Abstract
Intra-abdominale aandoeningen kunnen zich presenteren als een extra-abdominaal abces en kunnen verschillende routes volgen, waaronder het foramen van de grote ischias, het foramen van de obturator, het femurkanaal, de bekkenuitgang, en het lieskanaal. Zenuwen en vaten kunnen ook als uitweg uit de buik dienen. De psoasspier strekt zich uit van de twaalfde thoracale en vijfde lagere lumbale wervel tot de trochanter onder van het femur, wat betekent dat ziekte in deze spiergroep langs de spier kan migreren, uit de buik, en zich presenteren als een dijbeenabces. Wij presenteren een geval van een primaire pelvische stafylokokkeninfectie die zich presenteert als een abces in het dijbeen. De patiënt was een 60-jarige man die zich presenteerde met pijn links achter in het bovenbeen en koorts. Lichamelijk onderzoek toonde een diffuus gezwollen linker dijbeen met daarop erythemateuze, glanzende en gespannen huid. Röntgenfoto’s toonden geen significante weke delen laesies, echografie was suggestief voor een ontstekingsproces, en MRI toonde ontstekingsveranderingen langs de linker hemipelvis en dij waarbij de iliacus spiergroep, linker gluteale regio, en obturator internus spier betrokken waren. Het abces werd passief gedraineerd via twee incisies in de linker dij, waarbij grote hoeveelheden purulente afscheiding vrijkwamen. De daaropvolgende bacteriekweek toonde een overvloedige groei van Staphylococcus aureus. De patiënt herstelde zonder problemen, afgezien van een matige koorts op de derde postoperatieve dag.
1. Inleiding
Het grote ischiadische foramen, het obturator foramen, het femorale kanaal, de bekkenuitgang en het lieskanaal hebben alle de mogelijkheid om communicatie mogelijk te maken tussen de buik en het dijbeen of perineum. Omdat de psoasspier zich uitstrekt van de twaalfde borstwervel en de vijfde onderste lendenwervel tot de trochanter van het dijbeen, kan een aandoening in deze spier direct langs de spier lopen, uit de buik, en verschijnen als een dijbeenabces. De aandoening is zeldzaam, maar kent een hoog sterftecijfer indien de diagnose niet in een vroeg stadium wordt gesteld. De symptomen zijn echter vaak vaag en kunnen worden toegeschreven aan het dijabces zelf, waardoor vaak verdere diagnostiek ontbreekt om een intra-abdominale bron uit te sluiten. In het algemeen presenteren patiënten met een dijabces secundair aan een intra-abdominale bron zich met algemene malaise, gewoonlijk koorts, leukocytose, en soms anemie, vooral als de progressie chronisch is. Verhoogd C-reactief proteïne is ook gemeld. Computertomografie (CT) scans zijn het meest nuttige diagnostische hulpmiddel, maar röntgenfoto’s, echografie, en magnetische resonantie (MR) beeldvorming bieden ook nuttige informatie . Op CT-scans van de buik kan een grensvlak tussen lucht en vloeistof worden gezien, wat wijst op een gasproducerend abces. Dij abcessen zijn zeldzaam, maar goed gedocumenteerd als primaire presentaties bij patiënten met intra-abdominale sepsis.
Een patiënt wordt beschreven met een primaire stafylokokkenbekkeninfectie die zich presenteert als een linker dijbeenabces. Deze casus is nieuw omdat het oorzakelijke organisme atypisch was en de primaire bron van de stafylokokkeninfectie onbekend was. Bovendien werd het abces gevolgd door het foramen van de obturator en presenteerde het zich in het posterieure dijbeen, ver verwijderd van de oorspronkelijke perirectale infectie.
2. Casusverslag
Een 60-jarige man meldde zich bij de spoedeisende hulp met een 5-daagse geschiedenis van ernstige pijn links achter in het dijbeen, gepaard gaande met losse bewegingen. De patiënt had ook koorts en rillingen. Zijn medische voorgeschiedenis was onopvallend, met geen voorgeschiedenis van diabetes mellitus of abdominale chirurgie. Bij lichamelijk onderzoek zweette de patiënt en zag hij er ziek uit. Zijn temperatuur was 36,6°C, zijn bloeddruk was 14,532 kPa, en zijn polsslag was 105 slagen per minuut. Het achterste deel van zijn linkerdij was diffuus gezwollen en zeer gevoelig bij aanraking, zonder palpabele crepitantie. De huid die het achterste deel van de dij bedekt, en zich uitstrekt van de knie tot de onderste bilplooi, was erythemateus, glanzend en gespannen, maar niet geïrriteerd. Een distaal neurovasculair onderzoek was normaal. Zijn Hb was 13,8 g/L, totaal aantal leukocyten was /L, en een nierfunctieprofiel was normaal.
Een röntgenfoto van zijn dij toonde geen significante weke delen laesies (figuur 1). Echografie toonde tekenen van ontsteking, maar geen tekenen van vocht in de buik. MR beeldvorming toonde ontstekingsveranderingen langs de linker hemipelvis en dij. Deze veranderingen strekten zich uit van de iliacusspier tot de iliacusspiergroep, samen met een conglomeraat van kleine gelokaliseerde vochtverzamelingen onder het huidoppervlak van de linker bilstreek en langs het mediale aspect van het linker hemipelvis dat aan de m. obturator internus grenst (figuur 2).
Kleine röntgenfoto van het bovenbeen die geen noemenswaardige afwijkingen van de weke delen vertoont.
(a)
(b)
(a)
(b)
Een MRI van de patiënt waarop ontstekingsveranderingen te zien zijn langs het linker hemipelvis (aangegeven met pijlen in (a)) en het dijbeen die zich uitstrekken van de iliacusspier tot aan de iliacusspiergroep, samen met conglomeraten van kleine gelokaliseerde vochtverzamelingen onder de huid van de linker bilstreek en langs het mediale aspect van het linker hemipelvis grenzend aan de m. obturator internus. (b) Pijlen geven de grenzen aan van het foramen obturator.
Twee afzonderlijke incisies werden gemaakt op het posterieure aspect van de linker dij en een andere incisie mediaal, resulterend in de drainage van grote hoeveelheden pus, die langs de musculofasciale vlakken van boven tot diep in de dij leek te lopen. Het abces in het dijbeen was doorlopend met het oorspronkelijke perirectale/retroperitoneale abces en liep door het foramen van de obturator. Passieve drainage was effectief. Bacteriologisch onderzoek van de pus toonde overvloedige groei van Staphylococcus aureus. De patiënt kreeg gedurende 10 dagen intraveneus ceftriaxon en metronidazol als antibioticum, naast percutane drainage. Een oorspronkelijke oorzaak voor het abdominale abces werd niet vastgesteld.
De postoperatieve periode van de patiënt verliep zonder problemen, maar hij kreeg een matige mate van koorts op de derde postoperatieve dag. De bloeddruk, het Hb, het totale aantal leukocyten en de nierfunctieprofielen werden in de postoperatieve periode opnieuw beoordeeld en bleken binnen de normale grenzen te liggen. De wond werd secundair gesloten.
3. Discussie
Traditioneel lijken abcessen van het bovenbeen voornamelijk te ontstaan uit lokale structuren. Tot de meest voorkomende oorzaken behoren huid- en weke delen infecties, osteomyelitis, geïnfecteerde posttraumatische hematomen, tromboflebitis, en pyomyositis . Abcessen die voortkomen uit de bekkeninhoud kunnen zich presenteren met tekenen en symptomen op afgelegen plaatsen, ver van het abdomen. Bekkeninfecties kunnen primair zijn, zoals bij abcessen van de psoas. Hoewel de bron van de infectie onbekend kan zijn, wordt aangenomen dat deze infecties ontstaan door hematogene verspreiding of secundair aan een aangrenzende retroperitoneale of intra-abdominale infectie. Andere oorzaken van een secundair abces zijn appendicitis, diverticulitis, colitis ulcerosa, osteomyelitis, neoplasma, schijfinfectie, nierinfecties, en trauma. Bepaalde intra-abdominale inflammatoire pathologieën kunnen betrokken zijn bij de etiologie van pijnlijke, gezwollen dijen, waaronder diverticulitis, acute appendicitis, colorectaal carcinoom, ziekte van Crohn, ischiorectaal abces, rectaal trauma, en primair stafylokokken abces .
Een overzicht van gerapporteerde gevallen suggereert dat intra-abdominale sepsis zich kan verspreiden naar de dij via directe weke delen uitbreiding of via natuurlijke buikwand defecten, voornamelijk langs het femorale kanaal, obturator foramen, sacrosciatische inkeping, of de psoas spier achter de inguinale ligament en iliofemorale vaten . Tot 14% van de retroperitoneale abcessen worden als primair beschouwd omdat er geen andere geassocieerde aandoening kan worden gevonden. Recentelijk zijn retroperitoneale abcessen beschreven als late complicaties van “verloren” stenen na laparoscopische cholecystectomie. 8%) , Pasteurella multocida, Proteus species, Mycobacterium tuberculosis, Bacteroides species, Clostridium welchii, Yersinia enterocolitica, en Klebsiella species.
Omwille van zijn vaak sluipend begin en subtiele klinische tekenen in retroperitoneaal abces, kan de juiste diagnose bij veel patiënten worden uitgesteld. In het algemeen zal een abces aan dezelfde kant als de bron worden gelokaliseerd, waardoor de differentiële diagnose wordt beperkt en een meer gericht onderzoek mogelijk is. Radiologische afwijkingen worden gemeld bij 40-90% van de patiënten met retroperitoneale abcessen . De aanwezigheid van vochtcollecties op abdominale echografie is ook van diagnostisch belang. Röntgenfoto’s van de borstkas kunnen elevatie of fixatie van het diafragma, pleurale effusie en/of basale atelectase aantonen. Evenzo kan de aanwezigheid van een retroperitoneaal abces worden aangetoond door een abnormale psoas schaduw, scoliose, of een massa van weke delen op platte buik röntgenfoto’s.
Drainage kan chirurgisch of radiologisch worden uitgevoerd. Percutane drainage kan bij sommige patiënten moeilijk zijn vanwege de plaats van het abces, maar moet waar mogelijk worden toegepast. Zelfs bij patiënten met complexe, multiloculaire abcessen moet percutane drainage worden geprobeerd, waarbij open chirurgische drainage alleen is voorbehouden aan patiënten bij wie percutane drainage mislukt. Patiënten met secundaire psoas abcessen vereisen correctie van hun onderliggende ziekte in aanvulling op de drainage procedure. Extraperitoneale drainage is een veilige, effectieve methode om deze abcessen te draineren.
Drainage kan zowel direct als percutaan plaatsvinden. Hoewel abcessen in de dij het gevolg zijn van directe uitbreiding vanuit het retroperitoneum, kan het beter zijn om een aparte incisie in de dij te maken om het abces af te voeren in plaats van af te voeren vanuit de romp. Het draineren van een abces in de dij via een incisie in de dij heeft twee voordelen. Ten eerste kan het abces gemakkelijker en directer worden benaderd. Ten tweede kan de levensvatbaarheid van de spier en de fascia van de dij, evenals de noodzaak van verder debridement, op adequate wijze worden beoordeeld. Inderdaad, sommige dij abcessen kunnen worden genezen door drainage alleen .
In eerste instantie werd percutane abcesdrainage beperkt tot eenvoudige abcessen (d.w.z. goed gedefinieerde, uniloculaire) met veilige drainageroutes, maar drainage werd later uitgebreid tot complexe abcessen (d.w.z, gelokaliseerde, slecht gedefinieerde of sterk ontledende abcessen), meervoudige abcessen, abcessen met darmfistels of waarvan de drainageleidingen normale organen doorkruisten, en gecompliceerde abcessen (d.w.z. appendiceale, milt-, interloop- en bekkenabcessen).
Retroperitoneale abcessen kunnen worden behandeld met intraveneuze antibiotica alleen, maar alleen als het abces klein is (<3 cm) en de algemene conditie van de patiënt goed is. Drainage is echter in de meeste gevallen noodzakelijk. De eerste procedure van keuze is percutane drainage onder echo- of CT-leiding, die een hoog succespercentage heeft (>80%), hoewel het inbrengen van meer dan één katheter soms noodzakelijk is. Chirurgische exploratie moet worden gereserveerd voor abcessen die niet adequaat draineren tijdens percutane drainage of wanneer maligniteit in de urinewegen of de darm wordt vermoed. Collecties die langs de fascia van de psoas naar de onderste ledematen lopen, zoals bij onze patiënt, moeten worden gedraineerd door verschillende afzonderlijke incisies in combinatie met debridement.
Bijdragen van de auteurs
Tariq O. Abbas was als enige verantwoordelijk voor het verzamelen van gegevens en het schrijven en herzien van de paper en de uiteindelijke goedkeuring.
Acknowledgment
Deze studie werd gefinancierd door het Medical Research Centre van Hamad Medical Corporation, Doha, Qatar. De subsidie nr. was 10/10110.