprong, kan worden waargenomen bij niet-progressieve encefalopathieën zoals het Angelman-syndroom. NCSE kan zich ook presenteren met voornamelijk autonome symptomen – autonome status epilepticus – of kan van focale oorsprong zijn – complexe partiële status epilepticus (CPSE). Niet-epileptische etiologieën die moeten worden overwogen in de differentiële diagnose zijn hoofdtrauma, verhoogde intracraniële druk, encefalitis, intoxicatie, metabole stoornissen (zoals medium-chain acyl-CoA dehydrogenase deficiëntie of hypoglycemie), en beroerte.
Patiënten met ASE zullen zich typisch presenteren als schijnbaar bij bewustzijn, maar met een langdurige veranderde mentale status en verwardheid. Ritmisch knipperen, klonische stuiptrekkingen, automatismen en myoclonische schokken in het gezicht kunnen wisselend aanwezig zijn. Spraak en het vermogen om taken uit te voeren kunnen ook aangetast zijn, afhankelijk van de ernst. Prodromale of postictale verschijnselen worden zelden geassocieerd met ASE, en patiënten presenteren zich meestal zonder focale neurologische afwijkingen en met normale neuroimaging. De aanvallen beginnen en eindigen abrupt en kunnen meerdere dagen aanhouden. In zijn rapport van 2015 suggereerde de International League Against Epilepsy (ILAE) dat absence-aanvallen die minimaal 10-15 minuten duren, waarschijnlijk leiden tot langdurige en continue aanvalsactiviteit, hoewel er beperkt bewijs is voor deze definitie .
EEG is een standaardvereiste voor de bevestiging van een ASE-diagnose. Bij typische ASE wijzen EEG-opnamen op overwegend anterieure, gegeneraliseerde continue, wassende en afnemende, en ritmische 3-4 Hz spikes, evenals polyspike-and-slow-wave ontladingen, gewoonlijk met normale achtergrondactiviteit . Er moet zorgvuldig onderscheid worden gemaakt tussen ASE en CPSE, aangezien de laatste zich kan ontwikkelen van focale tot gegeneraliseerde spike/scherpe-golf- en/of onderdrukte-golfontladingen, gewoonlijk met frontale overheersing en langzame, gegeneraliseerde achtergrondactiviteit . Aangezien CPSE geassocieerd wordt met ernstige morbiditeit en mortaliteit, is het van cruciaal belang om met behulp van interictaal EEG onderscheid te maken tussen ASE en secundair gegeneraliseerde CPSE. EEG-patronen van atypische ASE – besproken in een compendium uit 2012 – variëren afhankelijk van het onderliggende epilepsiesyndroom of encefalopathie en lenen zich niet voor vereenvoudigde criteria.
Van de pathofysiologie van typische ASE wordt verondersteld dat het gaat om de mislukte beëindiging van aanhoudende, sterk gesynchroniseerde abnormale oscillatoire ritmen in thalamocorticale netwerken. Verhoogde niveaus van gamma-aminoboterzuur (GABA) zijn betrokken bij de pathofysiologie van ASE, omdat hyperpolarisatie van thalamische relais-neuronen door receptoren de oscillatoire thalamocorticale activiteit kan versterken. Dit is consistent met rapporten die hebben gesuggereerd dat anti-epileptica (AED’s) die de GABA-concentraties verhogen, zoals vigabatrine (VGB) of tiagabine (TGB), ASE kunnen verergeren.
Studies hebben gesuggereerd dat carbamazepine (CBZ) en fenytoïne (PHT) ASE ook kunnen versnellen of verergeren. Dit paradoxale effect kan worden verklaard door de hogere waarschijnlijkheid van voltage-gated natriumkanaal toestand uitlijning in het thalamocorticale gebied in diegenen die aanleg hebben voor absence aanvallen: dosis-afhankelijke inactivering van natriumkanalen door CBZ en PHT verhoogt verder de natriumkanaal toestand uitlijning, mogelijk leidend tot neuronale hypersynchronie. CBZ en PHT kunnen ook ascenderende reticulaire excitatoire inputs onderdrukken, wat resulteert in hyperpolarisatie van thalamische neuronen, oscillerende thalamocorticale activiteit, en, op zijn beurt, spike-golf ontladingen. Hoewel valproïnezuur ook natriumkanalen kan blokkeren en de effecten van GABA op postsynaptische receptoren kan verhogen, veroorzaakt het gewoonlijk geen ASE, omdat het autoreceptor negatieve feedbackcircuit de GABA-afgifte vermindert.
Andere studies hebben de typisch goede prognose van ASE onderzocht. In tegenstelling tot CPSE, waarbij N-methyl-D-aspartaat neuronale schade veroorzaakt en neuronspecifiek enolase (NSE) vrijkomt, wordt na ASE geen verhoging van NSE-niveaus gezien; dit kan de relatief goede resultaten verklaren die zijn waargenomen.
De eerstelijns acute behandeling voor ASE bij pediatrische patiënten is lorazepam (0,05-0,1 mg/kg IV). Als alternatief kan diazepam worden toegediend als initiële monotherapie. Als ASE aanhoudt, is intraveneus valproaat geïndiceerd als tweede monotherapie na een eerste poging met een benzodiazepine. In een extramurale omgeving kunnen patiënten worden geadviseerd om bij het begin van ASE zelf midazolam (buccale toediening) of diazepam (rectale toediening) toe te dienen. Hoewel momenteel niet bekend is hoe lang ASE kan leiden tot beschadiging of verandering van neuronale netwerken op lange termijn, wordt agressieve behandeling over het algemeen niet aanbevolen. De mogelijkheid dat ASE zich ontwikkelt tot een gegeneraliseerde tonisch-clonische aanval indien niet effectief behandeld, moet echter ook zorgvuldig worden overwogen.
Langetermijnbehandeling van absence epilepsie bij kinderen met ethosuximide of valproaat is effectief bij meer dan 80% van de pediatrische patiënten, waarbij remissie meestal optreedt 2-5 jaar na het begin van de epilepsie. De prognose is meestal uitstekend bij typische ASE met onderliggende genetische epilepsie, maar minder gunstig bij atypische ASE met een onderliggend symptomatisch of cryptogeen epilepsiesyndroom.
4. Conclusie
Door de subtiele en variabele manifestaties van de aandoening, kan ASE ondergediagnosticeerd zijn bij kinderen, vooral bij degenen bij wie nog geen epilepsie gediagnosticeerd is. Bewustwording van deze entiteit is van cruciaal belang en moet worden overwogen in de differentiële diagnose voor kinderen met een veranderde mentale status. Artsen moeten ouders bewuster maken van de tekenen en symptomen van ASE om vroege herkenning en behandeling te vergemakkelijken en het risico van progressie naar gegeneraliseerde tonisch-clonische aanvallen te minimaliseren. Precipiterende medicatie zoals CBZ, PHT, TGB en VGB moeten worden vermeden. Verder onderzoek is nodig om de prevalentie van ASE bij pediatrische patiënten vast te stellen, patiënten met een verhoogd risico op het ontwikkelen van ASE te identificeren en de mogelijke langetermijngevolgen van langdurige of terugkerende ASE te bepalen. Met de juiste identificatie en vroege behandeling kunnen kinderen met epilepsiesyndromen met absences en ASE een functioneler, aanvalsvrij leven leiden.
Competing Interests
De auteurs verklaren dat er geen concurrerende belangen zijn met betrekking tot de publicatie van dit artikel.